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ACEI临床用法

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ACEI临床用法null中国ACEI专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识中国ACEI专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识北医大人民医院心内科 郭丹杰我国共识制定的意义我国共识制定的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 将最新的循证医学研究应用其中,提高指南的实时性及对临床实践的指导作用 规范ACEI的临床应用,提高ACEI使用率及靶剂量达标率 共识制定的严谨性-历经5次专家讨论而出台共识制定的严谨性-历经5次专家讨论而出台2006年2月20日 —— 启动 2006年4月14日 —— 与欧洲共识编写组主席Sendo...
ACEI临床用法
null中国ACEI专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识中国ACEI专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识北医大人民医院心内科 郭丹杰我国共识制定的意义我国共识制定的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 将最新的循证医学研究应用其中,提高指南的实时性及对临床实践的指导作用 ACEI的临床应用,提高ACEI使用率及靶剂量达标率 共识制定的严谨性-历经5次专家讨论而出台共识制定的严谨性-历经5次专家讨论而出台2006年2月20日 —— 启动 2006年4月14日 —— 与欧洲共识编写组主席Sendon教授 交流并确立了中国ACEI专家共识的 特点和方向 2006年7月24日 —— 初稿的讨论 2006年11月6日 —— 修改稿的讨论 2007年1月27日 —— 多学科扩大会议讨论共识施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及《中华心血管病杂志》制订中国ACEI专家共识nullACEI同时作用于RAS和KKS系统 发挥双系统保护作用肽链 内切酶血管舒张 抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌血管舒张 抗增殖 凋亡血管完整性 PAI-1?血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体共识解读共识解读 心衰部分 冠心病部分 高血压部分null♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ♦ 是心衰治疗的基石Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 ~D(难治性心衰需特殊干预者) 每一阶段都推荐应用的药物 ACEI在心力衰竭治疗中的应用 ACEI治疗心衰的循证医学证据 ACEI治疗心衰的循证医学证据试验(发表年份) 入选 病例数 随访时间 主要终点 CONSENSUS NYHA IV 253 提前结束 死亡率  27% (1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药 SOLVD NYHA II-III 2569 41.4 月 因心衰死亡 (1991) EF  35% 和住院  26% 证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药 V-HeFT II NYHA II-III 804 60月 与肼屈嗪-硝酸 EF < 45% 异山梨酯组 相比  28% null ACEI用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有LVEF降低的有症状心衰患者 (心功能Ⅱ~Ⅳ级) Ⅰ A 心肌梗死后左室收缩功能异常 (有或无心力衰竭症状) Ⅰ A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 Ⅰ A 有心力衰竭高发危险的患者 Ⅱa A 舒张性心力衰竭 Ⅱa C ESC-ACEI Consensus 2004null ACEI 的不良反应 与AⅡ抑制有关的不良反应: 低血压、肾功能恶化、钾潴留  激肽积聚有关的不良反应: 咳嗽、血管性水肿 null 低血压  常见于首剂或增量时(24~48小时)  有显著低钠血症(<130mmol/L) 近期快速利尿者易于发生  为防止低血压 ,ACEI 应坚持从极小剂量开始  出现有症状的低血压时:  停用不必要的、对心衰无作用的扩血管剂, 如:α-受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸盐制剂  可将利尿剂减量或停用1-2d 或放宽盐的限制 ③ 减小ACEI 剂量 null  重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化  ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高<30%,不需特殊处理, 但应加强监测  如果肌酐增高30%,ACEI应减量或停用  心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%) 可考虑选用肝、肾双通道排泄的ACEI 当CrCl=10~30ml/min,福辛普利仍不需调整剂量 ( ESC ACEI Consensus )肾功能恶化null 16 项研究 80,098 HF 病人.  HF 病人肾功能受损 发生率  一般肾功能受损 : 63%  中、重度肾功能受损 : 29%  随访≥1 年死亡率:  一般肾功能受损 : 38% HR = 1.56; 95% CI 1.53 to 1.60, p < 0.001  中、重度肾功能受损 : 51% HR = 2.31; 95% CI 2.18 to 2.44, p < 0.001  无肾功能受损 : 24%心衰患者肾功能受损的发生率和预后Smith GL et al,Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. JACC 2006肾功能衰竭时ACEI的剂量调整肾功能衰竭时ACEI的剂量调整* 肌酐清除率(CrCl)=10~30ml/min时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用 null  高血钾症  肾功能恶化、补钾、并用保钾利尿剂 尤其合并糖尿病时易于发生  应用ACEI,不必同时加用钾盐,或保钾利尿剂  并用醛固酮拮抗剂时,ACEI应减量, 并立即应用袢利尿剂  用药后1周应复查血钾,并定期监测  