脊髓损伤（截瘫）疼痛的处理与康复治疗

外伤性截瘫术后疼痛长期应用止痛剂致成瘾1例 作者：冯作明，赵勤，李薇 【关键词】  截瘫 　　1  病历摘要 　　患者，男，44岁，因“外伤性截瘫22年，褥疮7年余”，门诊以“外伤性截瘫”收入院。患者22年前在一次部队中因塌方不慎被砸伤腰部，当时双肢失去知觉，不能活动，随就诊于西安红十字会骨伤科医院，行相关检查后诊断为：腰椎粉碎性骨折，急诊行手术治疗，具体手术过程不详，术后出现双肢间断性剧烈疼痛，间断给予度冷丁针剂止痛，疼痛缓解。22年来一直给予止痛剂治疗。入院查体：T12~L4可见一15cm手术瘢痕，伤口愈合良好，脊柱生理弯曲存在，双肢活动正常，双下肢肌肉萎缩，肌力0级，痛觉消失，生理反射丧失。骶部可见一3cm×5cm大小皮肤溃烂，无异常分泌物。患者入院后，给予中药治疗褥疮，止痛药品为度冷丁针剂600mg/d，吗啡60mg/d。7天后出现双侧臀部红、肿、热、痛，考虑为：蜂窝组织炎，给予抗感染治疗。治疗过程中出现溃烂，溃烂分泌物进行细菌培养，结果为：金黄色葡萄球菌，对头孢三代抗生素及喹诺酮类抗菌药物敏感。 　　2  讨论 　　患者长期超剂量使用度冷丁和吗啡针剂止痛，曾1天内使用度冷丁针剂1300mg（极量600mg/d）［1，2］。临床曾多次减少度冷丁用量，都因患者下肢疼痛呈强迫坐位，压迫褥疮，感染加重无功而返。医院组织相关科室的专家讨论患者的治疗，均认为：长期用度冷丁针剂和吗啡针剂给一非癌症患者止痛，其一严重违反了国家麻醉药品管理的相关规定［3］，其二患者已发生严重的药物依赖性，吗啡连续使用3~5天即产生耐药，故不宜长期使用。度冷丁针剂通常连续使用不能超过10天，否则会很快形成耐受［4］。建议：逐步减少度冷丁和吗啡的用量，给予镇静剂，褥疮实施植皮。 　　【参考文献】 　　1  中国药典.药物临床使用须知.北京：化学工业出版社，2000，136，138. 　　2  陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2004，167-168. 　　3  麻醉药品和精神药品管理条例.2005年国务院令第442号. 　　4  药品审评中心.药物临床信息参考.成都：四川科学技术出版社，2004，1038-1039. 　　（编辑：乔  晓） 作者单位： 730055 甘肃兰州，甘肃省肿瘤医院 源于战伤的创伤后截瘫性疼痛的处理   作者：程国洲     【关键词】  脊髓损伤     脊髓损伤所致的截瘫，在人类病理学中是毁坏最严重的损伤之一。10％～30％受伤的病人伴有永久性伤残和创伤后神经病性慢性疼痛［1］。战伤后截瘫性疼痛作为一种疾病，在人类病理生理学中只显示伤害作用的特点。平时，脊柱脊髓伤病人呈散发状态，没有建立此类疼痛的常规治疗方案。可是，一旦战争爆发，会有大批伤病员出现，处理此类疼痛也就提到日程上来，应不断总结脊柱脊髓伤的诊治经验。第一次世界大战美军脊髓损伤者20年后生存者仅有1例，而第二次世界大战美军脊髓损伤生存者达2 000例以上，其中80％经职业培训后恢复了工作，发生如此巨大变化的原因在于临床医学和康复医学的发展［2］。战伤后截瘫性疼痛涉及流行病学、临床的、外科的和社会学问，战伤外科需要建立脊柱脊髓损伤后的慢性疼痛综合征处理方案。     1  病理机制和临床表现     战伤后截瘫性疼痛病人，中枢神经系统并未受到伤害，而是其神经感受器受到了伤害，从而引起疼痛，即是说，截瘫性疼痛是由于神经或中枢神经系统受到刺激引起的神经病性疼痛。构成截瘫性疼痛现象的最根本机制，可能是由于变异引起的中枢神经原性过程的结果，背角神经元(dorsal horn neurons,DHN)发生持久性神经化学性改变，从而使受伤的中枢神经自发性放电，导致慢性截瘫性疼痛［3］。战伤后截瘫性疼痛的主要临床表现就是疼痛，其特点是，在身体内或脊髓损伤平面以下，有烧灼样疼痛、切割样疼痛、麻木性疼痛、皮肤紧张性疼痛、跳动性疼痛或放散痛。范围大小不一，有的病人疼痛位置不固定，疼痛程度随时间延长加重或减轻，有的持续发作，有的间断发作，有的疼痛有一定规律，有的则无规律可循［4］。截瘫的其他并发症也能使疼痛加重，还可随天气变化而改变，严重者影响饮食和睡眠。截瘫性疼痛不是一种主观感觉，而疼痛确实是客观存在的事实。     2  截瘫性疼痛的分类     战伤后截瘫性疼痛的分类，既可根据局部解剖(如节段性或在脊髓水平面疼痛，末端疼痛，放散性疼痛或在脊髓损伤水平面以下疼痛)和性质(烧灼伤性，射击伤性或电击伤性)分类，又可根据不同的神经机制(稳定性，间断性，被唤起性)分类。一般说，合并有慢性顽固性伤残的病人，常有继发性精神或心理障碍。截瘫病人，同时伴随发生的创伤后神经病性疼痛，表现出独特的临床学、社会学、心理学等治疗方面的问题。这些问题在其家庭成员、社会活动和临床治疗中令人腻烦，如果处理不好，往往给病人自己、家庭和社会带来各种各样的不良后果。     3  处理和治疗     脊髓和马尾战伤引起的截瘫疼痛的处理，需要采取系统的方法，其程序为：(1)脊髓和马尾战伤所致疼痛的筛选检查；(2)将截瘫疼痛综合征进行分类；(3)根据疼痛模式，行背根进入区(dorsal root entry zone,DREZ)手术。DREZ手术对治疗此种疼痛证明是原因治疗，且非常有效。     3.1  筛选和鉴定     军队各级各类医院或门诊要对脊柱脊髓伤病人常规随访。筛选脊髓损伤病人的主要工具是疼痛问卷调查表。将问卷调查表(Mc GillMelzack Pain Questionnaire)发给病人。为了便于评估，军医不仅对截瘫疼痛感觉进行评估，而且要将病人按表中项目编组。要求病人按疼痛的局部功能解剖、分佈特点画出疼痛的轮廓。军医通过《直观类比标度》检测疼痛强度，然后进行脊柱损伤的神经病学情况和功能分类。