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临床营养支持策略的变迁

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临床营养支持策略的变迁 中国普外基础与临床杂志2009年 12月第 16卷第 12期 Chin J Bases Clin General Surg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 【文章编号】1007—9424(2009 Jl2—0953—03 临床 营养支持策略的变迁 Changes of Strategy for Clinical Nutritional Support 【关键词】 营养支持; 【中图分类号1 R459.3 策略;变迁 【文献标识码】C 黎介寿 临床 营养支持 自1968年 Dudric...
临床营养支持策略的变迁
中国普外基础与临床杂志2009年 12月第 16卷第 12期 Chin J Bases Clin General Surg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 【文章编号】1007—9424(2009 Jl2—0953—03 临床 营养支持策略的变迁 Changes of Strategy for Clinical Nutritional Support 【关键词】 营养支持; 【中图分类号1 R459.3 策略;变迁 【文献标识码】C 黎介寿 临床 营养支持 自1968年 Dudrick与 Wilmore 创用静脉营养(intravenous hyperalimentation)后, 解决 了肠道功能发 生障碍时无适合途径供给营养 的 难题,带动了营养支持的发展。在其后 40年营养供 给的方法、制剂与基础理论都在不断地改进,对临床 疾病的代谢改变也都有深入的研究,使 临床 营养支 持的理论、策略都有很大进步,也取得 了很多共识, 制定 了很 多指南。有各 国、各地、各个系统,各个疾 病都有指南与共识的制定,并且随着理论 与技术 的 发展,对营养支持的作用、输注的方法有深入 的认 识,各种指南、共识也都在不断地更新、修正。 初期,供给营养仅是为 了提供能量、蛋 白质 ,因 此用 了营养 支持 (nutrition support)一词 ,经过 近 40年 的临床 实践 ,营养支持 除能维护氮平衡、保存 瘦肉体外,更具有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃 肠功能与结构、降低 炎症反应 的作用 ,从而维护 细 胞 、组织器官的功能,促进患者康复,提高患者的生 存率,其 效 应较 之 初 期 有 明 显 的扩 大。2008年 Jones等u 及 2009年 Martindale等 据此认为 不 宜再称为“营养支持”,而宜称之为“营养治疗(nutri— tion therapy)”。事实上,当前的营养支持 已有 3类 作用:①补充性营养支持 ,即对原有营养 不 良或 因 疾病(如肠 瘘)丢 失营养过 多者进行 纠正或 补充。 ②维护性营养支持 ,因疾病危 重,分解代谢 率高,分 解代谢高于合成代谢(如重症急性胰腺炎)或是由于 疾病、手术不能经 口进食 5 d以上(如 胃存在 幽门梗 阻),机体极需营养,而因分解代谢高,达不到组织 【作者单位】 *南 京 军 区南 京 总 医院 南京 大 学 临床 学 院 (南 京 2l0002) 【作者简介】黎介寿(1924年 ),男,湖南省浏阳人,学士,教授,中 国工程院院 士,主 要 研 究方 向为 胃肠 外 科 ,E mail:lijieshounj@ 163.corn 。 述评 合成。供给营养的 目的在于维持基础需要量。③ 治 疗性营养支持 ,某 些营养物质如谷氨酰胺 、鱼油、赖 氨酸等有药理性作用 ,称之为 药理性营养(pharma— co nutrient),有明确 的治疗性作用。营养支持治疗 已成为危 重患者治疗中不可缺少的部分。 正是由于对营养作用认识的加深、营养制剂的 改进和对机体代谢 改变的 了解 ,营养供给的途径也 在改变:营养支持的选择金(golden standard)约 以每 10年为一阶段出现一次改变,见 1。 