如血钾>5.5mmol/L,应停用ACEI null 与激肽有关的副作用  咳嗽  特点为干咳,见于治疗开始的几个月内  注意排除其它原因引起的咳嗽,如肺淤血  咳嗽不严重者应鼓励继续应用ACE-I  不能耐受时,可停用ACE-I ,代以ARB  血管性水肿罕见(<1%发生率), 但可致声带水肿而有生命危险  常见于首次用药或治疗最初 24h 内  一旦疑为血管性水肿,应终生避免应用 所有的ACE抑制剂 null♦ 应用中等剂量 ACE I 及早加用 β 受体阻滞剂 ♦ 既易于使临床稳定 ♦ 又能早期发挥 β 阻滞剂 降低猝死的作用 ♦ 和两者的协同作用 ACEI与β受体阻滞剂,孰先孰后并不重要 关键是:二药合用才能发挥最大的益处 null♦ 剂量:中等剂量或可以耐受的靶剂量 (临床试验的结果,高剂量虽可降低住院率, 但对症状与死亡率的益处,则与低、中 等剂量相似) ♦ 切莫因为不能达 到ACEI的靶剂量,而延迟了β受体阻滞剂的应用  二者合用后,还可根据临床情况,分别调整各自的剂量 ♦ 并用醛固酮受体拮抗剂时, 高剂量的ACEI 可使高钾血症的危险性增加 (卡托普利≤75mg/日;依那普利或赖诺普利≤10mg/日) ♦ ACE I 必需从极小剂量开始,每1~2周剂量加倍 ACEI剂量null 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid 福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.5~5 mg/d 30~35 mg/d 培多普利 2mg/d 4~8mg/d 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注:表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEInull ARB vs ACE抑制剂 ♦ ARB从未表明优于ACE-I ♦ ARB表明次于ACE-I ( ELITE II,OPTIMAL ) ♦ ARB至多不亚于ACE-I ( VALIANT ) null I 类 ACE-I、 β-受体阻滞剂  新列 I 类 ARB--- 当不能耐受 ACE-I 时 ARB 亦 = ACE-I 一线治疗亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂共识解读共识解读 心衰部分 冠心病部分 高血压部分ACEI 专家共识:冠心病ACEI 专家共识:冠心病急性心肌梗死 ST段抬高的AMI(STEMI) √ 非ST段抬高的AMI(NSTEMI) √ 冠心病二级预防及心血管疾病高危患者 √ 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI用于STEMI:循证医学证据 ACEI用于STEMI:循证医学证据 早期干预试验(<24~36 h) 第二次新斯堪的那维亚依那普利生存协作研究(CONSENSUS-2) 第四次心肌梗死生存率国际研究(ISIS-4) 第三次意大利急性心肌梗死研究(GISSI-3) 第一次中国心脏研究(CCS-1) 晚期干预试验(发病后>48 h) 生存与心室扩大试验(SAVE) 急性梗死雷米普利研究(AIRE) 群多普利心脏评价研究(TRACE)上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI用于STEMI:早期干预试验ACEI用于STEMI:早期干预试验上海瑞金医院施仲伟All-Cause MortalityAll-Cause MortalityYearsProbability of Event ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138OR: 0.74 (0.66~0.83, p<0.0001) To avoid 1 death, 15 pts would have to be treated for 30 months ACE-I: 702/2995 (23.4%) Placebo: 866/2971 (29.1%)TRACE Echocardiographic EF £ 35%AIRE Clinical and/or radiographic signs of HFSAVE Radionuclide EF £ 40%上海瑞金医院施仲伟心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验(OPTIMAAL)心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验(OPTIMAAL)第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组(n=2733,50mg tid) 氯沙坦组( n=2744, 50mg qd) 平均随访2.7年Dickstein K, et al. Lancet 2002, 360:752-760上海瑞金医院施仲伟nullOPTIMAAL: 总死亡率比较(Kaplan-Meier曲线)VALIANT: Mortality by TreatmentVALIANT: Mortality by TreatmentACEI 用于STEMI患者:适应证 ACEI 用于STEMI患者:适应证 Ⅰ类适应证: AMI最初24h内的高危患者(心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死)(A) AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者(A) AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者(A) 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用(A) Ⅱa类适应证: AMI最初24 h内的所有患者(A) 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI 用于STEMI患者:临床应用问ACEI 用于STEMI患者:临床应用问题尽早口服使用 ACEI 应在发病24h内开始应用(若无禁忌证,溶栓治疗后病情稳定即可开始使用) AMI早期24h内不应静脉注射ACEI 是否长期用药(非选择性患者) 大多数专家认为,所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI 早期因各种原因未使用ACEI的患者,应带药出院并长期使用 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI 用于STEMI患者:从小剂量开始ACEI 用于STEMI患者:从小剂量开始早期干预 在ISIS-4中,卡托普利首剂6.25 mg,能耐受者2 h后12.5 mg,10~12 h后25 mg,然后50 mg bid x 28天 GISSI-3中,赖诺普利首剂5 mg,24 h后5 mg,以后10 mg qd x 6周。