咳嗽的诊断与治疗指南1

《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍 《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍 广州呼吸疾病研究所  呼吸疾病国家重点实验室  赖克方 咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。     正确掌握指南，认识咳嗽的正确定义和分类十分重要。 一、咳嗽的定义和分类 中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。 咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。 咳嗽的分类： 按时间分类： 急性 <3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 ≧8周 09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。 二、病史与辅助检查 1、询问病史与体格检查 2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它     急性咳嗽在临床非常常见，相关医务人员应该掌握正确的诊断和治疗方法，在09年的修订中，指南对此做出了怎样的修订，让我们及时了解—— 三、急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。 普通感冒的治疗原则： 治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。 在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗： 定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。 诊断：诊断主要依据临床表现。 治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。     亚急性咳嗽的诊断与治疗是09年修订版本中新增加的专题，为什么需要增加这一专题，这个专题的内容是什么，对我们有什么指导意义？ 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 在09年修订中，采取感染后咳嗽这样的术语，但是也对感冒后咳嗽进行了一定介绍。感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊断未提具体标准。 而日本咳嗽指南对于感冒后咳嗽诊断则有如下原则：   1）感冒症状消失后持续咳嗽。 2）胸部X线照片无明显异常。 3）用力肺活量、一秒率正常。 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。 感冒后咳嗽治疗： ● 抗菌药物治疗无效。 ● 对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 ● 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在一般治疗无效的情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如10～20mg泼尼松3～7d。     常见慢性咳嗽的病因很多。 05年指南已经进行了很详细的阐述，但是由于研究的进展，09年的修订版提出一些修改，正确理解指南是我们提高工作效率的基础。 五、常见慢性咳嗽的病因   表1：常见慢性咳嗽的病因 05年指南 09年修订版指南 （一）咳嗽变异型哮喘（CVA） （一）咳嗽变异性哮喘（CVA） （二）鼻后滴流综合征（PNDs） （二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （三）嗜酸细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC） 1、 咳嗽变异性哮喘（CVA）： CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 表2：CVA的诊断标准 日本指南 欧洲指南 美国指南（2006 ） 中国指南（2009） 咳嗽持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难。 既往没有喘鸣、呼吸困难等症状 在8周内无上呼吸道感染史 气道高反应性 支气管扩张药有效 咳嗽敏感性不增高 胸部X线检查无异常 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 无具体标准，气道高应性阳性不一定就是CVA 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘 慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20% 支气管扩张剂治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA的治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加b2激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于6～8周。 2．上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS） 鼻后滴流综合征（PNDs）：PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代PNDS。UACS 是引起慢性咳嗽的常见病因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。 UACS的临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可有感冒表现：鼻塞、鼻腔分泌物增加。可有、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感。过敏变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现：粘液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征。非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为粘膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部粘膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。