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四川大学华西医院骨科
裴福兴
股骨头缺血性坏死的
外科治疗进展概 述概 述治疗仍是一挑战性问题
发病
年轻患者(30-50岁) 累及双侧:40-80﹪
30-60万患者
>80%未经有效治疗,1-4年内将发生塌陷、继发OA
ONFH的治疗ONFH的治疗
非手术治疗
1、高压氧治疗:Ⅱ期 81%(100天)
2、电磁刺激治疗: 研究阶段
3、体外冲击波治疗: 79%治疗有效
4、药物治疗
降脂药 洛伐他汀
抗凝药 低分子量肝素
双磷酸盐 福善美
中药
ONFH的外科治疗ONFH的外科治疗治疗总则 根据坏死的部位、范围和塌陷程度、
髋臼累及与否并结合病因、年龄等因素综合考虑保留关节手术:
重建和改善股骨头血运
维持其解剖承重力学关系,延缓或避免关节置换
关节置换术:
缓解疼痛,改善功能治疗目的ONFH外科治疗的选择ONFH外科治疗的选择早期(FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ)- 保留关节手术 髓芯减压
骨移植
截骨术中、晚期 (Ficat Ⅲ、Ⅳ)-关节置换术 半髋表面置换
全髋表面置换
THA
大头金属对金属THA一、髓芯减压一、髓芯减压目的:降低股骨头髓内压,部分恢复血
供,缓解髋痛
适应证:
FicatI、II、Ⅲ期(病变范围<30﹪)
治疗早期股骨头缺血坏死最常用的办法 Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:131-8.
Lieberman JR. Clin Orthop Relat Res. 2004;418:29-33.一、髓芯减压一、髓芯减压单纯髓芯减压:头颈取出6~8mm直径骨芯
经皮钻孔:3.2mm针多次钻孔
髓芯减压+辅助治疗
游离植骨/带蒂植骨
自体骨髓移植/自体BMSCs移植
手术方式:一、髓芯减压一、髓芯减压疗效及影响因素:分期、塌陷程度、坏死面积髓芯减压华西病例髓芯减压华西病例影像失败
:股骨头塌陷>2mm或分期进展
结果:男性,35y,多针髓芯减压,术后2年术后2年 女性,42y,髓芯减压+皮质骨 ,术后6年术后6年
一、髓芯减压一、髓芯减压
髓芯减压对早期ANFH疗效较好
疗效与分期、坏死范围明显相关:
坏死面积<30%的疗效明显优于>30%的病例
选择
未塌陷(FicatⅡA)、坏死范围小 、病变周围有硬化的病例-成功率高
新月征(FicatⅡB) 、塌陷(FicatⅢ) 、继续使用激素-预后差效果评价: 二、游离植骨术 二、游离植骨术 目的:
减低骨内压;移除坏死骨;提供结构上的
支撑以利软骨下骨的修复与重塑
优点:
操作相对简单;手术时间短;并发症少
适应证:
FicatⅡ、Ⅲ期(塌陷<2mm)
单纯髓芯减压失败 头/臼软骨完整二、游离植骨术二、游离植骨术植入途径:
1. 髓芯减压后通过骨隧道植入
优点:暴露容易、操作简单
缺点:病灶清除不彻底
植入材料:自体皮质骨、松质骨、腓骨;同种异体骨
二、游离植骨术二、游离植骨术2. 股骨头颈交界处开窗(Light bulb)
优点:病灶清除彻底,不损坏关节软骨,
直视坏死情况
缺点:广泛暴露 二、游离植骨术二、游离植骨术对未塌陷 (FicatⅡ期)病例疗效较好
对存在塌陷的(FicatⅢ期)病例
