中医治疗高血压的用药思路与方法

中医治疗高血压的用药思路与方法 中医治疗高血压病的用药思路与方法 周超凡 （中国中医研究院基础理论研究所） 高血压是以动脉收缩压或舒张压增高为主要临床现的疾病。40多年来，我国高血压病发病率呈持续上升的趋势。1958年的发病率是5.11%，1991年就上升至11 .88%，2002年约14%。根据世界卫生组织调查统计成人高血压发病率为8%～18%。日本、美国发病率较高为17%～22%。由于发达国家对高血压的宣传教育、防治工作做得较好，对高血压病的危害性认识较充分，防治措施比较得力，近年已出现下降的趋势。2002年10月8日为我国第五届高血压病日，更应做好高血压病的宣传、教育、防治工作。 在我国高血压病中，原发性高血压约占90%，症状性高血压约占10%，其中包括慢性肾炎、肾血管病变、主动脉缩窄、原发性醛固酮增多症、柯兴综合症、嗜铬细胞瘤等等。从发病因素、发病率高低来看；男性比女性高，北方比南方高，城市比农村高，脑力劳动比体力劳动高，大量饮酒、膳食偏咸的比不饮酒少饮酒、膳食清淡的高，精神紧张，心理不平衡的比精神放松、心理平衡的高，有高血压家族史的比无高血压家族史的高。 高血压病的临床症状，是以眩晕、头痛为主的，有鉴于此，高血压病属于中医的眩晕、头痛范畴。中医通过辨证论治，对高血压病出现的多数症状都有独特的疗效，比起西医来具有一定的优势，但是中药降压效果尚不理想，起效也较慢，故需进一步改进用药思路与方法，来提高临床疗效。经我们多年的探索与临床实践，现提出7个用药思路与方法供同行参考，并望指正。 1 中医辨证与西医辨病相结合 目前，中药新药治疗高血压病的临床指导原则，对疗效判定分血压疗效判定和证候疗效判定标准。高血压分3期，各期的临床症状有所不同，加上个体差异归纳起来高血压病可能出现以眩晕、头痛为主的有20多个症状。中医的精髓是整体观念，辨证论治。而高血压病正是一种全身性疾病，可以辨证论治。中医对高血压病症状十分重视，通过辨证论治能很好地改善临床证候症状，提高生存质量，间接达到降压的目的。过去由于对降压中药的配合应用重视不够，其降压幅度往往不大。西医十分重视降压作用，对改善症状往往重视不够，通过治疗血压虽降到正常范围内，但患者常常有这样或那样的不适，生存质量颇受影响。因此，中西医应取长补短。高血压病的诊断，还得采用西医的办法，特别是轻度高血压，临床无明显症状，中医往往不能及时发现。半数高血压患者是体检或其他疾病就医时发现。 1.1高血压病诊断标准 SBPmmHg DBPmmHg 理想血压 <120 <80 正常血压 <130 <85 正常高值 130-139 85-89 高血压Ⅰ级（轻度） 140-159 90-99 亚组临界高血压 140-149 90-94 高血压Ⅱ级（中度） 160-170 100-109 高血压Ⅲ级（重度） >180 >110 单纯收缩期高血压 >140 <90 亚组临界高血压 140-149 <90 1.2高血压临床分期标准 (1)Ⅰ期高血压：血压达到确诊高血压水平，临床无心脑肾并发症表现者。 (2)Ⅱ期高血压：高压达到确诊高血压水平，并有下列一项者，X线、心电图或超声检查见有左室肥大，眼底检查见有眼底动脉普遍或局限变窄，尿蛋白或血浆肌酐浓度轻度升高（106-177mmol/L）；超声或X线有动脉粥样斑块。 (3)Ⅲ期高血压: 血压达到确诊高血压水平，出现脏器损害临床表现：心：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭。