妇产主治医师考试之分娩并发症子宫破裂临床表现

妇产科主治医师知识点——产褥晚期产后出血 　　一、定义 　　晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后l～2周发病最常见。 　　二、病因与临床表现 　　临床表现： 　　1.胎 晚期产后出血的临床表现 　　盘残留第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血甚或突然大出血、失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛有时可见残留组织堵塞宫口。患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清宫腔内有强光团回声，有时可见暗区间杂其中，宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。 　　2.胎膜残留亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。妇科检查发现子宫复旧不良B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声。宫腔刮出物病理检查有胎膜组织。 　　3.蜕膜残留正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出。子宫畸形如双子宫双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎导致晚期产后出血，好发于产后2周左右。临床表现不易与胎膜残留相鉴别。B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区。宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等但不见绒毛。 　　4.胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长使子宫内膜正常修复，该过程需6～8周如该部位发生感染，血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出。B型超声检查显示子宫内膜线不清，无第3产程胎盘胎膜残留病史，宫腔内无组织回声。刮出物无胎盘绒毛，蜕膜或肌层内仍保持大小不等的管腔，提示内膜修复过程受阻，再生内膜及肌层有炎症反应。 　　5.剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。造成切口裂开的原因有：（1）切口感染：子宫下段横切口距离阴道近，手术操作失血及术后出血，胎膜早破、产程延长等诱因引起切口及周围感染，组织坏死脱落血管开放而大出血。切口裂开后加重感染二者互为因果，互相影响使切口难以愈合，如无菌操作不严格更易如此。（2）切口选择不当：当切口过低时，由于接近宫颈外口，此处组织结构以结缔组织居多，愈合能力差；而切口位置过高时，位于解剖学内口处，切口上缘为宫体组织，收缩力和缩复力强胎儿娩出后变厚变短下缘为宫颈组织缩复力差，薄而长，缝合时创面对合不良易导致愈合不佳由于妊娠子宫多右旋，切开时易偏左容易损伤左侧子宫血管。（3）缝合不当：切缘对合不良，操作粗暴，活动性出血的血管缝扎不紧，尤其是切口两侧角部血管未能缝扎住导致血肿形成；缝线过松或打结过松不能有效压迫血管缝线打结过紧将血管与组织割断，缝扎组织过多或过稀肠线过粗及结头过多，子宫全层穿透缝合等都将影响切口愈合而导致出血。 切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作短时间内患者陷于休克状态。检查时阴道及宫颈管内有血块宫颈外口松弛，有时可在子宫下段切口处触及凹陷突起或血块，此时切勿强行撕拉或触摸“异物”，否则可导致难以控制的大出血。 　　 6.其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。诊断依靠妇科检查血或尿HCG测定，X线或CT检查，B型超声检查及宫腔刮出物病理检查等。 　　 7.多表现为产后恶露不净有臭味，反复或突然阴道大出血可导致贫血、休克甚至危及生命。 对于既往有多次人工流产史，胎盘粘连史产后出血史者或分娩时有产程延长急产双胎难产，宫腔操作，副胎盘，轮廓状胎盘，胎盘缺损或产后出血史应提高警惕。 　　三、诊断 　　根据病史、体征与辅助检查，诊断多无困难。 　　四、治疗 　　1.少量或中等量出血 给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂以及支持疗法。 　　2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。 　　3.剖宫产术后出血 少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察；大量出血应积极抢救，必要时开腹探查，若出血难以控制，可行子宫次全切除术或子宫全切术。 　　4.若系肿瘤，应做相应处理。