心理学调查则采用明尼苏达多项人格调查表(minnesota  multiphasic  personality inventory,MMPI)完成。要帮助病人在创伤后期再建功能性生活和预防由慢性疼痛引起的心理学衰退。这个治疗目标有着特殊的、重要的意义。这是因为不管平时或者战时，不管个人的、医学的或者是社会的问题，病人一旦发生各种悲剧，其来龙去脉均与所受的损伤和此种损伤带来的慢性疼痛折磨有关。由脊柱损伤引起的疼痛发作，通常在伤后几周发生，一般发生在康复期。为了避免各种问题的发生，筛选检查、并根据疼痛进行鉴定和处理病人是治疗和处理工作的重要程序。     3.2  术前疼痛的描述和评估     注意疼痛2种特殊的性质：温热性疼痛(烧灼感、热感、烘烤感、暖热感等)；机械性疼痛而无温热性(痉挛性、刺伤性、切割性、抽动性、射杀性、锋利性、切入性、缩窄性和注意力分散等)。描述和评估的内容：(1)疼痛的分类：首先将截瘫性疼痛分为温热性疼痛、机械性疼痛抑或兼有机械、温热性疼痛;(2)疼痛形式：是指温热性、机械性疼痛的相应的感觉和合并有机械、温热性疼痛综合征的感觉形式;(3)疼痛分布：疼痛或呈弥漫性分布，或呈局限性(身体末端部分)分布。军医到康复中心访问和检查病人以证实是截瘫疼痛病人，并在此基础上进行最初的分类，这对鉴别疼痛和促进疼痛缓解极为重要。最初的分类是在疼痛感觉、局部功能解剖和疼痛节律基础上确立的。只有在分类基础上，才能确立DREZ外科治疗的选择。应当记住的是，脊瘫疼痛的形式不同，对DREZ外科治疗的反应也不同。临床表明，截瘫病人只有某些疼痛形式才对DREZ外科产生良好的反应和效果，如疼痛范围局限、有间歇的疼痛节律和机械的或兼有机械温热感的疼痛病人。也就是说，只有这些病人才适合施行DREZ手术。下腰部损伤、疼痛扩散的病人，应排除在DREZ外科手术之外。临床实践也表明，此类截瘫疼痛综合征的病人是不适合行DREZ手术的。 3.3  DREZ手术     DREZ手术是根据Sindou’s的DREZ微创技术［5］进行的。术者按背根进入区，破坏其痛觉结构和(或)与疼痛范围相应的脊髓背角。Milan报道［1,5］，脊柱枪弹伤致慢性神经病性疼痛44例，男40例，女4例，年龄22～66岁。其中28例使用DREZ手术。随访效果良好，病人连续6个月内没有疼痛复发，即使疼痛也没有影响每天的正常生活，睡眠也不再需要服用止痛药物或(和)麻醉药物。结果表明，28例使用DREZ微创外科切断术，获得令人满意的疼痛缓解效果19(68％)例。无死亡病例，也没有手术感染，术后发生脑脊液漏出4例，伤口裂开2例。     3.4  背角抽吸(dorsal horn suction,DHS)     有学者曾假设，如果脊髓背角毁损得越严重，截瘫疼痛的好转可能会越明显，这就表明，脊髓背角与疼痛机制的发生有着更为密切的关系，因而认为，如果采用背角抽吸术，则可能会产生更好的、更长期的治疗效果。他们根据对脊髓的白质和灰质之间的组织灵活性的自然生物学差异，发展了新的处理此类损伤的技术。有学者测定了人类尸体脊髓的白质与灰质组织的机械性质，结果显示，白质的纵向纤维结构动力学黏滞度4倍于局部神经网灰质结构动力学黏滞度(150 PaS对37.5 PaS)［6,7］。他们根据组织弹性的差异，在脊髓的白质和灰质之间，建立了一种新的DREZ损伤外科技术，即选择性采用DHS作为DREZ损害外科的操作。手术时，在背角后外侧脊髓沟切开，进行DHS。实践证明，DHS可提供更完整、更可靠的DREZ损害处理技术，达到的效果可与微创外科切断术的DREZ技术相媲美。有学者使用DHS技术，将此类病人与行DREZ外科的切断术病人相比，随访发现，在背角抽吸的16例中获得令人满意的疼痛缓解13例(81％)，其效果更好。     3.5  良好的效果     DREZ外科治疗的最佳结果是疼痛缓解。病人可使用视觉类似物的图示指标，与手术前的疼痛程度进行比较。手术后期所有病人均通过随访。临床表明，要想病人的治疗获得成功，应选择这样的病人：有过疼痛经历的人，或外科之后疼痛明显减轻的人。治疗后要达到这样的效果：长期不须进行医学干预，每天能有正常的生活、正常的睡眠和参加各种活动，而且不须常规使用止痛药品或麻醉药物。为了避免各种问题发生，军医要按正规程序处理病人：筛选检查，疼痛鉴定，选择适应证和进行DREZ外科治疗。Hilan［1］采用由Sindou［7］发展起来的微创外科DREZ切断术治疗截瘫性疼痛获得了长期缓解19(68％)例，行DHS获得令人满意的疼痛缓解13例(8l％)。Friedman等报道截瘫性疼痛，缓解良好率占50％［1］。还有其他作者也有类似报道。     4  协调——社会的支持和关心     众所周知，源于脊髓和马尾损伤的慢性疼痛的治疗，即使缓解，仍然存留有许多重要的问题要处理。Milan等报道，慢性脊髓伤后疼痛和源于马尾损伤的截瘫疼痛61例。按明尼苏达多项人格调查表(MMPl)检查表明，所有病人的焦虑、怀疑和抑郁情绪的指标水平都较高。这组病人中，44例进行手术；源于马尾损伤的2例疼痛自发性消退；疼痛加重15例，经服用止痛药物而控制。值得一提的是，军医虽然使病人疼痛缓解，但对他们的焦虑、怀疑和抑郁等心理上、精神上和伦理上的各类问题也应当重视，在治疗截瘫性疼痛之后，还要帮助病人在创伤后期重建功能性生活，并防治由于慢性疼痛引起的心理学衰退。所以，不管病人的治疗情况前后如何，所有病人均需到康复中心做进一步的检查和治疗。康复治疗的全部程序是要争取医院、社会、家庭对病人的关心、支持和帮助，包括通过社会提供服务的社会关心和职业康复。     5  前  景     截瘫疼痛的成功缓解是最基本的治疗目标。DREZ手术中止截瘫疼痛的机制，是由于涉及疼痛发生的解剖结构，即不同脊髓段背角的部分切除。