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强直性脊柱炎诊治指南

2010-11-30 11页 doc 59KB 34阅读

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强直性脊柱炎诊治指南强直性脊柱炎诊治指南(草案) 强直性脊柱炎诊治指南(草案) 中华医学会风湿病学分会   【编者按】 为提高医疗质量,规范各级医疗机构医师的诊疗行为,以切实保障我国广大人民群众 的身体健康,在卫生部、中华医学会的直接领导下,各专科分会从2002 年1 月起着手编写“临床诊疗 指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要,中华医学会风湿病学分会组织了风 湿病学专家编写了22 种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血,以严肃认 真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平...
强直性脊柱炎诊治指南
强直性脊柱炎诊治指南(草案) 强直性脊柱炎诊治指南(草案) 中华医学会风湿病学分会   【编者按】 为提高医疗质量,规范各级医疗机构医师的诊疗行为,以切实保障我国广大人民群众 的身体健康,在卫生部、中华医学会的直接领导下,各专科分会从2002 年1 月起着手编写“临床诊疗 指南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要,中华医学会风湿病学分会组织了风 湿病学专家编写了22 种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血,以严肃认 真、严谨求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平,又符合我国的国 情,具有实用性。历时1 年余,几经易稿,终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊 出,以进一步征集广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系。 通信地址:北京市东城区王府井帅府园1 号 北京协和医院风湿免疫科 邮编: 100730  Email : Tangfl @csc. pumch. ac. cn  传真:010265296563 1  概述 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS) 是一种慢性进 行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外 周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和关 节强直。AS 是脊柱关节病的原型或称原发性AS;其他脊柱 关节病并发的骶髂关节炎为继发性AS。通常所指及本指南 所指均为前者。 AS 的患病率在各国报道不一,日本本土人为0105 %~ 012 % ,我国患病率初步调查为0126 %。以往认为本病男性 多见,男女之比为1016∶1 ,现报告男女之比为5∶1 ,只不过女 性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31 岁,30 岁以后及8 岁以前发病者少见。 AS 的病因未明。从流行病学调查发现,基因和环境因 素在本病的发病中发挥作用。已证实AS 的发病和 HLA2B27密切相关,并有明显家族发病倾向。正常人群的 HLA2B27 阳性率因种族和地区不同差别很大,如欧洲的白 种人为4 %~13 % ,我国为2 %~7 % ,可是AS 患者的HLA2 B27 的阳性率在我国患者达91 %。另有资料显示,AS 的患 病率在普通人群为011 % ,在AS 患者的家系中为4 % ,在 HLA2B27 阳性的AS 患者的一级亲属中高达11 %~25 % ,这 提示HLA2B27 阳性者或有AS 家族史者患AS 的危险性增 加。但是,大约80 %的HLA2B27 阳性者并不发生AS ,以及 大约10 %的AS 患者为HLA2B27 阴性,这提示还有其他因 素参与发病,如肠道细菌及肠道炎症。 AS 的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱 受累到晚期的典型表现为竹节状脊柱。外周关节的滑膜炎 在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为本病 的特征之一。因主动脉根部局灶性中层坏死可引起主动脉 通信作者:施桂英,100853 北京,解放军总医院风湿科 环状扩张,以及主动脉瓣膜尖缩短变厚,从而导致主动脉瓣 关闭不全。 