表 1 营养支持途径“金标准”的改变 年代 营养支持途径 2o世纪 7o年代 当患者需要营养支持时,首选静脉营养 2O世纪 8O年代 当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养 2O世纪 90年代 当肠道 有功能 ,且能安全使用时 ,使用 它 当前 应用全 营养支持 ,首选肠内营养 ,必要时肠 内 与肠外营养联合应用 营养支持的途径之所 以有这样 的改变,是 由于 经过临床实践,对营养支持的基础理论、作用、输入 途径的优缺 点有进 一步的认识。出现 演变说 明技 术、理论在进步。 营养一直是 疾病治疗 中的一项措 施。但在 2O 世纪 7O年代前难以达到,原因是 胃肠功能发生障碍 时缺乏供给营养 的途径。虽有静脉输入用的脂肪乳 剂、氨基酸液、水解蛋白液、高渗葡萄糖等,但由于渗 透 性与酸碱度的关系,周 围静脉不 能耐受,而无法达 到需要的量与质。同时,采用分别输注的方法,不能 使 营 养 素 同时 进入 体 内起 合 成 作用 。1968年, Dudriek与 Wilmore倡用的静脉营养法解决 了这 两 大难题。根据 Moore提出热卡/氮比例为 150:1的 理论,将所有营养素混在一起(称“全合一”)由腔静 脉置管输入 ,经动物实验与临床应用,均起到了能从 肠外途径提供营养的作用,动物与人均能生长成活, 推进 了临床营养 支持 的发展。美 国 Sribner和法国 Solasso曾将其称之为“人工胃肠”,在临床上也得到 中国普外基础与临床杂志2009年 12月第 l6卷第 12期 Chin J Bases Clin General Surg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 广泛应用,当患者不 能经 口进 食时,都给予肠外营 养。因此,在 2O世纪 70年代 ,“当患者需要营养支 持时,首选静脉营养”便成为金标准。 经过一段时间的临床应用后,发现全肠外营养 有不足之处,主要的是发生与导管有关的并发症,除 穿刺置管导致的创伤性并发症(血 气胸、导管栓子 等)外,还有严重的血行感染[脓毒症(sepsis)];另 有代谢并发症 ,主要是肝脏损害,发生淤胆 ,甚至长 期应用后发生肝脂肪病 变、肝硬变。这些并发症使 临床医生对其 的使用产生了疑惑,逐渐减少 了腔静 脉置管途径的应用,恢复使用周 围静脉,随之为适合 周围静脉的应用,发展 了等渗复方氨基酸、高浓度的 脂肪乳剂以及经周 围静脉腔静脉插 管技术(PICC) 等。因此,2O世纪8O年代选择输注营养途径的金标 准是“当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养”。 自20世纪7O年代后,营养支持在一些营养不 良患者与一些应激较轻的创伤、感染患者中都取得 了有效的结果。但是,在危重、应激严重、分解代谢 明显的患者 中,需要营养支持但 又不能得到有效供 给的问题未能得 到有效 的解决。在 2O世纪 80年 代,就危重患者的营养支持这 一难点展开较多的研 究,同时,在研究烧伤 时,发现烧伤创面 尚无细菌感 染时血液中已有细菌存在且为肠道细菌,称之为“肠 源性感染”。经进一步动物实验研究证实,在肠道缺 血、缺氧时,肠黏膜受损,对细菌的防御能力减退,肠 道 内细菌可透过肠黏膜进入肠壁的淋巴系统与门静 脉系统,进而导致全身炎性反应综合征 (SIRS)、多 器官功能障碍综合征(MODS)甚至脓毒症。由此认 识到,肠有屏障功能(barrier function)。在肠屏 障 功能发 生 障碍 时,细 菌可 能发 生 易位 (bacterial translocation)。这一发现使人们对肠道功能的认识 有 了一个很大的转变,不再认为肠道仅有消化、吸收 营养的功能,还具有屏障、免疫及内分泌功能,并且 在危重患者中,免疫与屏障功能较消化、吸收营养功 能更为重要,可以认为是危重患者后期发生继发性 感染、MODS的根源。Wilmore称“肠道是机体应激 时的中心器 官之一”,McFie更称“胃肠道是多器 官 功能障碍的发动机”。一反以往认为应激 时肠道是 处于静息状态的观点,保护 胃肠功能、维护肠屏障 功能成为了危重患者治疗的重要措施之一。