目前DREZ外科已经用不同的技术形式施行，例如射频(RF)、激光、超声、背角抽吸和微创外科的DREZ切断技术——损伤的大小和形状由各自领域遵守的损伤技术参数测定。研究结果表明，DREZ手术对截瘫性疼痛提供长期治疗效果起着重要的作用。研究还表明，背角灰质切断越彻底，疼痛治疗效果越好。这种结果似乎与疼痛的发生机制呈一种逻辑上的关系。换言之，较少的、残余的背角灰质很可能难以再重现疼痛机制。随访发现，采用DSH手术病人的平均缓解疼痛起效时间，与DREZ微创手术切断术的病人相比还是较短的。当然，在这些结果时还应考虑其他影响因素。值得一提的是，在治疗疼痛过程中，DHS缓解疼痛时间与使用DREZ微创手术相比，前者较早出现，因病例尚少，有待进一步观察。在缓解截瘫疼痛中，作为重要因素的DREZ损害手术的完成，最早是由Falci等提出的，为了完整的行后角抽吸，他们发展了脊髓神经电生理指导技术［9］。临床证明，采用DHS治疗截瘫疼痛的效果与DREZ损害外科的其他形式相比，DHS效果较好。     6  小  结     战伤后截瘫性疼痛也即是脊髓损伤后神经病性疼痛，占脊髓损伤病人的10％～30％。缓解疼痛是最基本的治疗目的，军医要帮助病人在创伤后期重建功能性生活，并预防由于慢性疼痛引起的心理学衰退。近几年来，背根进入区( dorsal root entry zone，DREZ，)行手术治疗取得很大成功，主要适应证是选择好脊柱脊髓损伤后慢性神经病性疼痛的病人。临床证明，按外科规定的选择标准，再根据疼痛的临床表现模式和它对DREZ外科治疗的反应，73％病人可获得疼痛缓解［1］。考虑到损伤功能生活的重建，战伤所致的截瘫性疼痛的成功处理，需要各方面协作，配合治疗，包括流行病学、临床的、外科的和社会各方面的努力。 【参考文献】   ［1］ Milan S，Nada M，Ivica M，et al．Management of the posttraumatic paraplegic pain of war injuriesorigin：epidemiological，social，organizingand surgical aspect［R］．International of the Armed Forces Medical Services,2007，80，240． ［2］ OvelmenLevitt J．The neurobiology of the spinal cord dorsal horn and pathophysiology of neuropathic pain［M］．IL Linois，Ark Ridge：American Association of Neurological Surgeons, 1996，13-27． ［3］ 胥少汀，郭世绂．脊柱脊髓损伤现代康复与治疗书评［J］．中国矫形外科杂志，2006，15：1165． ［4］ 鲁玉来，孙永华．截瘫神经痛．最新腰腿痛诊断治疗学［M］.北京：人民军医出版社，2007,291-292． ［5］ Spaic M，Markovic N，Tadic R．Microsurgical DREZotomy for pain of spinal cord and cauda equina injury origin：clinical characteristics of pain and implications for 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pain）是最典型和最常见的中枢性疼痛，1906年，Dejerine报道了6例存在顽固性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描述，包括突发而持久的剧烈疼痛，可伴有半身深浅感觉障碍、共济失调、偏瘫、舞蹈病或手足徐动样运动等，病因是丘脑梗塞或出血。过去，丘脑痛和中枢性疼痛一直在概念上混淆不清，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引起中枢性疼痛，丘脑痛只是中枢性疼痛的一种类型。     多种疾病可以导致中枢性疼痛，其发病率的报道有很大的差别，至今尚无准确的流行病学资料，绝大多数的数字来自于估算。大约30％的脊髓损伤和23％的多发性硬化患者会出现继发疼痛，是最为常见的原因。脊髓损伤后疼痛（spinal cord injury pain, SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，除了运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP往往是脊髓损伤患者的最大烦恼和痛苦。过去，SCIP一直没有被广泛认可和接受的分类方法，这在一定程度上影响和制约了对SCIP的深入研究和疗效评价。2000年，Siddall等在综合考虑SCIP的病理生理、发病机制和临床表现等因素的基础上，提出了一种SCIP分类方法，得到国际疼痛研究会（IASP）的认可和推荐，也被大多数学者所采用。该分类方法将SCIP分为两大类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这两大类又进一步细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛，神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛。     中风后中枢性疼痛（Central post-stroke pain, CPSP）是最常见的中枢性疼痛，各种各样的脑血管病变都可以引起CPSP，总的发病率最高可达8%左右，大约1.5％的中风后患者出现中枢性疼痛，由于脑血管病患者数量庞大，临床上CPSP的患者例数也相当可观，在实际诊治患者中比例最大。