慢阻肺的营养治疗

中国临京医药研究杂志 2008年总第185期 输液疼痛的防治 江西省兴国县人民医院(342400) 赖小英 静脉输液是临床抢救和治疗病人的主要措施之一，但输液 疼痛在临床的静脉输液中广泛存在，常使一些病人因此对输液 产生畏惧感，是ll缶床护理工作者最常见的问题之一。 输液疼痛主要表现为输液时出现穿刺部位及其以上的静脉 沿线疼痛，甚至在输液中或输液后出现静脉沿线的红肿热痛。引 起输液痛的原因很多，根据笔者多年的临床，可将输液疼痛 分为四类：药物性疼痛、非药物性疼痛、寒冷性疼痛、精神性疼 痛。 1 药物性疼痛 就是输注一些刺激性较强的药物，如甘露醇、氯 化钾、维生素C、血栓通、高渗葡萄糖时，出现输液肢体的疼痛。 防治这类输液疼痛的方法，通常可以选择较大的血管进行穿刺、 或局部热敷，或减慢输液速度。如果效果欠佳，可以持续指压输 液肢体的手三里穴 (位于：前臂桡侧，肱骨外上髁下 3．5—4cm 处)，由于静脉输液主要在上肢的手背或前臂下段的桡侧，故在 输液中或输液后采用此方法，多可取效。 2 非药物性疼痛 多数是由于操作不当或患者配合不好所致， 常见的有四种：①血管被刺穿透致药物外漏，通常可见局部肿 大，此类疼痛须重新穿刺方可解除。② 穿刺成功，但针口压迫血 管或针尖刺激血管，消除此类疼痛须将针头位置重新调整致舒 1O5 适并固定。③在同一部位连续多次穿刺，避免此类疼痛的发生， 须选择其它部位进行穿刺。4．消毒剂未干而进行静脉穿刺，导 致消毒剂对穿刺部位的皮肤或血管产生刺激性疼痛，为避免此 类疼痛的发生，操作时应用适量的消毒剂并待其干后再穿刺。 3 寒冷性疼痛 主要发生在天气寒冷的季节，因药液的寒冷刺 激血管所致，解决的方法是用热水袋对输液管中的药液加温，同 时应加强对患者的保暖。 4 精神性疼痛 是患者因恐惧、精神高度紧张而总感觉穿刺部 位疼痛。对此类患者应进行安慰、鼓励并以谈话等方式分散其注 意力。 总之，一旦出现输液疼痛，我们应逐项排查，根据不同的情 况进行处理。为了减少输液疼痛的发生。首先，我们要掌握快速、 准确、的静脉输液穿刺技能，并对输液的药性要有所了解。 其次，患者的配合也相当重要，临床统计近一半的输液疼痛，是 因为患者活动穿刺肢体不当引发针头移位而产生。所以，在输液 前须向患者或其家属说明注意事项。另外，加强巡视及改善医院 输液环境如安装空调及传呼系统，播放轻音乐，也可以减少输液 疼痛的发生。 慢阻肺的营养治疗 吉林油田总医院呼吸科(138000)李淑杰 1 慢阻肺(COPD)在临床上是一种常见病、多发病，有较高的 致残率和致死率，很多 COPD患者合并有营养不良，其发生率主 要与疾病的严重程度有关。严重的COPD病人常常伴有体重进 行性下降，临床上称为“肺恶病质综合征”。目前认为，对有肺恶 病质综合征的慢阻肺病人进行必要的营养支持，是慢阻肺综合 治疗的重要组成部分。成功的营养支持可以显著的改善慢阻肺 病人的预后。 2 慢阻肺患者营养不良的发病机制 目前尚不清楚 调查发现呼 吸功增加引起能量消耗增多是慢阻肺稳定期营养不良的主要原 因。此外，慢阻肺急性加重期的应激反应、厌食和并发的肝肾功 能异常也会加重营养不良的发生和发展，甚至引起呼吸肌结构 改变f”。 2．1 营养不良一般可分为3种类型 21．1蛋白质营养不良 营养良好的患者于严重疾病时，因应激 性高分解代谢和营养底物特别是蛋白质的摄入不足，导致血清 白蛋白、转铁蛋白降低，免疫功能低下，但人体测量的数值正常， 临床易忽视。 2。1．2 蛋白质一能量营养不良 由于蛋白质和能量摄入都不足 而逐渐耗损肌肉与皮下脂肪，是临床易于诊断的营养不良类型。 2．1．3 混合性营养不良 由于长期营养不良而表现上述两种营 养不良类型的某些特征，是一种非常严重且易危及生命的营养 不良类型。 3 COPD病人因慢性或急性呼衰可导致高碳酸血症 其治疗 目标之一为降低pac％水平，理论上通过增加c02排出或减少co2 的生成即可达到这一目的，但对已有肺功能受损的C0PD的病 人则难以用增加通气的方式来实现。因而可以用降低c02生成的 方式来实现，所以，对COPD病人的营养支持时需考虑到营养物 质的组成和对气体交换的影响。嘲 营养支持方法包括必需的能量供应、合理的营养搭配、恰当 的营养补充途径。①能量供应：能量是维持机体各种活动的基 础，估计能量需要量目前常用的方法是通过 Harris--Benedict公 式计算基础能量代谢 (BEE)，再根据病情确定其应激指数，将 维普资讯 http://www.cqvip.com 106 BEE乘以应激指数，得出该病人疾病状态下的能量需要量。网 ②营养物质组成：人体需要的能量来自三大产热营养素：碳水化 合物、脂肪、和蛋白质。碳水化合物是体内的供能物质，约供给机 体 65-70％的能量 ，脂肪亦是重要供能物质，约占机体供给总能 量的15—20％，蛋白质供能比例约占10—15％。COPD病人因呼吸 衰竭可发生co2的潴留和血氧分压降低，治疗的目的之一是降低 血液中co2水平。