一些报道也有较好的疗效,但是患者数少
需大宗随机对照实验
随着生长因子和植骨替代物研究的进展:
指征可能会变宽,并可避免自体取骨的并发症效果评价: 三、带蒂植骨术三、带蒂植骨术目的:减压;去除坏死骨;
植入带血供骨块防止塌陷促进再血管化
优点:同时提供有活性起支撑作用的皮质骨和诱导作
用的松质骨,促进血管再生和新骨形成
缺点:手术时间较长,技术
较高
供区、受区并发症
改变股骨颈处的骨结构三、带蒂植骨术三、带蒂植骨术
带血管蒂骨瓣:
带蒂髂骨瓣-带旋髂深血管、旋股外侧动脉升支
带蒂大转子骨瓣-旋股外侧动脉横支
吻合血管骨瓣-腓骨移植、髂骨移植
四、吻合血管的腓骨移植四、吻合血管的腓骨移植清除死骨,植入松质骨
经大转子/头颈前方
同时进行带血管腓骨取材手术技术四、吻合血管的腓骨移植四、吻合血管的腓骨移植疗效及影响因素:早期未塌陷,效果佳四、吻合血管的腓骨移植四、吻合血管的腓骨移植效果评价: <50岁,未塌陷患者(FicatII期)疗效佳,更适于坏死区域较大病例(>30%)
塌陷患者(Ficat III期)疗效仍不可预测,需同时考虑患者的年龄、疾病的进展程度和具体诊断
<20岁、 Ficat Ⅳ、活动尚可-仍考虑FVFG
>40岁、Ⅳ期/股骨头广泛受累(>50%)伴活动受限-THA
>50岁- THA
Aldridge JM 3rd, Urbaniak JR . Orthop Clin North Am. 2007;38(1):13-22 五、保留关节手术-截骨术五、保留关节手术-截骨术将坏死区从负重区移开,消除导致塌陷和阻止修复的机械因素
改善头塌陷造成的半脱位;减低静脉压和髓内压目 的<45岁且髋部疼痛
FicatⅡB、Ⅲ(关节间隙正常,髋臼侧无病变)
小到中度的坏死区(坏死角度总和≤200°)
未长期服用高剂量的激素适应证1.Sugioka旋转截骨术1.Sugioka旋转截骨术三部分截骨;注意保证截骨后头的血供
最佳疗效是由日本的Sugioka报道
欧美疗效较差,并已放弃此法
疗效评价2.转子间内翻或外翻截骨术 2.转子间内翻或外翻截骨术 手术相对操作简单、安全
确定坏死区的部位和范围,明确将坏死区从髋关节最大负重区移开
髋关节无明显屈曲挛缩,外展及旋转基本正常
根据坏死的部位可进行前曲和后伸的调整
2、转子间内翻或外翻截骨术 2、转子间内翻或外翻截骨术 外翻截骨坏死区位于前外侧
前内侧无病变部分来负重
缓解内收畸形内翻截骨坏死区位于内侧
外侧无病变部分来负重
股骨内移1-1.5cm六、表面置换术六、表面置换术半髋表面置换术
双动头半髋置换术
-较高的松动率和术后
并发症,应用已减少
全髋表面置换术目的:推迟病人做全髋关节置换术的时间
-适用于年轻患者1.半髋表面置换术1.半髋表面置换术保留髋臼有活力的软骨
便于后期行THA :
保留了部分股骨头/颈骨量
- 无PE磨损,避免骨溶解优点:适应证:年轻;Ficat III期;
髋臼侧正常/轻度受累
坏死角度总和>200°/ 坏死范围>30%/ 塌陷>2mm1.半髋表面置换术1.半髋表面置换术70%-90%的患者,术后5-10年获得较好的疗效疗效评价1.半髋表面置换术1.半髋表面置换术疗效评价Mont MA, Jones LG, Hungerford DS. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1117-32.
