COPD患者的营养状态和营养治疗

，，’、GP Chinese General Praetice 圈也■囡匝曩—圈瞳匝■ COPD患者的营养状态和营养治疗 100020 首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 林英翔 COPD患者营养不良的发生率很高，约有20％～60％的患者体重低于其理想 体重的10％或以上 ，特别是肺气肿患者更为严重。营养不良的发生会对COPD患 者的各个系统产生有害的影响。伴有营养不良的COPD患者死亡率明显上升，体 重进行性下降的COPD患者，其生存率平均只有2．9年。 COPD患者营养不良的发生机制 营养不良的发生主要与机体能量消耗增加、胃肠道消化吸收功能障碍、 机体分解代谢的增加、摄入减少、其他因素 (如适应调节机制，认为体重下降 是一种适应机制，藉以降低代谢水平，从而减少氧消耗及二氧化碳的产生；抑 郁、吸烟、缺乏营养知识)等有关。COPD患者营养不良的原因可能是多方面 的，虽然目前仍不十分明确，但主要归之于能量消耗增加和摄入不足。 营养不良的分类 临床营养学将营养不良划分为以下3种类型。 (1)蛋白质营养不良：人 体测量值正常，但内脏蛋白减少。 (2)蛋白质一能量营养不良 (PEM)：此为 COPD患者最常见的营养不良，其临床特征是人体测量值低于正常值 ，但内脏 蛋白仍在正常范围。 (3)混合型营养不良：具有上述两种营养不良的特征，患 者体内蛋白脂肪储备空虚，常伴有脏器和系统功能损伤，因而会降低患者的生 存率。 慢性迁延期的COPD患者多为PEM，一旦急性发作特别是需机械通气的患者 则易发展为混合型营养不良。 如何评价COPD患者的营养状态? 营养状态评价的较多 ，临床上常用的方法包括病史、人体测量、生化 及免疫学检查。 1 身体测量 包括体重 、与理想体重百分比 (％IBW)、与平时体重的百分比 (％ UBW)、体质指数 (BMI)：体重 (kg)／身高 (m )、肱三头肌皮褶厚度 (Triceps skin fold thickness，TSF)、上臂中部周径 (MAC)、上臂中部肌肉周 径 (AMC)。 2 分部测量 (1)肌肉组织 ：评价肌代谢的指标包括血 、尿肌酐和尿3一甲基组氨酸 (3-MH)。24sJ~时尿肌酐测定能评估肌肉群及无脂群 (FFM)。瘦体群中的骨 骼肌约占体蛋白的360／0，其状态可由肌酐／身高指数 (CHI)来衡量，CHI因而成 为瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标。但是，CHI~tl定肌组织极易受年龄等因 素的影响。瘦体群中的骨胳肌约占体蛋白的36％。Hoeyweghen等提出将肌酐／臂 长指数 (CAI)作为评价营养状态的选择性指标，用其校正老年人引起的生理 性肌肉组织改变。 (2)身体构成：用同位素稀释法、总体钾法、中子活化法、 双能x线吸收法、核磁共振法等方法 来测量COPD患者营养不良时的身体 构成，并加以评价。上述各项检查具 有很高的精确性，并被认为是评价身 体构成的有效方法，但因缺少比较方 法和指标 ，且有些检查价格较为 昂贵，因而临床推广受到很大限制。 (3)氮平衡：是评价机体蛋白质营 养状态的常用指标 ，一般食物蛋白质 中氮的平均含量为16％，当COPD患 者 出现 负氮平衡时可判断为营养不 良。 (4)内脏蛋白：经肝脏合成的 部分血清蛋白作为内脏蛋白贮存的标 志 ，包括 白蛋白 (ALB)、前 白蛋 白 (PALB)、转铁蛋白 (TRF)、 视黄醇结合蛋白 (RBP)，其转化 时 间均较短 ，可快速反映营养状态 的急性变化。 (5)血清游离氨基酸 (PFAA)：目前临床上常用的评价 COPD患者营养不良的生化指标不够 敏感 ，而PAFF的测定被认为是比内 脏蛋白、尿素氮~DCHI更敏感、可靠 的测量手段。 3 功能分析 (1)免疫功能：通常采用总淋巴 细胞计数 (TLC)和皮肤迟发性超敏 专家简介 林英翔 ，副主任 医师 ，主 要从事慢性阻塞性肺疾病、慢性 呼吸衷竭、肺康 复等呼吸系统疾 病方面的临床及研究工作。曾经 参加并主持 完成 国家 “十五”科 技攻关项 目及省部级科研项 目多 项。近年来发表文章10余篇，参 与编写丛书5部。 反应 (SDH)来评定细胞免疫功能。 (2)肌肉生理学。 【链接】 神经肌肉电刺激和磁共振作为肌 肉生理学的检测手段需要专门的技术和特 殊条件，其临床效用需作全面论证 ，所以上述方法难于推广。