中风主要分为出血和梗塞，至于到底是出血还是梗塞更容易造成CPSP，在临床上一直没有定论。Bowsher等认为出血和梗塞在引起CPSP的倾向上并没有明显的差异，只是由于梗塞大约占所有中风的85%，所以临床上似乎由梗塞引起的CPSP更为多见一些。另一方面，梗塞的部位也与CPSP的发生有一定的关系，并不是颈动脉系统和椎-基底动脉系统所有分支动脉的梗塞都会引起CPSP。引起CPSP的关键并不在于脑血管病变的大小，更主要的是病变的部位。常见的能够导致CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。1995年，Andersen等报道随访研究191例中风患者，发现发病后1个月、6个月和12个月时CPSP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。1999年，MacGowan等报道延髓背外侧梗塞患者中CPSP的发生率高达25%。 二、临床表现 1．疼痛出现的时间 中枢性疼痛继发于中枢神经系统的病变或功能障碍之后，可即刻出现疼痛，也可延迟数月或数年后出现疼痛，大多数是在数月内发生中枢性疼痛。 2．疼痛的部位 中枢性疼痛多发生在躯体感觉减退、感觉缺失或感觉异常的部位，范围大者可以累及全身、半身、整个肢体或头面部，范围小者可以只是局部。少数患者没有感觉障碍区域也会出现中枢性疼痛，而且疼痛的部位可能也不是固定不变的。 3．疼痛的性质 中枢性疼痛可以是任何性质、任何形式的，强度可高可低，各种内在或外界的刺激，如触物、寒冷、情绪波动等常常可以诱发或加重疼痛。烧灼样痛是最常见的疼痛类型，其它各种性质的疼痛如刀割样痛、针刺样痛、撕裂样痛、压榨样痛、紧缩样痛、放射痛、牵拉痛、隐痛、跳痛、蛰痛等，可以单独存在，也可多种形式合并存在。 4．疼痛的持续时间 中枢性疼痛是一种慢性顽固性疼痛，大多数疼痛持续存在，始终存在疼痛背景，一般没有无痛间隔，在此基础上疼痛可以阵发性加剧。往往迁延不愈，随着病程的延长，疼痛进行性加重。但是，有些中枢性疼痛也可以是间歇性出现的，例如多发性硬化的间歇性疼痛和部分癫痫患者的疼痛都表现为反复出现的发作性的疼痛，存在明显的无痛间隔。 5．疼痛的伴随症状 中枢性疼痛可伴有中枢神经系统病变的其它表现，如头痛、偏瘫、截瘫、单瘫、失语、共济失调、颅神经损害症状、躯体的感觉障碍、大小便功能障碍等，此外疼痛部位的感觉异常和感觉过敏也是中枢性疼痛的常见症状，多表现为轻微的触摸、冷热等正常刺激即可以引起剧烈的疼痛反应。 三、诊断要点 1．病史 患者存在中枢神经系统的病变或功能障碍，疼痛继发于之后，可即刻出现，也可延迟数月或数年发病，疼痛多慢性进行性加重。 2．症状 疼痛表现为各种性质和各种形式，强度可高可低，范围可大可小，持续时间可长可短，各种外界或内在的刺激常可诱发或加重疼痛。 3．体征 可存在感觉异常、感觉过敏等现象，多伴有中枢神经系统的阳性体征。 4．辅助检查 CT、MRI、DSA、PET等神经影像学检查多有阳性发现，如出血、梗塞、肿瘤、外伤、脊髓空洞等。 四、治疗原则 中枢性疼痛一旦发生，常常迁延难治，甚至伴随患者终生。临床上中枢性疼痛的治疗比较困难，目前也没有通用的有效治疗方法，多种治疗方法的联合应用有时能够取得较好的止痛疗效。 （一）药物治疗 药物治疗往往只能暂时减轻疼痛而无法消除疼痛，临床上常用的药物主要有以下几类，多数情况下需要不同种类的药物联合使用。 1．抗抑郁药 抗抑郁药物不仅可以改善中枢性疼痛患者的抑郁症状，本身也具有一定的镇痛作用，是在中枢性疼痛的治疗中应用较多的一类药物。常用的抗抑郁药有阿米替林、多虑平、帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀等。 2．抗癫痫药 常用的抗癫痫药有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝安定等，这些药物可以通过不同的途径抑制病变神经元的异常放电，从而减轻中枢性疼痛。 3．抗心律失常药 用于治疗中枢性疼痛的抗心律失常药是各种离子通道拮抗剂，如慢心律、利多卡因、美西津等，可以作用于中枢和周围神经系统的离子通道，降低神经元的病理活动。 4．镇痛药 镇痛药对中枢性疼痛的镇痛效果较差，应用大剂量的麻醉镇痛剂往往也难以满意地控制疼痛，所以镇痛剂并不是中枢性疼痛的首选治疗药物。常用的镇痛剂包括罗痛定、曲马多、芬太尼、杜冷丁和吗啡等。 5．其他药物 可以用于治疗中枢性疼痛的药物还有纳络酮、肾上腺素能药物和胆碱能药物等，一般只作为辅助药物应用。 （二）手术治疗     由于各种药物对中枢性疼痛的治疗效果有限，神经外科止痛手术往往是有效治疗中枢性疼痛的主要手段，但不同术式远期疗效的稳定性也有争议，其中脊髓后根入髓区毁损术、中脑及扣带回前部毁损术、脑深部电刺激术和运动皮层电刺激术等术式对中枢性疼痛的疗效比较确切和持久，在临床上得到了较为广泛的认可和应用。 常用神经外科止痛手术有以下几种： 1.脊髓止痛手术 （1）脊神经后根切断术     适用于躯干、四肢的节段性疼痛或区域性疼痛，手术切断范围应包括疼痛水平上下各2个神经根，一般需要切断相邻的3-4个脊神经后根才能产生一个带状的感觉丧失。切断脊神经后根后，不仅其分布区域的痛觉消失，触觉和深感觉等各种感觉也均丧失。 （2）脊髓前外侧束切断术     脊髓前外侧束主要为脊髓丘脑侧束，位于脊髓的前外侧1/4象限，是痛觉和温度觉的主要传入通路。切断脊髓外侧束可以阻断痛觉的二级传导通路，也可以阻断非特异性痛觉传导通路，疗效较为肯定。上肢、上腹部和胸部的疼痛一般做脊椎颈2水平的脊髓前外侧束切断。下腹部、会阴部、下肢的疼痛宜作脊椎胸2水平的脊髓前外侧束切断。