脑：短暂脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病。眼底：视网膜出血、渗出，伴或不伴视乳头水肿。肾：血肌酐177mmol/L以上，肾功能衰竭。血管夹层动脉瘤、动脉闭塞性疾病。 2中药理论与中药药理、毒理相结合 中医治疗高血压病，应当把中医辨证与西医辨病结合起来用药。对高血压病可能出现的眩晕、头痛等20多个常见症状。中医称之证侯，如肝火亢盛，阴虚阳亢，痰湿壅盛，阴阳两虚等证侯进行辨证论治，往往能取得较好的改善证侯作用，并能间接达到降压的目的。症状、证侯虽得到较好的改善，但血压降得往往不理想。不少医师不掌握或不熟悉中药降压的科研成果，甚至在辨证论治的处方中用上1～2味升压药，升降抵消事与愿违。我们应掌握天麻、钩藤、黄芩、黄连、大黄、龙胆草、葛根、丹参、丹皮、川芎、淫羊藿、莱菔子等70多种具有降压作用的中药，在高血压病治疗中尽量避免使用枳实、枳壳、青皮、西红花、白鲜皮、蟾酥等10来种升压中药。在中医辨证、西医辨病治疗高血压病及合并症时，应尽量选用既对证又降压的中药，少用只对证不降压的中药，尽量避免使用升压的中药。降压药配降压药，做到降降结合，防止升降抵消。还要学会一药多用，如用天麻既治眩晕又降压，可做到一举两得。用川芎既治头痛又降压、改善微循环做到一举三得。高血压病人需要长期服药，所选药物更应要安全有效，不能用有毒副作用的中药，如青木香、广防己。虽都有较好的降压作用，由于含有马兜铃酸对肾脏有毒性，故应在禁用之列。久服将会导致肾功能衰竭。 3 治疗高血压与高血压合并病相结合 治疗高血压病要从本质上把握高血压病发生发展变化的规律。它是在动脉收缩压和舒张压增高的基础上，常伴有心脑肾及视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。由于高血压病90%是原发性高血压病，其中95%以上原发性高血压病属于缓进型的，急进型只占1%～5%。由于发病隐匿，进展缓慢，病程很长。初期几乎没有不适或症状。至少有半数患者是在体检中发现或在治疗其他疾病时测血压才发现的，其隐蔽性真是害人不浅。由于高血压病的宣传教育工作尚未做到家喻户晓，不少人缺乏对高血压病的防治知识，竟有少数人直到出现高血压病并发症，靶器官有功能性、器质性损害时才去就诊，那时已后悔莫及了。 西医治疗高血压强调用药要遵循个体化原则，中医重视辨证论治，治疗原则是一致的。 同时，都主张采取综合措施，即药物疗法与非药物疗法都上，以求协同增效，把血压控制 在正常范围以内。高血压病降血压是本，改善高血压病出现的症状是标。急者治其标，缓 者治其本，当眩晕影响不能站立时，当头痛难忍，上冲额顶时，当烦躁易怒不可遏制时， 当大便艰难、数日不行时，当失眠严重，彻底难眠时……首先要考虑改善危害生命与生存 质量的症状，当这些症状改善了，血压也会间接下降，但降的幅度不大。当症状改善了或 不严重了还要重视降压。血压长期不降维持在较高水平，久而久之，必然损失靶器官的功 能，甚至器质，产生一系列并发症或并发病。中药理论与中药降压药理相结合，就是为了 既改善症状证侯，又达到降压目的，一举两得，两全其美，真是发挥了中药的多效性和综 合作用。中药的多效性与综合作用，有可能较好地解决高血压病和高血压合并病的全面治 疗问。 4 药物疗法与非药物疗法相结合 高血压病疗法很多，药物疗法占主导地位，其他疗法作为非药物疗法也应充分发挥作用。饮食疗法也很重要，要及时纠正高血压病人高盐、高脂、高蛋白、低钙、低纤维素、低维生素不合理的饮食习惯。