肠黏膜 细胞的生长、增殖需与肠 内食糜直接接触。这一生 理特性要求及早应用肠 内营养,而肠 外营养不能达 到这一目的。同时,肠内营养又具有促进门静脉循 环、肠蠕动、分泌 胃肠道激素的功能。经过临床的应 用、多中心验证与荟萃分析,营养支持途径的金标准 在 20世纪 90年代改为了“当肠道有功能且能安全 使用时,使用它”。这一选择标准的改变,使营养支 持成为危重患者治疗的重要措施。Berger_3 称“如 果可以有效地使用肠 内营养,这例危重患者就有救 了”。因此,肠内营养在危重患者中使用的着重点是 维护肠屏障功能,减少肠内细菌与内毒素的易位 ,对 营养的提供却处于其次的位置 ]。 随着临床进 一步的实践,肠 内营养的优点得到 了充分的认识[ ;然而其不足之处亦为之显露。在 重患者肠功能有一定障碍时,虽然经研究证实肠 内 营养能提供 日需要营养量的 3O%~60%,尤其是添 加 了谷氨酰胺 ,即能达到维护肠黏膜屏障功能的 目 的,但是,在机体较长时间(>5 d)能量不足的情况 下,肾功能障碍、呼吸窘迫综合征、外科感染、褥疮甚 至脓毒症等并发症的发生率都将增加 ]。如何解决 这一矛盾?可以采用增加肠外营养,以弥补能量等 营养量的不足 的方法。因此,当前营养支持途径 的选择标准是“采用全营养支持,首选肠内营养,必 要时肠内与肠外营养联合应用”l7],较完善地解决 了 营养支持存在的问题(图 1)。 需要营养 支持 一 r/ 胃肠功能?\ 肠外营养 肠内营养 ◆ 胃肠功能? 热量合适? \ “ \▲ 有 尢 司 否 试肠 营养 \ 继续/ 肠外 补充 试肠内营养 肠外营养补充 + 耐受? / \ ◆ 肠 内营养 肠 外营养 图1 当前营养支持输注途径的选择 经过40年的临床实践与研究,营养支持策略的 改变显示了临床营养的理论、方法与效果的进展。 参考文献 [13 Jones NE,Heyland DK.Implementing nutrition guidelines in the critical care setting:a worthwhile and achievable goal? [J].JAMA,2008;300(23);2798 2799. [23 Martindale RG,McClave SA,Vanek vw,et a1.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:Society of Critical Care Med— icine and Araerican Society for Parenteral and Enteral Nutri— 中国普外基础与临床杂志 2009年 1 2月第 16卷第 12期 Chin J Bases Clin General Surg,Vo1.16,No.12,Dec.2009 .955. [3] E4] [5] tion:Executive Summary EJ] 1757—1761. Berger M M ,Chiol6ro RL,Pannatier A ,eta1.A l0 year sur vey of nutritional support in a surgical ICU:1986一l995 EJ3. Nutrition,1997;13(10):870—877. Gramlich L,Kichian K,Pinilla J,et a1.Does enteral nutri— tion compared to parenteral nutrition result in better Out— comes in critically ill adult patients?A systematic review of the literature[J].Nutrition,2004;20(10):843—848. 黎介寿.胃肠道外瘘(】13例的治疗体会)lJ].