疼痛位于中线或双侧者，可以切断两侧脊髓的前外侧束，但在高颈髓不宜行双侧切断，以免引起呼吸肌麻痹。 （3）脊髓前连合切开术        可以切断两侧痛觉传导的二级交叉纤维，用一次手术解除双侧或中线部位的疼痛，而且可以避免损伤脊髓的其它传导通路，防止严重并发症的发生，主要用于治疗躯体双侧、中线部位的疼痛。上肢疼痛可做颈4～胸1脊椎节段的脊髓前连合切开术，胸背部疼痛一般选择胸2～胸8节段，腹部疼痛、盆腔疼痛、下肢疼痛的手术节段在胸7～腰1。 （4）脊髓后根入髓区切开术     脊髓后根入髓区（Dorsal root entry zone, DREZ）切开术的范围应包括后根分支周围部分小的伤害性纤维（细纤维）、后外侧束的兴奋性内侧部分和后角最外层（Rexed的I～V层）。应保留DREZ中的抑制性结构，即到达后角的丘系纤维（粗纤维）和走行于后外侧束外侧部的中央胶状质内脊髓的固有联络纤维。DREZ切开术是永久性破坏伤害性传入通路的二级神经元，即破坏了正常的伤害性传导通路，使伤害性刺激所致的疼痛缓解。同时，一些学者发现痛觉除了是对伤害性刺激传入的反应外，还与中枢神经系统内神经元自发放电有关，在一些传入神经阻滞性疼痛患者中，脊髓后角电生理活动异常活跃。破坏DREZ可同时消除脊髓后角的异常电生理活动，使疼痛缓解。该手术主要适用于臂丛或腰丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓损伤或截瘫后疼痛、残肢痛或幻肢痛、带状疱疹后的神经痛等。     DREZ切开术对臂丛神经撕脱伤后疼痛缓解率为66%～87%。有报道回顾了在Duke大学用DREZ切开术治疗的91例臂丛神经撕脱伤后疼痛患者的资料，术后早期，91%疼痛完全缓解；长期随访中，73%疼痛缓解满意；口服阿片类药物的患者由术前的85%下降至38%；5例疼痛复发。DREZ切开术对脊髓损伤后的肢体疼痛疗效满意。一项研究回顾了105例脊髓损伤后疼痛患者的资料，83%疼痛缓解满意。Falci等报道84%疼痛缓解满意，Friedman和Nashold报道74%疼痛缓解满意。     与毁损节段相应的节段性感觉减退或缺失是DREZ切开术的一种副作用，而不能称为一种并发症，由于大多数患者在术前就已存在感觉减退或缺失，因此该副作用对患者生活质量的几乎没有影响。DREZ切开术的并发症主要为脊髓损伤，最常见的是同侧后柱损伤所致的同侧本体感觉障碍，或皮质脊髓束损伤所致的同侧肢体无力，发生率约为5%，常见于胸髓的手术。 2.脑内止痛手术 （1）丘脑核团毁损术     丘脑是各种感觉的中继站，最初脑立体定向毁损术治疗顽固性疼痛的首选靶点就是丘脑的感觉核团，主要包括丘脑腹后内侧核（the ventralis posteromedialis nucleus, VPM）和丘脑腹后外侧核（the ventralis posterolateralis nucleus,VPL）。VPM是三叉丘系的中继核，毁损后可以阻断头面部的痛觉传导；VPL是脊丘系和内侧丘系的中继核，毁损后可以阻断躯干和四肢的痛觉传导。目前，VPM或VPL的毁损大多与脑内其它核团或结构的毁损联合应用，以增强止痛效果。其他可以用于治疗顽固性疼痛的丘脑核团还有丘脑枕核（pulvinar）和髓板内核群，后者包括中央中核（the centromedian nucleus, CM）、束旁核（the parafascicularis nucleus, PF）、中央旁核（the paracentral nucleus, PC）和中央外侧核（the central lateral nucleus，CL）等核团。髓板内核群是痛觉的非特异性投射纤维的主要中继核，丘脑枕核虽然不直接接受痛觉纤维的传入，但枕核通过中脑网状结构间接接受脊髓后柱和部分脊髓丘脑束的痛觉冲动的传入，然后对这些传入冲动进行综合，再投射到大脑皮层。所以，丘脑枕核和髓板内核群也常常作为治疗各种慢性疼痛的毁损靶点。丘脑核团毁损短期疗效显著，但容易出现感觉迟钝等并发症，长期随访有些病例疼痛复发，多与脑内其它核团或结构的毁损联合应用，以增强止痛效果、减少并发症。     丘脑核团毁损术适用于各种范围较大的慢性顽固性疼痛，躯干、四肢疼痛可选择对侧VPL，头面部疼痛选择对侧VPM。单侧疼痛可毁损对侧丘脑枕核，双侧疼痛或中线部位疼痛可毁损双侧丘脑枕核。至于髓板内核群，一般是同时毁损双侧。 （2）中脑传导束毁损术     中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束分别是躯体和头面部的痛觉传导到达丘脑之前在脑内走行最集中的部位，也是切断疼痛的脊髓-丘脑通路的理想部位，可以用较小的毁损灶比较完整地阻断疼痛通路，所以毁损中脑传导束引起了学者们的极大兴趣和关注。最早的中脑传导束切断术是1942年由Walke在开放性手术直视下完成的，1947年Spiegel和Wycis率先应用立体定向中脑毁损术治疗难治性面部疼痛取得成功。此后，虽然仍有学者在不断地尝试这种术式，但由于受到当时技术条件的限制，手术靶点定位往往不够精确，加之中脑结构重要而复杂、周围与许多神经和血管毗邻，手术容易出现比较严重的并发症，所以影响了中脑毁损术的广泛应用。直到20世纪80年代以后，随着神经影像学、立体定向技术和微电极技术的发展，脑内靶点定位的精确度有了极大提高，中脑毁损术的准确性和安全性大大改善，并发症的发生率显著降低，中脑毁损术重新受到重视，在各种顽固性疼痛的治疗研究中显示出了较好的应用前景。     适用于偏侧性范围较广的躯干或头面部疼痛。躯干疼痛毁损对侧中脑脊髓丘脑束，头面部疼痛则毁损对侧中脑三叉丘系，手术要采用脑立体定向技术，精确性要求较高。 （3）双侧扣带回前部毁损术     扣带回在解剖上联系着纹状体、前丘脑、隔区、穹隆、海马、边缘系统和额叶皮质，功能上对控制各种行为、精神状态和情绪反应具有重要作用。早期的扣带回手术主要是用于治疗精神病的焦虑、忧郁、恐惧与强迫等症状。1962年，Foltz等开始应用扣带回前部毁损术治疗伴有抑郁的慢性疼痛，发现不仅能够显著改善疼痛患者的情感反应，而且可以明显缓解疼痛。由于慢性疼痛患者往往伴有情绪和精神状态的异常，而且疼痛与情绪的关系也非常密切，因此扣带回毁损切开后疼痛患者的焦虑、忧郁、恐惧与强迫等症状得到改善，疼痛也会有明显缓解。     近年来，扣带回前部毁损术已成为治疗各种顽固性疼痛的一种常用的手术方式，一般同时进行双侧扣带回前部的毁损，才能获得较好的止痛效果。 3.慢性电刺激镇痛术 （1）脑深部电刺激术     慢性电刺激可能会引起中枢神经系统某些神经递质的改变，激发内啡肽的产生，或者暂时抑制甚至阻断痛觉传导，从而起到镇痛作用。早在1954年和1956年，Heath和PooL在精神外科手术中分别发现电刺激隔区前部和穹隆前柱的外侧能够使患者的疼痛减轻。1960年，Heath等最先报道了脑深部电刺激术（deep brain stimulation, DBS），通过电刺激隔区治疗慢性疼痛取得确切疗效；同年，Mazars等报道电刺激丘脑腹后外侧核（VPL）也能减轻疼痛。此后，不断有学者研究发现电刺激脑内的一些神经核团或结构，均能够不同程度地起到镇痛作用，已证实有效的刺激部位有：丘脑腹后外侧核（VPL）、腹后内侧核（VPM）、背侧中间核（DM）、中央中核（CM）、束旁核（PF）等丘脑的感觉中继核，以及尾状核头部、隔区、穹隆、三脑室后下部脑室旁灰质（periventricular gray，PVG）、导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）、内囊后肢、杏仁核、视上核和桥脑中缝核等部位。目前，最常用的刺激靶点为VPL、VPM、PVG和PAG。DBS适用于各种范围较大的顽固性伤害感受性疼痛和神经源性疼痛，伤害感受性疼痛一般选择刺激PVG或PAG，神经源性疼痛常选择刺激VPL或VPM。 （2）运动皮层电刺激术     1991年，Tsubokawa等首次报道采用运动皮层电刺激术（motor cortex stimulation, MCS）治疗12例中枢性疼痛，取得肯定疗效。1993年，Meyerson等发现MCS治疗三叉神经源性疼痛也有效。此后，不断有学者应用该手术治疗各种顽固性疼痛，特别是对于中枢性疼痛、去传入性疼痛，具有良好的镇痛效果。Tsubokawa之所以尝试DBS治疗疼痛，主要是基于他在动物实验中发现，切断三叉神经之后会出现的三叉神经脊束核尾侧亚核的神经元兴奋性增强，刺激运动-感觉皮层能够抑制这种兴奋性，而且刺激运动皮层比刺激感觉皮层所产生的抑制作用要更强。同样，切断脊髓丘脑束后，丘脑神经元的兴奋性也会增强，刺激运动皮层也能够得到抑制，而且比刺激感觉皮层的抑制作用更强。至于MCS的具体止痛机制，目前还未完全清楚，但能够肯定的是刺激感觉皮层多数情况下只会加重疼痛，而无法减轻疼痛。MCS适用于各种中枢性疼痛、去传入性疼痛、幻肢痛等神经病理性疼痛。 （3）脊髓电刺激术     常用的慢性电刺激部位还有脊髓背柱，即脊髓电刺激术（spinalcord stimulation,SCS），用于治疗脊髓损伤后疼痛、躯干慢性神经源性疼痛均能获得较为满意的疗效。     慢性电刺激术具有疗效肯定、可调节、损伤小，并发症少等优点，但术后刺激参数的及时调整需要认真对待。 （三）其它治疗     神经阻滞、康复治疗、针刺治疗、心理治疗等治疗方法对中枢性疼痛也有一定辅助治疗价值。 五、神经外科止痛手术的并发症和术后处理 （一）神经外科止痛手术的并发症 神经外科止痛手术的危险性和并发症的发生率与一般的神经外科手术相比均较低，如昏迷、肢体瘫痪、出血、癫痫、感染等并发症都很少发生，比较而言容易出现的主要有以下手术并发症： 1．感觉障碍和感觉异常 止痛手术在达到镇痛目的的同时，常常也会造成相关区域的其它感觉的减退或丧失，如触觉和深感觉的障碍等；有时也会出现麻木感、烧灼感、冰凉感、蚁行感等异常感觉，这种感觉异常大多是暂时性的，经过一段时间基本可以消失。 2．大小便功能障碍 脊髓止痛手术和扣带回毁损术后，部分患者会出现大小便功能障碍，主要表现为尿失禁。少数由手术直接损伤引起的大小便功能障碍会在术后立即出现，大多数为术后2~3天发生的迟发性大小便功能障碍，主要是由于术后脊髓和脑组织的水肿所致，一般经脱水药物治疗或水肿消退后大小便功能可以逐渐恢复。 3．颅神经功能障碍 可能出现的颅神经功能障碍主要有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经的功能障碍，表现为眼球活动受限、复视、周围性面瘫、听力减退等，原因是脑部的止痛手术损伤或刺激了相应的颅神经核或颅神经，大多发生于中脑毁损术或三叉神经微血管减压术。这些并发症一旦出现，会持续存在一段时间，恢复较慢。 上述手术并发症除了感觉障碍和感觉异常比较容易出现和难以避免以外，随着医学科学技术的不断发展和微侵袭手术技巧的日益提高，其它手术并发症的发生率正在逐渐降低，神经外科止痛手术的疗效也会更加满意，相信将来的神经外科止痛手术一定能够成为一种理想的真正安全有效的疼痛治疗方法。 （二）神经外科止痛手术的术后处理 神经外科止痛手术的术后处理除了常规给予预防感染、营养神经等药物治疗，严密观察患者生命体征和神经系统症状体征变化，及时进行对症处理以外，还应考虑如何处理好以下几个问题： 1．术后镇痛药物的使用问题 神经外科止痛手术后，有些患者的疼痛会完全消失，例如三叉神经微血管减压术后，三叉神经痛可能立刻停止发作，这时可以不再服用原来的镇痛药物。