2  临床表现 本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/ 或发僵,半夜痛醒,翻身困难,晨起或久坐后起立时腰部发僵 明显,但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛, 偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。 疾病早期疼痛多在一侧呈间断性,数月后疼痛多在双侧呈持 续性。随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展,则出现相应部 位疼痛、活动受限或脊柱畸形。据报道,我国患者中大约 45 %的患者是从外周关节炎开始发病。24 %~75 %的AS 患者在病初或病程中出现外周关节病变,以膝、髋、踝和肩关 节居多,肘及手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节 或单关节,及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特 征。我国患者除髋关节外,膝和其他关节的关节炎或关节痛 多为暂时性,极少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受 累占38 %~66 % ,表现为局部疼痛,活动受限,屈曲孪缩及 关节强直,其中大多数为双侧,而且94 %的髋部症状起于发 病后头5 年内。发病年龄小,及以外周关节起病者易发生髋 关节病变。 本病的全身表现轻微,少数重症者有发热、疲倦、消瘦、 贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌 腱末端病在本病常见。1/ 4 的患者在病程中发生眼色素膜 炎,单侧或双侧交替,一般可自行缓解,反复发作可致视力障 碍。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨 骨折或不全脱位以及马尾综合征,后者可引起阳萎、夜间尿 失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现 肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被认为结核,也可因并 发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍 见于315 %~10 %的患者。AS 可并发IgA 肾病和淀粉样变 • 1 4 6 • 中华风湿病学杂志2003 年10 月第7 卷第10 期 Chin J Rheumatol ,October 2003 ,Vol 7 ,No. 10 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 性。 3  诊断要点 311  诊断线索:对本病诊断的最好线索是患者的症状、关节 体征和关节外表现及家族史。AS 最常见的和特征性早期主 诉为下腰背发僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常 见的一种症状,但大多数为机械性非炎性背痛,而本病则为 炎性疼痛。以下5 项有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他 原因引起的非炎性背痛的鉴别: ①背部不适发生在40 岁以 前; ②缓慢发病; ③症状持续至少3 个月; ④背痛伴发晨僵; ⑤背部不适在活动后减轻或消失。以上5 项有4 项符合则 支持炎性背痛。 312  体格检查:骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳 性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平,脊柱各个方向活动 受限,胸廓扩展范围缩小,及颈椎后突。以下几种方法可用 于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况: ①枕壁试验:正 常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时,后枕部应贴近墙壁而无 间隙。而颈僵直和(或) 胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几 厘米以上,致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展:在第4 肋间隙 水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围,两者之差的正常 值不小于215 cm ,而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩 张减少。