提倡宝塔型饮食结构。更要鼓励高血压病人多吃降压食品如芹菜、萝卜、芦笋、海藻、海带、大蒜、洋葱、香蕉、荸荠、白果、山楂等。节制饮食、戒烟限酒、控制体重，有利于降压。提倡体育锻炼，增强体质。练气功、太极拳、散步也有利于高血压的防治。我国传统的医疗保健方法如按摩、推拿、药浴、药枕也有辅助治疗作用。高血压病人要有足够的睡眠时间，若条件允许应有短时间的午睡。据有关报道，午睡能防治高血压病，并有减少心脑血管疾病的作用，故值得提倡。调节情志，防止七情内伤。七情（喜、怒、忧、思、悲、恐惊）是人体对社会客观事物的不同反映，在正常情况下，一般不会使人致病。从现实社会看，引起心理应激的因素颇多，如：社会变革，竞争激烈，企业破产，职工离岗，就业压力，疾病负担，离婚丧偶，自然灾害等诱发心理应激，若无足够的心理应急能力，将会产生紧张、忧郁、恐惧、悲伤等情绪反应。强烈而持久的心理应激，通过情绪中介促使下丘脑-垂体-皮质轴活动加强，肾上腺皮质、髓质激素分泌增多，导致血压升高。 音乐疗法也应当提倡。台湾已录制了治疗高血压病的磁带，我听了以后，心情舒畅，渐渐入静，紧张的情绪也随之消失。这也许是音乐降压的机理吧。 5中医证候的辨证论治 5.1肝火亢盛证 主证：眩晕头痛、急躁易怒 次证：面红、目赤、口干、口苦、便秘、尿赤、舌红苔黄、脉弦数。用泻肝胆实火，清下焦湿热法。 主方用龙胆泻肝汤。龙胆草6g、黄芩10g、栀子10g、当归6g、生地10g、柴胡6g、泽泻12g、木通12g、车前子10g、甘草6g 心火旺加黄连 ，相火旺加黄柏，木通用白木通（木通科）或川木通（毛茛科），不用关木通（马兜铃科），慎防马兜铃酸损害肾功能。 5.2阴虚阳亢证 主证：眩晕、头痛、腰酸、膝软、恶心、烦热 次证：心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。用镇肝息风，滋阴潜阳法。 主方：用镇肝息风汤。怀牛膝30g、生赭石（先煎）30g、生龙骨15g、生牡蛎（先煎）15g、生龟板（先煎）15g、生白芍15g、玄参15g、天冬15g、川楝子6g、麦芽6g、茵陈6g、甘草5g 眩晕重加天麻、钩藤，腰膝酸软加杜仲、桑寄生。失眠加酸枣仁、首乌藤。 5.3痰湿壅盛型 主证：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、呕吐痰涎。 次证：心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑。用燥湿化痰、平肝息风法。 主方用半夏白术天麻汤与二陈汤合参。痰多加莱菔子、天南星、天竺黄，脾虚湿困加豆蔻、砂仁、胸闷加瓜蒌、薤白、郁金，头如裹重加薄荷、白芷。 5.4阴阳两虚证 主证：眩晕、头痛、腰酸、膝软、畏寒肢冷 次证：耳鸣、心悸、气短、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。用滋肾阴、补肾阳、开窍化痰。主方地黄饮子。熟地15g、巴戟天12g、山萸肉12g、石斛12g、肉苁蓉12g、制附子6g、官桂6g、白茯苓6g、麦冬6g、石菖蒲6g、远志6g、 对晚期高血压、脑动脉硬化，中风后遗症见阴阳两虚证可加减使用。眩晕严重加天麻、钩藤，头痛加川芎、白芷、细辛。夜尿频多加益智仁、桑螵蛸。 6 高血压病主要症状用药方法 改善高血压症状，用药要坚持以下三个原则：一要符合中医随症用药原则，二要尽量选择有降压作用的中药，三是不使用有升压作用的中药。