但是，其它顽固性疼痛患者在手术后大多数只是疼痛的缓解和减轻，疼痛很难即刻完全消失，这类患者不应该匆忙停用镇痛药物，而是要根据术后具体的疼痛情况来调整镇痛药物的用量和用法，逐渐减量，争取最终能够达到使用最少的镇痛药物最佳地控制疼痛。不主张为了显示手术的镇痛效果，术后盲目地强迫患者停用所有的镇痛药物。 术前长期使用麻醉镇痛药物的疼痛患者，几乎全部存在对麻醉镇痛药物的依赖性和成瘾性，止痛手术后无论疼痛是否完全消失，都不宜完全停用麻醉镇痛药物，可以将原来使用的麻醉镇痛药物逐渐减量，或由肌肉注射改为口服；也可以根据疼痛的药物治疗“三阶梯”用药原则，由第三阶梯药物改用第二阶梯或第一阶梯药物。总之，麻醉镇痛药物的停用要有一个逐渐减量和替代的过程，避免出现戒断症状，影响疼痛患者术后的恢复和对镇痛疗效的评价。 2．术后疼痛患者的精神心理治疗问题 顽固性疼痛患者长期经受疼痛的折磨和煎熬，大多会出现易激惹、焦虑、恐惧、抑郁、强迫等精神情绪异常，而且这些精神情绪异常往往与疼痛的发作或加重密切相关，因此治疗疼痛也要重视精神心理治疗，特别是在止痛手术之后精神心理治疗的作用更不容忽视，适当的精神心理治疗能够加强手术的镇痛效果。 医生应该取得疼痛患者的充分信任，术后注意加强对疼痛患者的心理辅导和暗示治疗，帮助疼痛患者调整和控制精神情绪状态，使疼痛患者能够对治疗充满信心，始终处于一种健康良好的心理状态之中，必要时可以根据疼痛患者的情况适当使用一些抗焦虑药物或抗抑郁药物进行辅助治疗。 3．术后疼痛情况的客观评估问题 疼痛主要是一种主观感觉，缺乏能够确切评价疼痛情况的客观指标和标准，尤其是止痛手术后对患者疼痛情况的评估更要注重客观性，注意避免两个错误倾向：一个是疼痛患者夸大疼痛程度的倾向，另一个是医生夸大手术镇痛效果的倾向。 目前，临床上手术前后对患者疼痛情况的评价多采用各种疼痛评价量表，其中比较常用和实用的是视觉模拟评价量表（VAS）和McGill疼痛问券评价表。为了尽量减少医生和患者的主观偏差，最好能由不直接参加手术和治疗的同一个医生来对疼痛患者进行量表评估，而且应该在手术前后的不同时间和不同情况下进行多次评估。除了量表上的评价指标以外，还应记录手术前后患者疼痛强度和持续时间的变化，以及镇痛药物种类、用法和用量的变化等等。这样，从多个侧面，利用多个指标，才能基本上做到对术后患者的疼痛情况和手术的镇痛效果的客观评估。（中国疼痛网编辑：明强） 脊髓损伤（截瘫）疼痛的处理与康复治疗 脊髓损伤患者的神经痛或者称之为幻觉疼，严重困扰着脊髓损伤者的日常生活，认识这种痛疼的病理、分类以及治疗方法，可以更好的改善脊髓损伤者的日常生活。----编者按）     绝大部分脊髓损伤患者在损伤平面以下均有不同程度的感觉异常，文献报道的发生率在80%~94%。部分感觉异常可以是疼痛，发生率为14%~45%。比较公认的估计是：1/3~1/2的脊髓损伤患者有疼痛，其中10%~20%达到严重程度并影响日常生活，5%最严重者需要手术治疗。脊髓损伤后疼痛的性质、程度和分类目前仍然没有公认的定义，因此带来较大的统计差异。 一、分类 从总体说，脊髓损伤的疼痛可以根据部位、临床表现和神经生理学机制进行分类： 1、根据部位分类 根据部位可将疼痛分为： （1）神经平面以上部位的疼痛，包括内脏反射性肩痛，肩周炎疼痛，过度自主神经反射症所致头痛等； （2）神经平面的疼痛，包括神经平面痛觉过敏带，放射痛和马尾损伤性疼痛等； （3）神经平面以下部位的疼痛，包括弥散性烧灼感、针刺感等，可以进一步分为血管牵拉性疼痛（与体位有关）、内脏牵涉性疼痛和痉挛性疼痛。 2、根据病理来源分类 （1）神经根性疼痛 尖锐的放射痛、酸痛、烧灼感 （2）内脏疼痛（牵涉痛） 与内脏投影区相应部位的疼痛 （3）损伤远端疼痛 麻木、烧灼、针刺、酸痛等 3、根据症状分类 （1）Tunks(1986)的分类：①损伤部位和损伤部位以上疼痛，包括脊柱骨折疼痛、肌筋膜疼痛综合症、肢体过用综合症。②神经根性疼痛。③中枢性疼痛，包括弥散性烧灼痛、肢体幻觉痛和内脏疼痛。 （2）Frisbie和Aguilera(1990)的分类：①中枢性疼痛，②肌肉骨骼痛，③脊髓空洞性痛。 （3）Guttmann(1973)、Melzack和Loeser(1978)的分类：①根性疼痛，②内脏痛，③幻觉痛。 （4）Waisbrod(1984)的分类：①损伤部位疼痛，发生较迟，有机械性特征。②投影性痛(projected pain)，发生较早，位于远端肢体，与体位无关。③扳机痛，由于触及特定的区域而触发疼痛。 （5）Long(1982)的分类：①机械源性疼痛。②弥散性损伤平面以下部位的疼痛。 （6）Bedbrook(1985)的分类：根据时间分为早期（〈3周）、中期（3~6周）和晚期（〉6周）。根据病理分为肌肉骨骼性（包括骨关节、肌肉劳损或损伤等）、神经性（包括幻觉痛）和合并症性（包括挛缩、痉挛、压疮、尿路感染、以及心理社会问题）。 （7）Kaplan(1962)的分类：肌肉骨骼性、内脏性、神经根性、交感神经性、心理性和幻觉痛。 4、根据神经生理特征分类 Donovan等(1982)发展，主要包括： （1）周围神经痛（包括马尾）：数天或数周发生，表现为刺痛或烧灼痛，持续时间数秒或数十秒，安静时加重，活动时好转。 （2）脊髓中枢痛：数周至数月发生，表现为刺痛或麻木，持续性，活动加重，休息好转。 （3）内脏痛：数周至数月发生，表现为烧灼感，持续性。 （4）肌肉张力或机械性痛：数周至数月发生，表现为钝性酸痛，持续时间可变，活动加重，休息好转。 （5）心理源性疼痛：发作特征、疼痛性质和持续时间以及发作诱因和缓介因素可变。 Davidoff等(1987)将这一分类方法中的中枢和外周神经痛综合为钝性触物痛综合症(dysesthetic pain syndrome)，得到日益增加的公认和重视， 其典型特征见表1。 