③SchÊber 试验:于双髂后上棘连线中点上方垂直 距离10 cm 及下方5 cm 处分别做出标记,然后嘱患者弯腰 (保持双膝直立位) 测量脊柱最大前屈度,正常移动增加距离 在5 cm 以上,脊柱受累者则增加距离少于4 cm。④骨盆按 压:患者侧卧,从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤ Patrick 试验(下肢4 字试验) :患者仰卧,一侧膝屈曲并将足 跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝 (此时髋关节在屈曲、外展和外旋位) ,并用另一只手压对侧 骨盆,可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节 病变者也不能完成4 字试验。 313  影像学检查:X 线表现具有诊断意义。AS 最早的变化 发生在骶髂关节。该处的X 线片显示软骨下骨缘模糊,骨 质糜烂,关节间隙模糊,骨密度增高及关节融合。通常按X 线片骶髂关节炎的病变程度分为5 级:0 级为正常; Ⅰ级可 疑; Ⅱ级有轻度骶髂关节炎; Ⅲ级有中度骶髂关节炎; Ⅳ级为 关节融合强直。对于临床可疑病例,而X 线片尚未显示明 确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者,应该采用计算机 断层(CT) 检查。该技术的优点还在于假阳性少。但是,由 于骶髂关节解剖学的上部为韧带,因其附着引起影像学上的 关节间隙不规则和增宽,给判断带来困难。另外,类似于关 节间隙狭窄和糜烂的骶髂关节髂骨部分的软骨下老化是一 自然现象,不应该视为异常。磁共振成像技术(MRI) 对了解 软骨病变优于CT ,但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结 果,又因价格昂贵,目前不宜作为常规检查项目。 脊柱的X 线片表现有椎体骨质疏松和方形变,椎小关 节模糊,椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨 化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌 腱附着点(如跟骨) 的骨质糜烂,伴邻近骨质的反应性硬化及 绒毛状改变,可出现新骨形成。 314  实验室检查:活动期患者可见血沉( ESR) 增快,C 反应 蛋白(CRP) 增高及轻度贫血。类风湿因子(RF) 阴性和免疫 球蛋白轻度升高。虽然AS 患者HLA2B27 阳性率达90 %左 右,但无诊断特异性, 因为正常人也有HLA2B27 阳性。 HLA2B27 阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标 准,也不能排除AS 可能。 315  诊断标准:近年来有不同标准,但现仍沿用1966 年纽 约标准,或1984 年修订的纽约标准。但是,对一些暂时不符 合上述标准者,可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准,符合 者也可列入此类进行诊断和治疗,并随访观察。(1) 纽约标 准(1966 年) :有X 线片证实的双侧或单侧骶髂关节炎(按前 述0~ Ⅳ级分级) ,并分别附加以下临床表现的1 条或2 条, 即: ①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3 个方向运动均受限; ②腰 背痛史或现有症状; ③胸廓扩展范围小于215 cm。根据以 上几点,诊断肯定的AS 要求有: X 线片证实的Ⅲ~ Ⅳ级双 侧骶髂关节炎,并附加上述临床表现中的至少1 条;或者X 线证实的Ⅲ~ Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎, 并分别附加上述临床表现的1 条或2 条。(2) 修订的纽约标 准(1984 年) : ①下腰背痛的病程至少持续3 个月,疼痛随活 动改善,但休息不减轻; ②腰椎在前后和侧屈方向活动受限; ③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值; ④双侧骶髂关 节炎Ⅱ~ Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ~ Ⅳ级。如果患者具备 ④并分别附加①~ ③条中的任何1 条可确诊为AS。(3) 欧 洲脊柱关节病研究组标准:炎性脊柱痛或非对称性以下肢关 节为主的滑膜炎,并附加以下项目中的任何一项,即: ①阳性 家族史; ②银屑病; ③炎性肠病; ④关节炎前1 个月内的尿道 炎、宫颈炎或急性腹泻; ⑤双侧臀部交替疼痛; ⑥肌腱末端 病; ⑦骶髂关节炎。 4  鉴别诊断 411  类风湿关节炎(RA) :AS 与RA 的主要区别是: ①AS 在 男性多发而RA 女性居多。②AS 无一例外有骶髂关节受 累,RA 则很少有骶髂关节病变。③AS 为全脊柱自下而上地 受累,RA 只侵犯颈椎。