变应性咽炎表现为咽部黏膜苍白或水肿，非变应性咽炎表现为咽部黏膜充血或/和淋巴滤泡增生。这些临床表现较为常见，但无特异性。 09年修订版本中，UACS诊断： （1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感； （2）鼻部、咽喉基础疾病史； （3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。 UCAS的治疗：依据导致PNDs的基础疾病而定。全年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。 表3：（慢性）鼻窦炎初治 慢性鼻窦炎初治方案（05年中国咳嗽指南） 鼻窦炎初治方案（09年修订版中国咳嗽指南） ● 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周 ● 第一代抗组胺剂3周 ● 鼻用减充血剂1周 ● 鼻吸入糖皮质激素3月 ● 促纤毛运动药物 ● 必要时开创引流 ● 对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间 ● 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 ● 第一代抗组胺剂3周 ● 鼻用减充血剂1周 ● 鼻吸入糖皮质激素3月 ● 促纤毛运动药物 ● 必要时鼻内镜手术治疗 3．嗜酸细胞性支气管炎（EB） EB定义与临床表现： 05年版本：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 09年修订版：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽的重要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 EB的诊断（09年的修订版）： （1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%； （5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。 治 疗：通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250～500 mg）或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10～20 mg，持续3～5 d。 4．胃食管反流性咳嗽（GERC） 胃食管反流性咳嗽：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食反流病的一种特殊类型，GERC是慢性咳嗽的常见原因。 GERC的最新全球定义 发病机制：涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。 临床表现：典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 图1.胃食管反流性咳嗽患者反流症状 GERC诊断标准（09年修订版） ● 慢性咳嗽时间8周以上 ● 食管24pH值监测Demeester积分≧12.70，和或SAP≧75% ● 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 ● 抗反流治疗有效，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道pH监测结果未必异常，此类患者可通过食道阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERC诊断性治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。 GERC治疗： （1）调整生活方式。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。 （3）促胃动力药：如多潘立酮等。 （4）内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到目前为止没有特定的标准。     除了以上讲述的病因诊治外，还有很多的慢性咳嗽病因，下面将列举出其它慢性咳嗽病因，并对一些常见的病因进行解读。 六、其它慢性咳嗽病因的诊治 表4：慢性咳嗽的病因 中国咳嗽指南2005 中国咳嗽指南2009 √ 慢性支气管炎 √ 支气管扩张 √ 变应性咳嗽 √ 感染后咳嗽 √ 变应性咳嗽 √ 慢性支气管炎 √ 支气管扩张 √ 支气管结核 √ 支气管内膜结核 √ ACEI 性咳嗽 √ 心理性咳嗽 　 √ ACEI性咳嗽 √ 支气管肺癌 √ 心理性咳嗽 　 1、 变应性咳嗽（AC）： 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。 诊断标准： （1） 慢性咳嗽。 （2） 肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。 （3） 具有下列指征之一：①过敏物质接触史；②变应原皮试阳性；③血清总IgE或特异性IgE增高；④咳嗽敏感性增高。 （4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 日本AC的诊断：干咳持续8周以上，不伴喘鸣和呼吸困难；特应征或者诱导咳痰嗜酸细胞增加；气道可逆性阴性；通气功能正常；气道反应性正常；咳嗽敏感性增高；胸部X光照片无异常；支气管扩张药无效；干性咳嗽持续3周以上，无喘鸣和呼吸困难，支气管扩张药治疗无效；特应征或诱导咳痰嗜酸细胞增加；组织胺H1-拮抗剂或者/和糖皮质激素治疗后咳嗽缓解。所以说，日本AC=中国EB+AC AC的治疗：对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮质激素。 2.慢性支气管炎： 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。 3．支气管内膜结核与慢性咳嗽： ● 中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入 ● 美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及 ● 美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入 其诊断的方法如下：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性；X线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变；纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。 