血压偏低者最初几天2.5 mg/d,维持量可用5 mg/d 后期干预方案 SAVE中,卡托普利起始剂量6.25~12.5 mg,住院期间上调到25 mg tid,出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg tid AIRE中,雷米普利起始剂量2.5 mg bid,能耐受者2天后改为5 mg bid,不能耐受者用2.5 mg bid维持。不能耐受初始剂量2.5 mg者先予1.25 mg bid,2天后改为2.5 mg bid,最后酌情增加到5 mg bid。 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI用于NSTEMI:循证医学证据 ACEI用于NSTEMI:循证医学证据 NSTEMI患者中缺乏评价ACEI的随机临床试验 大多数AMI试验入选了部分NSTEMI患者 对冠心病高危患者的二级预防研究证实了ACEI的效益 SMILE试验前壁NSTEMI患者的事后分析(2006):佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%,1年死亡率降低43% 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI 用于NSTEMI患者:适应证 ACEI 用于NSTEMI患者:适应证 Ⅰ类适应证: 伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者(B) 伴有糖尿病的NSTEMI患者(B) 伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI 患者出院时带药及出院后长期使用(A) Ⅱa类适应证: 所有NSTEMI患者(B) 所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用(B)上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ACEI 用于二级预防:循证医学证据 ACEI 用于二级预防:循证医学证据 ACEI能显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的死亡率,也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药 在无心力衰竭的心血管病患者中评价ACEI效益的临床试验: 心脏后果预防评估研究(HOPE) 培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验(EUROPA) 血管紧张素转换酶抑制剂预防事件试验(PEACE) 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study) Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE study) 9297例患者, 55岁,有以下一种病史 冠心病 或 脑卒中 或 周围血管疾病 或 糖尿病,伴有至少一项其他心血管病危险因素(高血压、高LDL-C血症、低HDL-C血症、吸烟、或微量蛋白尿) 患者没有心力衰竭或左室功能异常 随机分组,接受雷米普利或安慰剂治疗,平均治疗4.5年 雷米普利 2.5 mg/d  1周, 继以 5 mg/d  3周, 然后 10 mg/dHOPE: 主要终点事件(n=9297)HOPE: 主要终点事件(n=9297)N Engl J Med 2000;342:145-153患者入选标准患者入选标准424个中心 ,12 218例患者(> 18岁) 确诊的冠状动脉疾病 陈旧性心肌梗死病史(>3个月) 冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术病史(>6个月) 血管造影证实冠状动脉疾病(狭窄70%) 男性心绞痛患者,运动试验或负荷试验阳性 未做冠状动脉血运重建治疗 无心力衰竭临床征象主要终点事件(n=12 218)主要终点事件(n=12 218)心血管病死亡,心肌梗死,或心脏骤停PEACE TrialPEACE Trial Pfeffer MA. Presented at AHA 2004PEACE:主要终点事件的发生率PEACE:主要终点事件的发生率3025201510500123456主要终点事件累计发生率安慰剂(22.5%)群多普利(21.9%)随机化后时间(年)(%)N Engl J Med 351(20):2058-2068RR=0.96 (0.88~1.06) P=0.43PEACE研究 主要终点无显著差异的原因?PEACE研究 主要终点无显著差异的原因? 相对HOPE研究,入组人群的危险性较低 安慰剂组和治疗组已经接受了包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段nullEUROPA vs PEACE Comparison of CV death, MI, or Cardiac ArrestPEACE Trial:其他终点事件PEACE Trial:其他终点事件ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 Ⅰ类适应证: 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证,如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者(A) Ⅱa 类适应证: 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者(B) LVEF正常的低危患者,若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗,使用ACEI可作为一种选择(B) Ⅲ类适应证: 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内(B) 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识共识解读共识解读 心衰部分 冠心病部分 高血压部分ACEI 专家共识:高血压ACEI 专家共识:高血压治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 或ARB,长期药物治疗能减少心血管病事件 血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要 许多患者需要联合用药才能控制血压 美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证,ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 降压是硬道理 !合理用药是硬道理 !