④外周关节炎在AS 为少数关节、非 对称性,且以下肢关节为主;在RA 则为多关节、对称性和四 肢大小关节均可发病。⑤AS 无RA 可见的类风湿结节。⑥ AS 的RF 阴性,而RA 的阳性率占60 %~95 %。⑦AS 以 HLA2B27 阳性居多,而RA 则与HLA2DR4 相关。AS 与RA 发生在同一患者的机遇为1/ 10 万~1/ 20 万。 412  椎间盘脱出:椎间盘脱出是引起炎性腰背痛的常见原 因之一。该病限于脊柱,无疲劳感、消瘦、发热等全身表现, 所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS 的主要区别可 通过CT、MRI 或椎管造影检查得到确诊。 413  结核:对于单侧骶髂关节病变要注意同结核或其他感 染性关节炎相鉴别。 414  弥漫性特发性骨肥厚(DISH) 综合征:该病发病多在50 • 2 4 6 • 中华风湿病学杂志2003 年10 月第7 卷第10 期 Chin J Rheumatol ,October 2003 ,Vol 7 ,No. 10 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 岁以上男性,患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱 运动受限。其临床表现和X 线所见常与AS 相似。但是,该 病X 线可见韧带钙化,常累及颈椎和低位胸椎,经常可见连 接至少4 节椎体前外侧的流注形钙化与骨化,而骶髂关节和 脊椎骨突关节无侵蚀,晨起僵硬感不加重,血沉正常及HLA2 B27 阴性。根据以上特点可将该病和AS 进行区别。 415  髂骨致密性骨炎:本病多见于青年女性,其主要表现为 慢性腰骶部疼痛和发僵。临床检查除腰部肌肉紧张外无其 他异常。诊断主要依靠X 线前后位平片,其典型表现为在 髂骨沿骶髂关节之中下2/ 3 部位有明显的骨硬化区,呈三角 形者尖端向上,密度均匀,不侵犯骶髂关节面,无关节狭窄或 糜烂,故不同于AS。 416  其他:AS 是血清阴性脊柱关节病的原型,在诊断时必 须与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠 病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。 5  治疗及原则 AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治 疗,可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和 手术等综合治疗,缓解疼痛和发僵,控制或减轻炎症,保持良 好的姿势,防止脊柱或关节变形,以及必要时矫正畸形关节, 以达到改善和提高患者生活质量的目的。 511  非药物治疗 ①对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计 划中不可缺少的一部分,有助于患者主动参与治疗并与医师 的合作。长期还应包括患者的社会心理和康复的需要。 ②劝导患者要谨慎而不间断地进行体育锻炼,以取得和维持 脊柱关节的最好位置,增强椎旁肌肉和增加肺活量,其重要 性不亚于药物治疗。③站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼 平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床,多 取仰卧位,避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮,一旦出现 上胸或颈椎受累应停用枕头。④减少或避免引起持续性疼 痛的体力活动。定期测量身高。保持身高记录是防止不易 发现的早期脊柱弯曲的一个好。⑤炎性关节或其他软 组织的疼痛选择必要的物理治疗。 512  药物治疗 51211  非甾体抗炎药(简称抗炎药) :这一类药物可迅速改 善患者腰背部疼痛和发僵,减轻关节肿胀和疼痛及增加活动 范围,无论早期或晚期AS 患者的症状治疗都是首选的。抗 炎药种类繁多,但对AS 的疗效大致相当。吲哚美辛对AS 的疗效尤为显著,但不良反应较多。如患者年轻,又无胃肠、 肝、肾及其他器官疾病或其他禁忌证,吲哚美辛可作为首选 药物。方法为:吲哚美辛25 mg ,每日3 次,饭后即服。夜间 痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50 mg 或100 mg , 塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美 辛90 mg ,每日1 次;双氯芬酸通常每日总剂量为75~150 mg ;萘丁美酮1 000 mg ,每晚1 次;美洛昔康15 mg ,每日1 次;依托度酸400 mg ,每日1 次。罗非昔布25 mg ,每日1 次 或塞来昔布200 mg ,每日2 次,也用于治疗本病。 抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适,少数可引起溃 疡;其他较少见的有头痛、头晕,肝、肾损伤,血细胞减少,水 肿,高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况 选用一种抗炎药物。同时使用2 种或2 种以上的抗炎药不 仅不会增加疗效,反而会增加药物不良反应,甚至带来严重 后果。抗炎药物通常需要使用2 个月左右,待症状完全控制 后减少剂量,以最小有效量巩固一段时间,再考虑停药,过快 停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2~4 周疗效不明 显,应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注 意监测药物不良反应并及时调整。 51212  柳氮磺吡啶:该药可改善AS 的关节疼痛、肿胀和发 僵,并可降低血清IgA 水平及其他实验室活动性指标,特别 适用于改善AS 患者的外周关节炎,并对本病并发的前色素 膜炎有预防复发和减轻病变的作用。至今,该药对AS 的中 轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。 通常推荐用量为每日210 g ,分2~3 次口服。剂量增至310 g/ d ,疗效虽可增加,但不良反应也明显增多。本品起效较 慢,通常在用药后4~6 周。为了增加患者的耐受性,一般以 0125 g ,每日3 次开始,以后每周递增0125 g ,直至110 g ,每 日2 次,或根据病情,或患者对治疗的反应调整剂量和疗程, 维持1~3 年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠 强的缺点,通常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本品的 不良反应包括消化系症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以 及男性精子减少及形态异常(停药可恢复) 。磺胺过敏者禁 用。 51213  甲氨蝶呤:活动性AS 患者经柳氮磺吡啶和非甾类 抗炎药治疗无效时,可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现, 本品仅对外周关节炎、腰背痛、发僵及虹膜炎等表现,以及 ESR 和CRP 水平有改善作用,而对中轴关节的放射线病变 无改善证据。通常以甲氨蝶呤715~15 mg ,个别重症者可 酌情增加剂量,口服或注射,每周1 次,疗程015~3 年不等。 同时,可并用1 种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤有不良反应 较少的优点,但其不良反应仍是治疗中必须注意的问题。这 些包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化,血细胞减 少、脱发、头痛及头晕等,故在用药前后应定期复查血常规、 肝功能及其他有关项目。 51214  糖皮质激素: 少数病例即使用大剂量抗炎药也不能 控制症状时,甲泼尼龙15 mg•kg 21•d 21冲击治疗,连续3 d ,可 暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在CT 指导 下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效 可持续3 个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝) 积液,可 行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3~4 周,一 般不超过2~3 次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病 的发展,还会因长期治疗带来不良反应。 51215  其他药物:一些男性难治性AS 患者应用沙利度胺 (thalidomide ,反应停) 后,临床症状、ESR 及CRP 均明显改 • 3 4 6 • 中华风湿病学杂志2003 年10 月第7 卷第10 期 Chin J Rheumatol ,October 2003 ,Vol 7 ,No. 10 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 善。初始剂量50 mg/ d ,每10 d 递增50 mg ,至200 mg/ d 维 持,国外有用300 mg/ d 维持。用量不足则疗效不佳,停药后 症状易迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、白细胞下 降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此种 治疗者应做严密观察,在用药初期应每周查血和尿常规,每 2~4 周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检 查,以便及时发现可能出现的外周神经炎。 