U100双频双脉冲激光治疗输尿管结石(附260例报告)

346 Journal of Clinical Urology, May 2006, Vol 21，No 5 U100双频双脉冲激光治疗输尿管结石 (附260例) 郁兆存， 谭万龙‘ 郑少斌‘ 齐桓‘ 陈形‘ 彭红梅， 〔摘要〕 目的:探讨U100双频双脉冲掺钦忆铝石榴石(Nd : YAG)激光(FREDDY技术)治疗输尿管结石的 临床疗效。方法:应用U100双频双脉冲Nd : YAG激光经内腔镜治疗输尿管结石260例，其中结石位于上段58 例，中段157例，下段45例，其中67例伴有BPH，术前行 ESWL者 61例。结果:输尿管结石碎石成功率为 96.5Y (251/260)，其中上段结石成功率为93.100(54/58)，中段成功率为97.400(153/157)，下段成功率为97.8% (44/45)，三组结果比较差异无统计学意义(P >0. 05)。平均手术时间25(7-45) min，平均激光工作时间(5. 5士 3. 5) min，平均12(2^ 21)天排净结石，术后平均住院2.5(1-v6)天。43.1Y (112/260)的患者术后均有不同程度 的肉眼血尿，对症处理后 2^-4天消失。无输尿管穿孔、撕裂、感染、脓肾等并发症。结论:FREDDY激光碎石手 术时间短，组织损伤小，术后并发症少，是一种安全、高效的腔内泌尿外科碎石方法。 〔关键词〕 输尿管结石;U100激光;碎石术 [中图分类号〕 R454. 2;R693. 4 [文献标识码] A [文章编号〕 1001-1420(2006)05-0346-03 Treating ureteral calculi with U100 frequency-doubled double pulse Nd’YAG laser(Report of 260 cases) YU Zhaocun’ TAN Wanlong' ZHENG Shaobin‘ QI Huan‘ CHEN Tong' PENG Hongmei‘ (‘Department of Urology, Nanfang Hospital，the Medical Unviersity of South China，Guang- zhou，510515，China) Abstract Objective: To evaluate the clinical effect of U100 frequency doubled double pulse Nd:YAG laser lithotripsy for ureteral calculi. Methods:Totally 260 cases with ureteral calculi treated via endoscope with FREDDY was summarized. Results: The successful rate was 93. 1%(54/58) in the proximal ureteral calculi, 97. 4%(153/ 157) in the middle ureteral calculi, 97. 7 0 o (44/45) in the distal ureteral calculi and 96. 5 0 o (251/260) in all. There was no difference among the 3 groups( P >0. 05). The meantime of operation was 25 minutes(?一45 min) and the laser worked (5. 5士3. 5)minutes in average. The stone expectoration time was 12(2一21) days. The mean post-op- eration hospitalization was 2. 5(1一W ays. Different degrees of hematuria were seen in 43. 