1-自体骨髓移植治疗骨坏死（新）

null自体骨髓移植治疗骨坏死 Bone Marrow for Osteonecrosis自体骨髓移植治疗骨坏死 Bone Marrow for Osteonecrosis李子荣 王佰亮 史振才 孙伟 中日友好医院骨科 骨坏死与关节保留重建中心骨坏死：准确的发病机制仍未明确骨坏死：准确的发病机制仍未明确骨坏死的病理生理改变 血管内血流 直接的细胞毒 间充质细胞分化损害 假设：骨坏死为骨髓间充质细胞病骨坏死为骨髓间充质细胞病骨坏死为骨髓间充质细胞病Suh等对比酒精性ON与股骨颈骨折的股骨近端骨髓 酒精性骨坏死的骨髓细胞向成脂方向转化 （Suh, et al. CORR 2005,431:220） Lee等：酒精性ON、特发性ON与OA比较股骨近端骨髓基质细胞成骨分化减少 （Lee, et al. J Orthop Res 2006, 24: 604）骨坏死为骨髓间充质细胞病骨坏死为骨髓间充质细胞病Cui等：体外试验：克隆骨髓细胞群 暴露在酒精中可使成骨基因达减少 增加成脂形态特点 （Cui, et al. JBJS 2006,88(suppl3): 148） Yin 等：骨髓基质细胞暴露在地塞米松 成脂基因422 (ap2)表达增加 甘油三脂合成增加 骨标志的基因表达及细胞增加减少 （Yin L, Chin Med J. 2006, 119: 581）骨髓间充质细胞改变骨髓间充质细胞改变成骨分化能力减少 成脂细胞体积增加，血流减少 本中心资料：对照股骨头颈的骨髓基质细胞（坏死与股骨颈骨折）骨坏死：精确的发病机制仍未明确骨坏死：精确的发病机制仍未明确有许多学说：均能解释一部分现象 假设：骨坏死可能为骨髓间充质干细胞病 股骨头坏死：成骨干细胞明显 (Hernigou, et al. JBJS 1999, 81B: 349) 本中心资料：股骨头内骨髓基质干细胞减少 股骨颈骨折 非创伤性ONFHnull资料和方法密度梯度离心法抽取5 ml 骨髓血单个核细胞接种PART 2 null图1a图1b图1c图1d图1e图1f人骨髓基质干细胞的分离、培养 图1a：原代培养于24ｈ后,细胞贴壁； 图1b、c：原代培养于5d后病例组的细胞集落； 图1d、e：原代培养于3d后,对照组的细胞集落； 图1f：细胞集落不断扩大而融合成单层长满瓶底。结 果PART 2 nullCD44－FITCCD29－PE荧光双标 X 200人骨髓基质干细胞的鉴定 结 果PART 2 null骨髓基质干细胞的生长曲线（MTT法） Group1：股骨颈骨折对照组；Group2：股骨头坏死股骨近端组；Group3：股骨头坏死髂骨组null结 果股骨颈骨折组骨坏死组PART 2 临床上应用植骨促进修复的机理临床上应用植骨促进修复的机理自然修复能力低，此与成骨性细胞减少有关，植骨目的是提供新的生骨细胞修复过程null塌陷之前的自体骨髓移植早期，塌陷前，骨坏死表现为死骨的存在和力学强度的降低 血管性标志线因此在骨坏死区注射成骨性细胞能有助于修复过程 红骨髓红骨髓2 部分造血干细胞来源 known since 1950 and used by haematologists 基质干细胞来源 suspected in 1869 by Goujon confirmed twenty years ago by Owen and Fridenstein nullBM-MNC’sStromal Stem CellsHematopoietic Stem Cells骨髓的细胞成分 骨髓中有两种具有多向分化潜能的干细胞: ONE STROMAL CELL IN EVERY 250,000 CELLS IN THE MARROW AT AGE 35, BUT THIS RATIO DECREASES WITH AGE. ONE HEMATOPOIETIC STEM CELL FOR EVERY 10-15,000 CELLS IN THE MARROW AND DOES NOT DECREASE WITH AGEMultipotent Stem Cells基质干细胞基质干细胞 成骨性干细胞和骨髓基质系统 成骨性干细胞和骨髓基质系统集群形成单位成纤维细胞修复标记CFU-FOSTEOCHONDROFIBROSTROMA SYSTEM前体干细胞ANGIOG?