513  生物制剂 国外已将抗肿瘤坏死因子( TNF)2α用于治疗活动性或 对抗炎药治疗无效的AS ,至今有Infliximab 和Etanercept 两 种制剂。Infliximab 是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体,其用 法为:3~5 mg/ kg ,静脉滴注,间隔4 周重复1 次,通常使用3 ~6 次,治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端炎及脊柱症状, 以及C 反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中 轴关节X 线病变的影响如何,尚待继续研究。本品的不良 反应有感染,严重过敏反应及狼疮样病变等。 Etanercept 是一种重组的人可溶性肿瘤坏死因子受体融 合蛋白,能可逆性地与TNF2α结合,竞争性抑制TNF2α与 TNF 受体位点的结合。国外已用于治疗活动性AS。以本 品25 mg ,皮下注射,每周2 次,连用4 个月,治疗中患者可继 续用原剂量的抗风湿药物。80 %的患者病情可获改善,如晨 僵,脊背痛,肌腱末端炎,扩胸度,ESR 和CRP 等。显示本品 疗效快且疗效不随用药时间延续而降低。本品主要不良反 应为感染。目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS 的经验和报告。 514  外科治疗:髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸 形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生 活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多 数患者的关节痛得到控制,部分患者的功能恢复正常或接近 正常,置入关节的寿命90 %达10 年以上。应强调指出的 是,本病在临床上表现的轻重程度差异较大,有的患者病情 反复持续进展,有的长期处于相对静止状态,可以正常工作 和生活。但是,发病年龄较小,髋关节受累较早,反复发作虹 膜睫状体炎和继发性淀粉样变性,诊断延迟,治疗不及时和 不合理,以及不坚持长期功能锻炼者预后差。总之,这是一 种慢性进展性疾病,应在专科医师指导下长期随诊。 1​ 免疫抑制剂:沙利度胺+柳氮 ②抗炎:非甾体类药一二种 ③骨活性药 ④中药薰洗 ⑤功能锻炼 费用:起初半年内,每个月大约1000左右.以后可减量维持.一年万余元,可控制症状和不发展. 1.概述:强直性脊柱炎的脊柱僵硬并逐渐变为强直为其特点,是一种病因未明的慢性进行性炎性疾患,病变多自骶髋关节开始,逐渐向上发展至颈椎,四肢大关节也可同时受累;多数脊椎的韧带软骨发生钙化、骨化,相邻的椎体间形成骨桥,最后脊柱发生强直;X线检查可见脊柱呈是“竹节”样改变,相当于中医的“顽痹”。 2.诊断要点: 2.1多发生于青壮年,男多于女,比例约为7:1。 2.2病变在骶髂关节和下腰椎时,患者感腰骶部痛,发僵或有坐骨神经痛和髋痛;病变发展至胸椎和肋椎关节时,可出现背痛或伴有束带样胸痛;颈椎受累后,颈部疼痛及活动受限;最后整个脊柱发生强直,有的合并严重屈曲畸形,颏部抵于胸骨,影响张口,胸腹腔容量缩小,心肺功能和消化功能明显障碍,站立和行走时,眼不能平视,仅能看到自己足前小块地面。 2.3发病缓慢,发作与缓解交替进行,病程可达数年或数十年,活动期以疼痛和发僵为主,并伴有食欲减退、乏力、低热、消瘦、贫血等全身症状;病变部位完全强直后,疼痛消失,后遗严重畸形。 2.4X线检查:骶髂关节的变化最早,是双侧性,可见骨质疏松,软骨下骨质模糊,关节边缘硬化,以后关节间隙变窄,软骨下骨质呈锯齿状破坏,晚期发生骨性强直;脊柱X线片,早期可见骨疏松,小关节模糊;晚期有驼背畸形,小关节融合,关节囊及韧带钙化、骨化、脊椎间有骨桥形成或呈“竹节“样变。 2.5化验:贫血,活动期血沉增快,抗“O”滴度不高,类风湿因子多属阴性。 凡有典型的双侧骶髂关节X线改变,并具有下述一条临床表现者即可确诊:a.下背痛和发僵超过3个月,经休息不缓解。b.胸痛及脊柱发僵。c.腰椎活动受限。d.胸部运动受限。e.虹膜炎。 3辩证分型: 3.1风寒湿阻:关节肿胀疼痛,痛有定处,晨僵屈伸不利,遇寒则痛剧,局部畏寒怕冷,舌苔薄白,脉浮紧或沉紧。 3.2风湿热郁:关节红肿疼痛如燎,晨僵,活动受限,兼有恶风发热,有汗不解,心烦口渴,便干尿赤,舌红苔黄或燥,脉滑数。 3.3痰瘀互结:关节漫肿日久,僵硬变形,屈伸受限,疼痛固定,痛如锥刺,昼轻夜重,口干不欲饮,舌质紫暗,苔白腻或黄腻,脉细涩或细滑。 3.4肾虚寒凝:关节疼痛肿胀,晨僵,活动不利,晨寒怕冷,神倦懒动,腰背酸痛,俯仰不利,天气寒冷加重,舌淡胖,苔白滑,脉沉细。 