目前临床上常选 择较简单的肌 肉生理学试验方法，包括握力测定和呼吸肌力测定。握柄肌力计 广泛用于骨骼肌握 力测量，握力可以反映机体体脂贮备和骨骼肌的肌蛋白量， 该方法是一个简单、易行和实用的指标；此外，骨骼肌握 力测量术后并发症及 手术危险性的预测较其他营养参数更为敏感。呼吸肌力测定反映呼吸 强度及耐 力，一般用最大的口腔吸气压 (Plmax)和最大口腔呼气压 (PEmax)表示呼吸 肌强度 ，最大通 气量 的测定反 映呼吸肌耐 力。 COPD患者的营养支持原则 对于急性加重期或伴发呼吸衰竭患者的营养支持原则是：满足患者对能量 和蛋白质的需求，从而限制进行性的呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌的功 能。 对于缓解期COPD患者 ，其呼吸时要消耗的能量是没有肺病患者的8～1 0 倍，因此食用健康食品以便储存能量是非常重要的。COPD患者在饮食方面总热 卡的摄入符合实际需要量，注意适宜的糖脂比例，少食多餐，采用低碳水化合 物 (低糖)、适量脂肪、高蛋白、高纤维食物，同时避免产气食物。低糖可以 避免血液中的二氧化碳过高，减轻呼吸负荷。其总原则是指导患者具有良好的 饮食习惯、进行平衡营养、改善COPD患者呼吸肌肌力和运动耐力，使患者的体 重接近理想体重。 如何确定能量消耗? 长期以来临床上一直沿用Harris—Benedict公式估算机体的基础能量消耗 (BEE)，并以此作为营养支持治疗时的基本供热量的依据，其公式如下。 男性 ：BEE=66．47+13．75(W)+5．0033(H)一6．755(A)。 女性 ：BEE=655．1+9．563(W)十1．8496(H)一4．6756(A) 注 ：w为体重 ( )；H为身高 (cm)；A为年龄 (岁)。 对于COPD患者 ，由于其公斤体重耗能增高，应乘以一个矫正系数C，男性 为1．16，女性为1．19。为使患者降低的体重得以纠正 ，应再加10％的基础能量消 耗，另外还需乘以一个活动系数 ，因此，对于合并营养不良的COPD患者，每 日 的热量供给至少应为H—B预计值 X C×1．1×1．3。 COPD急性加重期或伴发呼吸衰竭营养物质的供给 COPD营养治疗供能组分中，碳水化合物占50％～60％，脂肪20％～30％， 蛋白质15％～20％。通气功能障碍患者应以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物为 宜。碳水化合物与脂肪混合物提供非蛋白热卡，两者能量比为4：6，减少糖负 荷，每日提供非蛋白热卡不超过30～35 kcal／kg。成年人每日蛋白质需要量为 1．0～1．5 g／kg，严重应激状态下的危重患者 ，每 Et蛋白质的供给可增至2～3 g／ kg。补充电解质和微量元素，特别是纠正低磷血症 ；补充与特异性营养支持有 关的营养成分 ，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等。 营养支持方法 1 肠外营养 指经 胃肠外途径供给机体足够 的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生 素、微量元素、电解质和水分的营养 支持方式。对于病情危重不能进食的 患者或胃肠功能欠佳、经胃肠营养导 致渗透性腹泻、尤其在呼吸衰竭人工 通气开始时的患者 ，可采用胃肠外营 养支持治疗。 2 肠内营养 指经胃肠道用口服或鼻饲来提供 可满足、超过或补充代谢需要的营养 基质及其他各种营养素的营养支持方 式，临床应优先选择。胃肠营养是对 那些胃肠功能 良好的危重患者进行营 养支持的较为理想的方法，与胃肠外 营养相比，胃肠内营养通过正常途径 输入营养物质、刺激胃肠道激素的分 泌、发挥了胃肠道对营养物质吸收和 利用的调节作用，此外，食物的消化 和肠内营养素的存在是维持肠道酶活 性和肠道结构完整的必要条件。 营养支持的并发症 1 肠内营养的并发症 肠内营养支持与肠外营养支持相 比，肠内营养时发生感染、机械性和 代谢性并发症较轻，相对比较安全。 常见并发症主要包括 ： (1)鼻腔或 口咽部黏膜溃烂； (2)腹泻； (3) 其他胃肠道症状，如腹痛、腹胀、恶 心、呕吐等。 2 肠外营养并发症 (1)技术性或机械性 (包括导 管、泵及其他输液用品)所引起的； (2)感染性； (3)代谢性 (如葡萄 糖、电解质和酸碱等代谢紊乱及器官 功能衰竭)； (4)营养性 (大分子 营养物、电解质、维生素和微量元素 等的缺乏)。 (编辑：张元浩)