正常股骨头正常股骨头体积= 65 cm CFU-F= 50 / cm 总数 : 3000 CFU-F33股骨头的细胞成分股骨头的细胞成分正常骨髓：脂肪与生血组织比率为1:1股骨头坏死股骨头坏死坏死区：CFU-F = 0 外区 CFU-F = 4 / cm总数 < 300 CFU-F3injected CFU-F : 25 000自体骨髓移植治疗股骨头坏死 Hernigou, 2002（CORR，2002, 405, 14）自体骨髓移植治疗股骨头坏死 Hernigou, 2002报告（CORR，2002, 405, 14）189髋/116例 髓心减压及骨髓移植 F/U：7年（5~10）：转为THR9/145（stageⅠ、Ⅱ） 至2006年，已积累1500例（坏死、骨折不愈合） Gangji: 2004报告（JBJS，2004, 86A: 1153）Gangji: 2004报告（JBJS，2004, 86A: 1153）对比研究： 18髋/Ⅰ、Ⅱ期，ONFH,随访24月 结果： 对照组：单纯减压，5/8进展到塌陷（Ⅲ期） 骨髓移植组：减压加BMG，1/10进展到塌陷赵永济：2005在中日友好医院报告赵永济：2005在中日友好医院报告36髋/31例，随访1~2年 放射线进展：22.2% (8/36) 临床失败（转为THR）：13.8% (5/36)null手术方法骨髓血收集：150~200ml/例 成人红骨髓成人红骨髓iliac crest spine sternum抽吸次数抽吸次数2ml x 10 4ml x 10 6ml x 10 4ml x 15 4ml x 30 5ml x 30null骨髓血浓缩：cobe 2991null细胞分离，离心null用3mm直径的空心钻经大转子减压与注射 （双平面透视机）null本中心资料：2005.4~2008.2本中心资料：2005.4~2008.2单纯髓心减压 13髋/10例 髓心减压加BMG 144髋/110例 随访6~30月，平均17.6±46.12月 59髋/45例 分期：（ARCO） Ⅰc：2髋 Ⅱ：（ ⅡA 7；ⅡB 13；ⅡC28 ）48髋 Ⅲ：9髋 平均年龄：37.5岁（16~56） 激素性：29髋/20例，酒精性：22髋/18例，特发性：8髋/7例随访结果随访结果Harris评分：术前71.20 术后83.74（p<0.05） 总优良率：79.66%（优22，良25），差5髋（8.5％） 激素性：75.86% 酒精性：81.82% 特发性：87.50% 单纯减压：优3，良5，（61.5%）随访结果（各期比较）随访结果（各期比较）影像学进展：14(23.73%)，未进展76.27%随访结果（各期比较）随访结果（各期比较）转为关节置换病例转为关节置换病例null刘X，男，55岁，ARCO分期，右2C术前null刘X，男，55岁，ARCO分期，右2C术后1.5年null郭X，男，36岁，双3A，ARCO分期术前null郭X，男，36岁，双3A，ARCO分期术后9月null庄X，男，43岁，ARCO分期，双2C术前null庄X，男，43岁，ARCO分期，双2C术后12月；塌陷null刘X，女，33岁，右2B，ARCO分期（左侧3B 打压植骨）术前null术后12月null孙X，男，50岁，ARCO分期（左侧3C THA，右2C）null孙X，男，50岁，ARCO分期（左侧3C THA，右2C）术后1年；塌陷尚未解决的几个问题尚未解决的几个问题修复的骨组织是由植入的骨髓细胞分化而来吗？ 人体无法证实 动物实验：干细胞标记示踪 骨髓有核细胞的数量多大合适？ 与年龄的关系 骨髓血抽取量 骨髓浓集对照骨髓浓集对照尚未解决的几个问题尚未解决的几个问题加入哪些物质可增加干细胞向成骨方向转化？ 使用载体好？还是不好？ 能否在体外培养后定向成骨再植入？ 注入靶向血管还是坏死骨中？ 细胞种在死骨上如同沙漠种树，能否成活？ 疗效能否好于自然修复的情况？null 自然修复的病例null目前我们建议的适应证目前我们建议的适应证分期：ARCOⅠ、Ⅱ期 年龄<50岁 无凝血性疾病，无贫血（Hb>10g/l）白细胞>4000/mm3 全身及局部无感染病灶 有必要的设备 可移动X线机 血液分离仪（cobe 2991）null谢谢！