000(112/260) cases af- ter operation. No major complications such as high fever, perforation or pyonephrosis were observed. Conclusions: FREDDY is a kind of laser with little damage to the soft tissue and high efficiency of lithotripsy. It is an effective, simple and reliable method for the treatment of ureteral calculi. Key words Ureteral calculi;Lasers;Lithotripsy 自2002年3月一2005年3月，我院应用德国 微猛(WOM)公司生产的U10。双频双脉冲激光 (Frequency-doubled double pulse Nd，YAG la- ser, FREDDY)经内腔镜治疗输尿管结石结石 260 例，疗效满意，效果确切，安全快速，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 本组260例，其中男141例，女 119例，平均年 龄46(17-81)岁。其中上段结石58例，中段结石 157例，下段结石 45例，其中双侧输尿管结石 37 例;结石横径 5一25 mm，纵径 6一33 mm;并发 BPH 67例，并发输尿管息肉56例;曾行EWSL术 61例，其余199例为首次治疗。197例使用硬性输 尿管肾镜，63例使用输尿管软镜。 1.2 治疗方法 在连硬外联合腰麻下，取膀肤截石位。在输尿 管导管引导下，置人输尿管肾镜，缓缓上行到达结 石部位后，从工作通道插人激光光纤接触结石，设 置能量/频率为0. 12 J/3^-5 Hz，直视下用连续脉冲 间断发射，将结石粉碎，碎石时光纤对准结石中央， 先将大块结石碎成小块，再碎成粉末，多枚结石者， 尽量采用自上而下依次碎石。为防结石移位，注意 液体灌注压力流量。并发有息肉者，轻者可避开息 肉直接碎石，结石面完全被息肉包裹时，先用输 尿管镜轻轻推挤结石或先从工作通道置入异物钳 钳取息肉，使光纤接触到结石表面后再碎石。并发 前列腺增生者可先予碎石再行 TURP术。碎石结 束后留置双J管引流尿液，2-4周后复查 B超或 KUB，见结石排净即可拔除双J管。术后留置导尿 管2一5天。 ‘南方医科大学南方医院泌尿外科(广州，510515) 临床泌尿外科杂志2006年5月第21卷第5期 347 2 结果 本组260例，一次性粉碎成功 251例，总碎石 成功率为96.500。其中，上段结石成功率为93. 10o (54/58)，中段成功率为97.4%(153八57)，下段成 功率为97.700(44/45)，应用丫检验，三组结果比 较差异无统计学意义(P >0. 05)。激光平均工作 时间为(5.5士3. 5) min。平均手术时间 25(7一 45)min。碎石后结石排净时间平均 12(2一21) 天。术后患者平均住院时间2.5 (1-6)天。 碎石失败 9例，其中5例(上段 3例，中段 2 例)因结石上移人肾孟而改行ESWL治疗;输尿管 镜置人失败3例((2例因输尿管成角扭曲，1例因输 尿管口重度狭窄)，输尿管镜不能上插至结石处而 改开放手术;1例结石坚硬，碎石失败而改行开放手 术，术后结石成分分析为胧氨酸结石。 本组均未发生输尿管、膀胧、尿道穿孔、撕裂、 感染、脓肾等并发症。43.0% o (112/260)的病例术 后均出现轻重不等的肉眼血尿，大多于术后2-4 天血尿消失，23例(8. 80o)病例结石排净、拔除双J 管后血尿方消失。拔除尿管后均能自行排尿，术后 2-4周经B超或KUB复查，结石排净率 10000, 216例患侧上尿路积水消失或明显改善，14. 3 0 0 (31/260)的病例术后出现发热，经抗炎、对症治疗 后，体温恢复正常。 3 讨论 3.1 U100 FREDDY碎石原理和特点 随着内窥镜技术的飞速发展和腔内碎石器的 日臻完善，尤其是先进碎石机的问世，使内窥镜腔 内碎石技术成为治疗某些泌尿系结石的首选方法。 