3.5肝肾阴虚:病久关节肿胀畸形,局部关节灼热疼痛,屈伸不利,形瘦骨消,腰膝痠软,伴头晕耳鸣,盗汗,失眠。舌红少苔脉细数。 3.6气血亏虚:关节痠痛,肿胀僵硬,麻木不仁,行动艰难,面色淡白,心悸身汗,神疲乏力,舌淡,苔薄白,脉细弱。 4治疗: 4.1针灸治疗:主穴取华佗夹脊穴、阳池、阳溪、腕骨、八邪、外关、申脉、照海、丘墟、公孙、八风;配穴:上肢加曲池、合谷、肩髃、肩髎;下肢加环跳、居髎、犊鼻、膝阳关、鹤顶,手法以平补平泻为主。留针30分钟,留针期间每隔10分钟行针一次,每日一次或隔日一次,5次为一疗程,疗程间休息2~3天。 4.2耳针:选用相应区压痛点及交感、神门、上肢、下肢、脾、胃、肾等。以王不留行籽胶布贴压,2天换一次,每天按压5~7次,每次20分钟。 4.3水针:采用当归液穴注,穴位以上述为主,每穴1~2ml。每2天一次,5次为一疗程。 4.4皮肤针:取梅花针以患处局部为主轻叩以皮肤潮红色为度,隔三天叩刺一次,五次为一疗程。 4.5背部及夹脊、腰骶部走罐3天一次,以局部透红为度。 5注意事项: 5.1起居有节,适当卧床休息,避免和去除发病诱因,如寒冷,潮湿、疲劳、外伤及感染等。 5.2肩背部及夹脊针刺避免针刺过深损伤内脏,引起外伤性气胸。 5.3适当体育活动,防止骨骼脱钙及椎小关节僵硬变形。  (1)针刺疗法     疗法①     a.取穴:大椎、身柱、脊中、命门、肾俞、阳关等穴。合并坐骨神经疼痛者,选用环跳、委中、承山等穴。     b.手法:用捻转法进针。风湿寒邪偏盛者,用泻法;肝肾亏虚者用补法。每次选4~5个穴位,每日1次。     疗法②     a.取穴:人中穴。     b.手法:以手针或电子捻针器捻针,使其自上而下,从内向外发热以驱除风寒。     疗法③     a.取穴:华佗夹脊穴。     b.手法:针刺前先从华佗夹脊穴的起点(即第一胸椎棘突下旁开半寸),用拇指向下按压滑动,找出敏感点(压痛甚或有酸、麻、胀感处),然后用1.5~2寸毫针向脊椎方向斜刺,待针下出现电击样或胀麻感传导时,则停止进针,施以相应手法加强针感。按上法在脊柱对侧也刺一针,然后将两针柄分别拔罐留针20分钟。     疗法④     a.取穴:天柱、风池、大椎、大杼、风门、身柱、心俞、至阳、膈俞、肝俞、脊中、命门、肾俞、关元俞、腰阳关、膀胱俞、八FDA2、腰俞、秩边、环跳。     b.手法:以上穴位用补法,不留针,隔日1次,10次为1疗程。     (2)灸治疗法     ①温筒灸     a.取穴:阿是穴。     b.方法:将荆芥、防风、乳香、没药、白胡椒各60g,共为细末,艾绒500g与药拌匀,分20 份。将一份药料制成药柱,置筒中在患部施灸。每晚睡前灸40~50分钟,20次为1疗程。     ②麝火灸     a.取穴:阿是穴。     b.方法:取麝火药块(由麝香12g,明雄、朱砂各8g,硫黄210g加工而成)如黄豆大,用镊子夹住,点燃后迅速放在阿是穴上,使之继续燃烧,并用手轻轻按揉灸部周围,减轻疼痛。灸后敷贴用麻油、黄丹熬制的膏药,并同时进发性食物(如雄鸡、鲤鱼、黄花菜、猪蹄等)。一般每次灸10处左右,灸后第二天,可见灸部起疮,皮肤脱落。在灸处贴敷一张膏药,以后每天换药1~2次,直至伤口痊愈(约40天)。灸后忌生冷、避风寒、禁房事,伤口不宜用水浸泡,防止外伤。孕妇、哺乳期、月经期,伴有严重心脑肝肾疾病,慢性消耗性疾病及湿热型强直性脊柱炎者禁用。     ③艾条灸     a.取穴:命门、阿是穴。     b.药物制备:取艾绒30g,乳香、没药、丁香、穿山甲、皂角、细辛、桂枝、川芎、独活、杜仲、松香、甘松各1g。将上药粉碎,与艾绒以1∶2的比例拌匀做成艾条。     c.方法:用悬灸法,直接灸。每日1~2次,10次为1疗程。     (3)新针疗法     ①挑针     a.取穴:颈4~骶5的华佗夹脊穴、膀胱经穴、督脉、双髋、骶部的阿是穴。     b.方法:每次取两个穴位(左右对称),每天针挑1次。用2%的普鲁卡因在相应穴位下注射皮丘,继而用消毒的大号缝衣针,右手横向持针,左手食指轻压穴侧以固定局部皮肤,把针尖放在挑点中心处,缓慢进针,当针尖穿过皮肤后,可放松左手食指的压力,右手同时把针尖翘高一点,提高针体做左右摇摆动作,把挑起的表皮拉断,然后再将针尖伸进缺口皮下,挑出一些带粘性的皮内纤维,挑一点拨出一条,反复多次,直至把针口周围的纤维挑完为止。每次针挑的时间约15~30分钟。15天为1个疗程。     ②穴位注射     a.取穴:大椎、身柱、天杼、至阳、阳关,命门。     b.药物及方法:每次选3~6个穴位,每穴注入追风速注射液0.5~0.8ml,隔日1次,10次为1疗程。     ③电针     a.取穴:华佗夹脊穴。     b.方法:取相应夹脊穴,向脊椎斜刺,采用平补平泻法,得气后配合6806治疗仪,以连续脉冲刺激,频率120次/分,留针20分钟,隔日1次,10次为1疗程。
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