表5：不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布   　 例数 Asthma PNDs GERC EB 其他原因 中国 马洪明（2003） 86 28% 26% 14% 15% / 赖克方（2006） 194 14% 17% 12% 22% CB（4%） 王志虹（2007） 106 66% 14% 10% 2% PIC（4%） 美国 Poe（1989） 139 35% 26% 5% / CB（7%） Irwin（1990） 102 24% 41% 21% / CB（5%） Mello（1996） 88 14% 38% 40% / / 英国 Brightling（1999） 91 18% 24% 8% 13% CB（6.6）%） Birring（2004） 236 17% 12% 15% 7% PIC（7%） Kastelik（2005） 131 24% 6% 22% / PIC（8%） ，ILD（8%） 日 本 Fujimura（2005） 176 36% 0 2% / AC（29%） ，SBS（18%） * 韩 国 Joo JH（2002） 92 16% 33% / 12% CB（15%） 　     由于对慢性咳嗽的病因进行了一定的修订，因此，诊断原则也作出了相应的改变，下面将比较一下09年修订版本对于05年版本的更新和修订的程序。 七、慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则： （1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。 （2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。 （3）先检查常见病，后少见病。 （4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 慢性咳嗽病因诊断程序（2005版指南） 慢性咳嗽病因诊断程序（20009修订版） 红圈代表修订的地方       病因的诊断需要一定的设备和技术条件，因此，当客观条件有限或患者拒绝检查时，经验治疗就成为一种替代措施，但是，要有一定的原则，并且要考虑到相关的法律问题。 八、经验治疗 病因导向的诊断是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少治疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。 经验治疗原则： ● 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 ● 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 ● 推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗 ● 多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 ● 经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 ● 应考虑相关的法律问题     镇咳药物和祛痰药物在咳嗽的治疗中，也是很必须的。05年的版本中，并没有把祛痰药物纳入，修订中提高了祛痰药物的作用。那些是常用的镇咳和祛痰药物呢？ 九、常用镇咳与祛痰药物 镇咳药物 可分为周围性镇咳药：抑制周围（气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器，代表药物：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁；中枢性镇咳药：抑制中枢（延脑）咳嗽感受器。代表药物：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等。 还可以根据依赖性分为依赖性镇咳药（如可待因，福尔可定）和非依赖性镇咳药（如右美沙芬）。吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。 祛痰药物 1. 愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin） 2. 稀化粘素（Myrtolmyrtol） 3. 氨溴索（Ambroxol）为溴已新在体内的代谢产物 4. 乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine） 5. 羧甲司坦（Carbocistein） 6. 其它 愈创木酚甘油醚（guaifenesin）：美国FDA惟一批准的祛痰药物。可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物分泌增多，并降低黏滞度，并有一定的舒张支气管的作用，达到增强黏液排出的效果。常与抗组胺药、镇咳药、减充血剂配伍使用。     附件作出的修改不多，主要增加了咳嗽程度的评估。 十、 附件 在附件中，修改的内容为：在2005年版本的基础上增加了咳嗽的程度评估。 ● 高渗盐水诱导痰检测方法 ● 食管24h pH值监测方法 ● 咳嗽激发试验方法 ● 咳嗽程度的评估 目前，咳嗽的程度与疗效评估方法包括： 1、简易刻度评分 2、咳嗽程度积分 3、咳嗽生活质量问卷 4、咳嗽频率监测 表6：咳嗽症状积分表 分值 日间咳嗽症状积分 夜间咳嗽症状积分 0 无咳嗽 无咳嗽 1 偶有短暂咳嗽 入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽 2 频繁咳嗽，轻度影响日常活动 因咳嗽轻度影响夜间睡眠 3 频繁咳嗽，严重影响日常活动 因咳嗽严重影响夜间睡眠 *咳嗽症状积分表可作为病情评价和判断药物疗效之用 视觉模拟评分 用于比较治疗前后的效果。使用方法为让病人根据自己的主观感受选择一个分值评价自己咳嗽的程度。0分为没有咳嗽，分数越高表示咳嗽越剧烈。   背景资料 《咳嗽的诊断与治疗指南（草案） 中华医学会呼吸分会（通讯作者：钟南山，赖克方）. 中华结核和呼吸杂志，2005 咳嗽专业网站 中国哮喘联盟 第二届全国慢性咳嗽诊治新进展学习班 既往相关会议列表 中华医学会湖北省呼吸年会（专题讲座），2005 第十届亚太地区呼吸年会，2005 欧洲呼吸年会（ERS），2005 第七次全国呼吸病学术会议（继续再教育）2006 欧洲过敏与变态反应学术会议2006 全国哮喘会议（专题）， 2006 欧洲呼吸年会（ERS），2007 第十届亚太地区呼吸年会，2007 第八次全国呼吸病学术会议，2007 全国中青年呼吸医师论坛（专题报告），2007 中国咳嗽论坛（专题报告）， 2008，2009 全国中青年呼吸医师论坛（专题报告），2008 全国哮喘会议（专题报告）， 2008