现将常见24个症状分述于下。选用的大多数中药是既对症又降压的；少数是只对症，不降压的，后者用星号“*”标出，以供参考。 6.1 眩晕：天麻、钩藤、罗布麻、菊花、羚羊角、 6.2头痛：川芎、延胡索、吴茱萸、白芷* 6.3急躁易怒：龙胆草、夏枯草、柴胡、莲子心 6.4面红：石膏*、知母*、黄连、黄芩 6.5目赤：菊花、决明子、茺蔚子 6.6口干：天花粉*、天冬、麦冬、北沙参* 6.7口苦：黄连、黄芩、板蓝根、鱼腥草 6.8颈项强硬：葛根、白芍、羌活*、地龙 6.9心悸：丹参、柏子仁*、酸枣仁 6.10失眠：丹参、酸枣仁、五味子、华山参 6.11健忘：人参、枸杞子、何首乌* 6.12忧郁：柴胡、香附*、郁金* 6.13耳鸣：骨碎补、杜仲、蝉蜕* 6.14尿赤：黄柏、白木通、川木通、车前子、泽泻 6.15便秘：大黄、决明子、厚朴、生地 6.16腰膝酸软：独活、桑寄生、杜仲、巴戟天、怀牛膝 6.17头如裹：苍术、白术、茵陈、茯苓、半夏、薏苡仁 6.18胸闷：瓜蒌、薤白、丹参、川芎 6.19呕吐痰涎：制南星、天竺黄、莱菔子、半夏 6.20气短：人参、黄芪、黄精、白术、刺五加 6.21畏寒肢冷：附子、肉桂、淫羊藿、花椒 6.22夜尿次多：山萸肉、沙苑子、益智仁、桑螵蛸* 6.23舌质紫、有瘀点：丹参、丹皮、三七、虎杖、山楂、水蛭 6.24脉结代：苦参、山豆根、黄连 7治疗高血压病临床用药技巧 俗话说：“熟能生巧”，不熟就谈不上巧。首先要熟悉高血压病出现的主要证侯、症状的辨证用药和随症加减方法。进一步掌握有降压作用的中药的药理毒理，做到融会贯通、举一反三，临床用药才能得心应手。对于传统的中药药对，要会巧用，这样能起到执简驳繁的作用。如平肝息风，天麻配钩藤；阴虚火旺，知母配黄柏；气阴两虚，人参配麦冬；滋肝明目，枸杞配菊花；心烦不安，栀子配豆豉；气虚水肿，汉防己配黄芪；湿热下注，黄柏配苍术等等。新药对也不断出现，如心脉瘀阻，丹参配三七；气虚血瘀，人参配丹参；腰膝酸软，杜仲配怀牛膝等等。在现代中药药理研究的基础上，还要开拓用药新思路，做到老药新用。如黄芪补气升阳，一般怕有升压作用，而不敢用于高血压病。只是在补阳还五汤中重用黄芪，使全方有补气活血通络的功效，用于中风。现代药理研究黄芪有降压，降糖降脂，改善冠脉供血，改善肾功能，增强免疫，用于高血压与高血压合并病真是发挥一举多得的作用。我常常将生黄芪用于舒张压高，脉压小的病人，既能降舒张压，又能增大脉压，能很好改善病人胸闷、气短、乏力的症状。又如三七有化瘀止血、活血定痛的功效，药理研究有降压、降脂、降糖、抗心肌缺血、抗心率失常的作用，用于高血压、冠心病是很合适的。 附： 1 降血压中草药 大青叶、板蓝根、鱼腥草、辛夷、野菊花、贯众、葛根、黄芩、黄柏、大黄、三棵针、龙胆草、柴胡、茵陈、北豆根、汉防己、白木通、川木通、秦艽、地骨皮、桑白皮、忍冬藤、瓜蒌、半边莲、龙葵、决明子、蔓荆子、茺蔚子、熊胆。 天麻、钩藤、罗布麻、地龙、蜈蚣、全蝎、牛黄。 天南星、天竺黄、莱菔子。 丹参、川芎、丹皮、三七、虎杖、鸡血藤、山楂、槐米 独活、徐长卿、欷茜草、丁公藤、石蒜、祖布麻、荜澄茄、厚朴。 黄芪、黄精、刺五加、锦鸡儿、珠子参、白术、天冬、地黄、玄参、酸枣仁。 淫羊藿、沙苑子、菟丝子、巴戟天、白果、冬虫夏草、附子、肉桂、花椒、华山参、羊红膻 2升血压中草药 枳实、枳壳、青皮、西红花、麻黄、白鲜皮、巴豆、蓖麻子、蟾酥。 3降压食品 芹菜、萝卜、芦笋、海藻、海带、鲜鱼腥草、玉米须、大蒜、洋葱、山楂、香蕉、荸荠、白果。