表1 脊髓损伤患者钝性触物痛综合症的典型特征 疼痛 表现 疼痛性质 烧灼痛、刺痛、咬噬痛、锐痛、麻痛、钻痛、压榨痛、割痛、拉痛。一般为持续性 发作特征 2/3发生于脊髓损伤后一年之内，常为非器质性病变。偶可在受伤数年后发生，提示器质性病变（脊柱、内脏等），包括脊髓空洞症。 时间过程 疼痛随着病程症状逐渐减轻，可能与痛阈提高有关。 疼痛部位 弥散，难以精确定位，不对称，可发生于腿、会阴、背、腹、手臂、足。痛觉过敏边缘区反应。截瘫患者多见于下肢，四肢瘫患者多见于手臂。约10%的疼痛位于内脏。 发病因素 可发生于任何脊髓损伤水平。最常见于马尾损伤、中央索综合症、不完全性损伤、枪击伤、年龄增加、高智力、高焦虑、恶性心理社会环境。 诱发因素 各种有害刺激，包括吸烟、膀胱或肠道合并症、压疮、痉挛、长时间坐或不活动、疲劳、冷湿气候、季节改变。 二、病因学 1、钝性触物痛综合症：主要病因为中枢性疼痛，其机制目前不明，一般认为可能是多种综合因素造成疼痛。支持疼痛中枢机制的根据是脊髓横断、外周神经切断或局部麻醉后，疼痛仍可存在。矛盾之处在于难以发现疼痛相应的脊髓或大脑定位点。Pagni(1987) 曾列举了9条中枢性疼痛的可能有关的机制： (1) 感觉传导路激惹。 (2) 交感神经系统激惹。 (3) 下丘脑源性疼痛。 (4) 损害未涉及的少数伤痛感受器冲动累积或错误综合。 (5) 伤痛感受器的抑制机制丧失。 (6) 继发性替代通道激活。 (7) 附属于旧脊髓丘脑系统的非特异性多突触通道激活。 (8) 传入性中枢感觉神经核的异常触发。 (9) 附属传入性网状丘脑通道过分反应。 2、脊髓空洞症：除中枢机制外，脊髓空洞症是引起钝性触物痛综合症的原因之一。脊髓损伤后发生脊髓空洞症的发病率为5%。典型的表现为进行性运动或感觉功能减退，痉挛和水肿加重，肠道功能障碍以及自发性疼痛（多为烧灼或刺痛），也可发生其它感觉改变。开始时疼痛可为偶发和局部散在，以后可以发展为持续、连续和弥散。核磁共振或脊髓造影可以确诊。可以采用外科手术。保守治疗也可以有效，但不确切。 3、肌肉骨骼源性四肢痛：肌肉骨骼源性四肢痛的病因包括长骨骨折、肌筋膜疼痛综合症、异位骨化、压榨性单神经病变（如腕管综合症）、反射性交感神经肌营养不良综合症、退行性骨质改变、肩关节异常等。 4、早期肩痛：一般为肩周软组织损伤性疼痛，与不适当的转移、体位和手法操作或外伤时的直接损伤及半脱位等有关。治疗可以采用适当的体位（肩外展、外旋、伸展位）、医疗性运动、超声或非激素类抗炎药物。 5、晚期肩痛：指慢性期的肩痛，多半是由于肩部过分受力所致。脊髓损伤患者进行转移、驱动轮椅和扶拐时肩部负荷明显增加，而上肢在解剖上并不适合如此负重，反复过度负荷可以造成肩、肘、腕和手的损伤，有人将此称之为“负重肩”或“轮椅使用者肩”。在长期轮椅使用者中的发病率高达31%~51%。这些患者中显著的异常是肩关节内压力明显升高，可达到33kPa(250mmHg）。 最常见的疼痛原因是肱二头肌肌腱炎，其发病率与损伤年限有关。有报道在头5年的发病率为52%，至第10年则达到62%，15年时为72%，而20年时达到100%。 6、压榨性单神经病变：腕管综合症在脊髓损伤中并不少见， 发病率可高达40%，尺神经病变亦可达到40%。其发生率和病程有关，在发病第1年内发病率为0，第1~10年为30%，11~30年为54%，31年以上为90%。脊髓损伤患者在腕背伸时腕管内的压力明显高于无脊髓损伤的患者。这与脊髓损伤患者上肢负重明显增加有关。典型症状为：手部刺痛或烧灼感，通常夜间加重，多见于正中神经部位，但也可在全手。治疗主要为制动、手制动支具、电动轮椅、激素封闭及外科手术松解。 7、退行性骨质改变：常见有骨囊肿、关节腔狭窄、骨赘、骨质硬化。这些退行性改变有可能与疼痛症状有关。髋关节和骶髂关节改变也较常见，但由于这些部位感觉丧失，所以临床表现不明显。 8、反射性交感神经肌营养不良综合症：疼痛主要为烧灼和刺痛。可包括肩手肿胀和活动受限。参加积极的康复锻练有助于减轻症状。 9、内脏痛：内脏痛来源于内脏扩张、痉挛、缺血、炎症、牵拉等，通过细内脏神经经较大的相互交通的感觉神经入路，再传递到弥散多突触的交感神经链，进入脊髓。脊髓损伤患者的特异性感觉通路虽然大部分被隔断，但一些内脏的弥散性感觉（疼痛刺激）仍然可以上传。临床表现为含糊、钝性、弥散性疼痛或不适感，也可表现为牵涉痛，如肩痛。由于腹肌痉挛和腹部痛觉过敏，可以表现为严重的腹部反跳痛。要注意引起内脏反射的消化道病变，包括消化道溃疡、胃扩张、胃炎、胰腺炎、粪便干积、腹壁脓肿、兰尾炎、肠梗阻、肠梗塞、胆囊炎等。 10、非内脏性腹痛：背部筋膜炎、腹壁痉挛或上述的钝性触物痛综合症。 三、治疗 1、预防性措施 疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发，因此避免这些因素，或进行积极的处理或治疗可以有效地防治疼痛。保持良好的营养及卫生状态、正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节被动和主动活动以及正确的体位均有助于避免疼痛发生或治疗疼痛。适当的运动是预防肩袖损伤和肩关节周围炎最有效的方法。在卧位时患者应该使肩外展90°，肘关节稍伸展，用枕头支托。 2、心理治疗 所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有助于治疗。 3、理学治疗 运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态；按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环。这些均有助于治疗慢性疼痛。 4、药物治疗 脊髓损伤患者使用止痛药物非