与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合!ACEI 用于高血压患者:适应证 ACEI 用于高血压患者:适应证 Ⅰ类适应证: 控制血压(A) 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危患者(A)上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识ESH-ESC高血压指南再次确认了ACEI的地位ESH-ESC高血压指南再次确认了ACEI的地位ACEI拥有最广泛的降压治疗优先适应症: 1. 心力衰竭 6.左室肥厚 2. 心急梗死后 7.颈动脉粥样硬化 3. 左室功能异常 8.蛋白尿或微量蛋白尿 4. 糖尿病肾病 9.心房颤动 5. 非糖尿病肾病 10.代谢综合征 ACEI独有!2007 ESC-ESH guidelineACEI用于高血压:循证医学证据 ACEI用于高血压:循证医学证据 第二次瑞典老年高血压试验(STOP-2) 卡托普利预防研究(CAPPP) 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验(ALLHAT) 第二次澳大利亚血压研究(ANBP-2) 培哚普利预防脑卒中复发研究(PROGRESS) 降压治疗试验协作组的汇总分析(BPLTTC) 其他临床试验和其他汇总分析 上海瑞金医院施仲伟中国ACEI共识降压药物治疗与主要心血管病事件降压药物治疗与主要心血管病事件 RR (95% CI)Favours activeFavours control BP difference (mm Hg) 0.51.02.0Relative Risk More vs. less CCB vs. placebo ACE vs. placebo 0.78 (0.73,0.83) 0.82 (0.71,0.95) 0.86 (0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-32007年Hypertension杂志上发表的最新文章: ACEI具有独立于血压外的降低 主要冠心病事件风险的作用 2007年Hypertension杂志上发表的最新文章: ACEI具有独立于血压外的降低 主要冠心病事件风险的作用 荟萃分析收集了26项大样本的ACEI或ARB与安慰剂或其他种类药物比较的临床试验 分析了在排除血压差别后,治疗方案与卒中、主要冠心病事件和心力衰竭之间的特殊相关风险性Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951–958NEW!!-----荟萃分析证明: ACEI独立于血压外显著降低 冠心病相对风险达9%NEW!!-----荟萃分析证明: ACEI独立于血压外显著降低 冠心病相对风险达9%Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ CollaborationM. Journal of Hypertension 2007, 25:951–958对于糖尿病患者,ACEI更有优势 - ABCD, CAPPP和FACET的荟萃分析对于糖尿病患者,ACEI更有优势 - ABCD, CAPPP和FACET的荟萃分析Pahor M, et al. Diabetes Care. 2000; 23:888-892.– 24– 43– 63– 51-70-60-50-40-30-20-100% relative risk reductionAcute MICV EventStrokeAll-cause MortalityP<0.001P<0.001P=0.01P=NSACEI在卒中二级预防方面的证据 -PROGRESS 研究Follow-up time (years)Proportion with event 95% CI 17 ~ 38% P<0.0001PlaceboActive0.20 0.15 0.10 0.05 0.000123428% risk reductionACEI在卒中二级预防方面的证据 -PROGRESS 研究Lancet 2001; 358: 1033-41Summary of all end pointsSummary of all end pointsAmlodipine  perindopril betterAtenolol  thiazide better0.500.701.001.45Primary Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD Secondary Non-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHD Total coronary end point Total CV event and procedures All-cause mortality Cardiovascular mortality Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal heart failure 2.000.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Unadjusted HR (95% CI)ACEI 与钙拮抗剂合用治疗高血压上海瑞金医院施仲伟福辛普利-氨氯地平联合使用 对高血压2型糖尿病患者 微量蛋白尿的影响福辛普利-氨氯地平联合使用 对高血压2型糖尿病患者 微量蛋白尿的影响Fogari R, et al. Am J Hypertens 2002, 15(12):1042-1049福辛普利-氨氯地平: 降压效果比较(治疗48个月后)福辛普利-氨氯地平: 降压效果比较(治疗48个月后)福辛普利-氨氯地平: 微量蛋白尿消失率(治疗48个月后,UAE<30mg/24h)福辛普利-氨氯地平: 微量蛋白尿消失率(治疗48个月后,UAE<30mg/24h)46%33%67%Fogari R, et al. Am J Hypertens 2002, 15(12):1042-1049中国共识的特点 中国共识的特点 欧洲高血压指南同样强调: 联合用药,优化组合 欧洲高血压指南同样强调: 联合用药,优化组合α阻滞剂β阻滞剂2007年欧洲高血压指南降压药物组合ACEI+CCB 最佳组合之一 欧洲指南再次证实中国共识的先进性ACEI+CCB 最佳组合之一 欧洲指南再次证实中国共识的先进性ACEI+CCB 机制互补 合理用药:常用ACEI 的药理学特性 合理用药:常用ACEI 的药理学特性 * 肌酐清除率(CrCl)=10~30ml/min时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用 总结总结中国ACEI专家共识是贴近临床实践、结合中国国情的指导性文件 共识认为:ACEI在心衰、冠心病、高血压等心血管疾病治疗领域有着基石地位 最新的欧洲高血压指南和新的荟萃分析也支持中国共识对ACEI的定位 蒙诺是趋于完美的ACEInull谢 谢!
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