中华外科杂 【文章编号1 1007—9424(2009)12—0955—01 [6] [72 志 ,i978;(4):2l4 2i8. Dvir D,Cohen J,Singer P.Computerized energy balance and complications in critically ill patients:an observational study [J].Clin Nutr,2006;25(1):37—44. Heidegger CP,Romand JA,Treggiari MM ,et a1.Is it now time to promote mixed enteral and parenteral nutrition for the critically ill patient.9[J].Intensive Care Med,2007;33(6): 963 969. (2009—08—2O收稿) (本文编辑 李缨来) 基层医院胃肠吻合器的应用体会 【中图分类号1 R656.6 【文献标识码1 E 廖军 ,孙可生 2003年 3月至 2009年 3月 6年期 间,我科 在 胃大部 切 除术 (毕 Ⅱ式)中使用 胃肠吻合 器共 76例 ,其 中男 53例 ,女 23例 ;年龄 28~72岁 ,平均 5O岁。肿瘤患者 48例 ,良性 病 变患者 28例。我们采用常州新能源吻合器 总厂 生产的可重 复使用 wGw 29 mm及 32 mm 的弯 管吻合器 、XF 275 mrfl× 40 mill及 275 mm×60 mm 的线形闭合器。手术 方法 :① 胃 及十二指肠常规游离后 ,先于 幽门下切 断十二 指肠 ,残端 用 闭合器缝合关闭;②于预定切除部位横断胃体,胃残端小弯 侧用闭合器缝合关闭,大弯侧暂不缝合 ;③提起近端空肠距 屈 氏韧带约 10 cm处的肠系膜对侧肠 壁作 直径约为 2 cm 的 全层荷包缝合,于缝线间切开空肠全层,插入 GF抵针座,收 紧结扎荷包缝合线 ;④ 于 胃体部 后壁 大 弯侧距 胃残 端 4~ 5 cm处 戳一小孔 ,将抵针 座上 的 中心 杆经 此孔 插入 胃腔 再 由胃断端伸出 ,套上吻合器身进入 胃腔 ,完成 吻合 ,若吻合不 完整或出现吻合口出血可在相应部位用丝线全层加固缝合 数针 ;⑤ 胃大弯侧残端再用闭合器缝合关闭。结 果 :本组病 例均为一次性吻合,过程顺利,术中发现吻合口不牢固,行加 固缝合 6例 ;术 后 出血 4例,经保 守治 疗痊 愈 ;吻合 口漏 1例,经积极的保守治疗后死亡,原因考虑为高龄、低蛋白血 【作者单位】 *武警水电第二总队医院普外科(江西新余 338029) 【通讯作者】孙可生 ,E mail:sunks80@ 163.corn 【作者简介】廖军(1976年一),男,江西省新余市人,本科,主治医 师,主要从事普外工作,E—mail:xylj20021001@yahoo.COFI1.cn。 病例 症 、吻合 口漏后腹腔感染 。无吻合 口狭窄病例。 讨论 随着胃肠吻合器的出现及其的不断改进、性 能可靠性 的增强 ,吻 合器 已被 大多数 外科 医师 所接 受 和应 用。根据 不同的吻合部位 ,选择与消化道管径 相匹配的吻合 器,基本可以避免术后吻合口狭窄的问题。使用吻合器的最 主要 并发症为 吻合 口出血及 吻合 口漏 。在 胃肠道重建 中,与 传统手工吻合相比,吻合器具有明显的优点:①吻合、切割 一 次完成 ,减轻了手术创伤,提高了吻合及缝合 口的质量; ②简化了手术操作 ,缩短 了手术时 间和麻醉 时间 ,减少 了患 者 的经济 费用 ;③吻合钉 内外 2排 ,相互交错 ,吻合严密 ,吻 合 口组织对合良好,内壁光滑平整,有利于愈合,术后胃肠功 能恢 复快 ,肠外 营养 使用减 少 ,降低 了医疗 费用 ;④吻合钉 为钽钉 ,有 良好的组织相容 性 ,能 减轻组织 的水肿 和炎症 反 应,患者术后恢复快,缩短了住院时间。应用吻合器时应注 意 :①术前 纠正水 、电解 质及酸碱 平衡 ,纠正贫血 及低蛋 白 血症 ;②术者要熟练掌 握吻合 器 的结 构性 能和操 作方法及 故 障排 除 ;③术 中用于吻合的 胃及 肠管应充分 游离 ,做 到无 张力 吻合 ;④用于 胃肠吻合的组织必须是正 常的 ,不能 在有 炎症、损伤或有肿瘤残留的部位行吻合手术;⑤若发现吻合 口欠牢 固或切 出的组织不是一圈完整的组织时 ,要全层加 固 缝合一层 ,以防止术后吻合 口出血及 吻合 口漏 的发生 。 (2009—05 27收稿,2009—06—26第二次修回) (本文编辑 李缨来 )
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