Mont MA, Rajadhyaksha AD, Hungerford DS. J Arthroplasty. 2001;16:134-9. 2.全髋关节表面置换术 2.全髋关节表面置换术
保留股骨头、颈的骨量
大直径的股骨头、低磨损界面
混合固定 后期翻修(THA)容易
避免股骨近端应力遮挡
运动范围比THA大
稳定性增强,脱位风险小
康复快 特点: 优点:2.全髋关节表面置换术2.全髋关节表面置换术Ficat III、Ⅳ期
坏死面积小于50%
年轻患者或活动量较大的中老年人
股骨近端骨量基本正常者适应证:金属离子超敏、肾功能损害严重
坏死范围:
累及股骨头颈交界处/≥50%禁忌证:对股骨头缺血性坏死的应用,是一个挑战性的治疗措施 股骨头假体安装技术:全髋表面置换术:要求熟练的操作技术股骨头假体安装技术: 导针插入股骨颈的中心(非头的中心)
最大限度地保护股骨头血供
术前
测量: 确定假体型号及安装位置
股骨颈中心定位:null男性, 35y 男性, 40y全髋表面置换术(疗效评价)全髋表面置换术(疗效评价)短期疗效满意:
病例对照研究与OA无明显差异
术后功能评分优于半髋表面置换,但由于应用的股骨假体小使得固定面积减少,松动风险增高
中、长期有待进一步随访* p=0.008Beaule PE, et al. J Arthroplasty, 2004.19:54–58.Mont, et al.JBJS(Am) ,2006, 88,90-97 并发症并发症 残余股骨头坏死:术中血供破坏
假体松动:髋臼侧骨溶解;
股骨侧骨水泥与骨初始微交锁不完善股骨颈骨折女性;股骨近端骨量减少者
股骨头假体内翻位安放
假体边缘-股骨颈交界形成切迹
病例选择不当金属离子水平上升极少过敏反应,未发现有致癌倾向七、全髋关节置换七、全髋关节置换
年轻, 活动量较大,骨质量差,BMSCs成骨分化能力弱
THA治疗晚期ONFH具有挑战性
优点:短期解除病人疼痛和恢复生理功能
缺点:丢失较多的骨量,并使今后的手术难度增大
手术指征:FicatⅢ、Ⅳ期
年龄较大; 股骨头大范围坏死/塌陷/症状显著
Mont MA, et al. JBJS Am,2006,88:1117-1132
1.全髋关节置换1.全髋关节置换早期THA :较高的失败率
不完善的假体设计、骨水泥技术差
现代的骨水泥技术和假体设计的完善:
提高了假体生存率
但髋臼松动和骨溶解仍是影响长期疗效的主要因素
Lieberman JR, et al. JBJS Am, 2002,84:834-853.疗效评价*影像松动为生存终点null女性、54y、
Harris评分96分
7区骨溶解术后术后 7.4年女性,44y、 Harris评分98分
PE wear rate=0.24mm/y
髋臼骨溶解术后术后 7.4年null女性,术时50岁,
术后8年,骨长入固定,假体稳定。Harris评分-97分P.O.
1YrsP.O.
8YrsP.O.
8Yrsnull2.大头金属对金属全髋关节置换适应证:
股骨头破坏超过50%的Ⅲ、Ⅳ期病例
股骨头高度低于大转子尖
股骨颈畸形明显
年轻、活跃病人null男性, 35y 男性, 38y全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死全髋关节置换治疗股骨头缺血坏死疗效评价:
1、骨水泥型失败率较高
2、非骨水泥型是较好选择
3、非骨水泥型易发生骨溶解及松动null 髋关节负重界面选择null 八、介入治疗 Ficat Ⅰ、Ⅱ期病程短,坏死范围小,疗程较小
国内报道效果好
总 结总 结根据其发展的不同阶段,结合患者的年龄,
采用相应的外科治疗措施进行干预
治疗的首要目标是:
缓解疼痛,维持关节的完整性
尽可能的延缓THA的时间
治疗的最终目标是:
缓解疼痛,恢复功能
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