进食时如适量增加脂肪并降低碳水化合物的含 量，则能减少co2生成，从而降低对通气的需求。同时给予足量的 蛋白质对于合成代谢相当重要，但应避免过渡摄人蛋白质。摄人 蛋白质可以使通气驱动机制负荷增加。呼吸驱动力的增加。表明 病人能对刺激物起反应，这种反应可能是有益的。然而，如果病 中国临床医药研究杂志 2008耳总第185期 人不能对刺激起反应，而使每分钟通气量增加，那这种刺激只能 增加呼吸功并使病人产生呼吸困难。 4 营养支持的途径 营养支持有肠内和肠外两种途径。如果胃 肠道有功能或有部分功能 ，就应该尽可能地应用肠内营养，既可 以尽早恢复肠道功能，又可避免肠外营养所致的各种并发症 。还 可减少浪费，如果胃肠道没有功能 ，就要用肠外营养。四 参考文献 1．朱元珏胨 文彬．呼吸病学．常见合并营养不良的呼吸系统疾病．人民出 版社，2002；1(1)：647—648 2．宋志芳．现代呼吸机治疗学．人民军医出版社，2002；5(1)：135．．141 3．王惠卿．营养师培训教程纲要． 4．陈强谱．临床肠内营养．人民卫生出版社，1998；9(1) ．．I工作研究 关键词 临床药学 服务现状 浅谈我国临床药学服务现状及建议 重庆市涪陵中心医院药剂科(408000) 王柏桉 以患者为中心的临床药学服务已成为全球药师共同追求的 目标，实施全程化的临床药学服务是全体药师共同的责任。 随 着中国医疗体制改革和以 “病人为中心 ”服务理念的深人人 心，临床药学服务的开展对医院适应当代医疗体制改革、增强医 院的生存和竞争能力都有积极的意义，并将成为今后医院药学 发展的主要方向。目前国际、国内不合理用药的现象极为严重， 各种触目惊心的药害事件向人们警示：滥用药物，浪费有限的医 疗资源，不仅增加政府和百姓的经济 负担，而且危及人类的健 康与生命安全。药物致损害事件(ADE)的发生，是急需发展临 床药学服务发展的根本原因。所以医院药师的工作核心也应转 变为如何给病人用好药，如何保护病人的用药利益，减少、避免 用药副作用，促进合理用药，以患者为中心的I临床药学服务已经 成为发展的必然。 1 我国临床药学工作的现状 1．1人才相对缺乏 在我国大部分医院药学人员中专生居多， 其次是专科，本科生很少 ，就是本科药学专业一般为 4年制，课 程主要以化学为主，培训方向也是实验室药学研究，如药品的稳 定性和配伍稳定性、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品 的体内外质量评价等，没有与临床合理用药直接相关的内容，如 对药物体内外处置的影响，血药浓度监测，个性化给药方案设 计，病人用药依从性研究等。 1．2 I临床药学工作没有得到重视 长期以来，人们心目中的药 师，总是与抓草药、配药水联系在一起，与药房、药店、药库联系 在一起。药学本科教育 出现后才逐步有所改观，但其焦点仍然 是围绕药学自身的实际问题，如药品的稳定性和配伍稳定性、处 方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药品的体外 ／体内质量评价 等，而对药物与机体间的相互作用、病理、生理状态对药物体内 处置的影响等研究则相对匮乏。我国医院药房的工作重心在 “ 药品供应 ”上。有些医院虽然早在十几年前就成立了临床药学 研究室，但其工作仅限于对I临床治疗药物的浓度进行监测，绝大 多数的药师都要承担或者偏重于制剂及相关的研究工作，临床 药学工作未真正开展。在现有的医疗体制下，药品收入长期以来 一 直是医院主要收入来源和补偿渠道之一。生产厂商最大限度 地利用其产品的让利空间，使用不规范竞争行为进行促销。这无 疑与临床药学所强调的安全、有效、经济的合理药物使用原则相 违背。有的医院领导“重医轻药 ”，对临床药学服务的认识程度 和重视程度不够。医疗机构内部，目前I临床用药是医师一统天 下，药师的数量、质量在医院的总体上呈下降趋势，这些因素都 从相当程度上制约了我国I临床药学的发展。此外，医院临床科室 没有药师编制，临床药师进入临床科室的角色无法定位。医院药 学工作的模式、药师的职能没有发生根本的转变。 1．3缺乏硬件 开展药学服务，需要一定的检测仪器和设备，资 料收集、整理需要办公设备支持。在我国，不谈高、精、尖的设施。 即使是低档次的仪器设备一般医院也不具备或者说很难备齐。 1．4 法规不健全 我国的《药品管理法》、《执业医师法》对药师、 医师的职权范围、责任都有明确的规定，药师只能在法规许可的 范围内开展工作，无权改变处方，而药学服务的实施将与其相 悖。 2 几点建议 2．1根据我国教育滞后的国情，我认为医院对在职药师的培养 是目前医院药学工作的当务之急。先培养临床药师，有了人才， 才可能有临床药学学科。第一步应是“临床培训 ”，用1年左右 的时间，选择年轻、专科以上学历、性格开朗、愿意学习、立志当 临床药师的药师来培养。目的是建立与医师、护士和病人的 维普资讯 http://www.cqvip.com