腔镜下激光碎石是一种继液电碎石、超声碎石和气 压弹道碎石后更为高效、安全的方法〔‘’2〕。德国 WOM公司于2000年上市的FREDDY碎石系统 是一种新型铰-YAG激光，它由波长为1 064 nm的 红外光(占能量80%)和波长532 nm的绿光(占能 量20%)两种不同波长的光依各自频率组成，其作 用原理是激光机发射出的激光经光纤把激光束能 量打到结石表面，绿光先被结石表面吸收，使结石 表面形成均匀的等离子体，等离子体能够充分吸收 红外光能量，激光能量瞬间转化为机械冲击波将结 石粉碎，其碎石原理为机械能而非热爆式，具有应 用范围广、高效、快捷、微创、安全等特点。 U100 FREDDY采用石英光纤传输，光纤直径 仅为0. 73 mm,弯曲直径可达 10 mm，具有极好的 柔韧性，可在输尿管镜中联合使用等多个工作器械 及与输尿管软镜相配合，以完成难度较大的取石 术C3)，适用于全泌尿系结石。本组我们有 63例应 用输尿管软镜成功碎石，效果满意。 U100 FREDDY以脉冲形式发射，脉冲宽度为 l. 2 pm，发射时间极短，输出功率仅为1. 2 W，而产 生的脉冲峰值功率极高，达到100 kW，碎石过程时 间短，效率高，可粉碎各种成分和密度的结石。黄 旭元等〔4〕报道其碎石效能是普通激光的6倍，结石 粉碎程度高，而对结石产生的推动力极小，大大减 少了上段输尿管结石在碎石过程中上移进入肾孟 的可能。Zorcher等(1999)对61例结石患者行体 外FREDDY激光碎石实验，碎石有效率达100 % a 由于FREDDY碎石原理为机械能“爆炸”性碎 石作用，人体正常组织不吸收这两种波长的激光， 因此不会造成正常泌尿道管壁勃膜的损伤〔5，和管 镜面热灼损，安全简单。本组260例结石患者无一 例发生输尿管、膀胧、尿道的穿孔和撕裂。Zorcher 等(1999)在动物实验时发现将 FREDDY激光光纤 直接对准兔膀肤赫膜采用90 mJ，连续2 000个脉 冲冲击，仅引起轻度充血性勃膜水肿，光镜下仅发 现轻到中度的豁膜下出血及上皮层点状凝固坏死， 无肌层损伤和穿孔。史子敏等〔6〕报道用此激光对 切下前列腺尿道豁膜组织进行轰击无明显肉眼改 变。有人报道术中可以直接将光纤伸到结石处进 行盲视下碎石，根据感觉到的结石异物感以及听到 的特殊碎石声来判定是否接触或击碎结石〔7)，我们 认为应慎重，碎石应在直视下进行，视野不清，盲目 连续发射脉冲，可能造成碎石片损伤输尿管甚至导 致穿孔。 3.2 碎石方法 我们认为应用FREDDY激光碎石宜采用中央 碎石法，以避免石片对豁膜的损伤影响手术野，预 防高位结石移位。将光纤对准结石中央从大块开 始，迅速将结石崩解成小块。当结石嵌顿，几乎充 满输尿管腔时，如果将光纤对准结石的边缘碎石， 瞬间崩裂的碎石片可能造成输尿管损伤穿孔〔‘〕。 采用连续脉冲间断发射法碎石，频率不宜太 快，脉冲发射时间不宜太长。U100 FREDDY碎石 机功率设定在0. 12J/1, 3, 5, IOHz范围内，我们二 般应用激光脉冲频率设定在每秒5个，可减少因频 率提高而增加的推动结石的机会，从而减少了结石 上移进人肾孟的可能。 中上段输尿管结石移位是该激光碎石失败的 主要原因。我们的经验是在对中上段输尿管结石 进行激光碎石时，可以采取头高脚低位，减少结石 随水流漂人肾孟的可能，术中最大限度地调低灌注 液的流速及压力，采用间断手控低压灌洗，以能看 清结石为度，以避免结石移位。处理多枚结石时， 应从上往下逐一碎石，若下面结石较大，可作初步 粉碎，镜子越过下部结石，追踪到最上面结石，自上 往下碎石，以避免上部结石移位于肾盂。结石一旦 移位至肾盂或肾盏，可用输尿管软镜寻找结石，再 行碎石。 FREDDY激光对于胧氨酸结石无效果，原因 348 Journal of Clinical Urology, May 2006, Vol 21，No 5 为胧氨酸结石不吸收532 nm和1 064 nm的波长。 本组1例未能击碎的结石，将结石取出后在体外直 视下用光纤抵住发送脉冲，仍未能有效将结石击 碎，故术前对阴性结石应准备其他治疗手段。 结石嵌顿时间长可引起输尿管勃膜不同程度 的息肉样增生，应用FREDDY碎石时，增生轻者可 避开息肉直接碎石，增生重者可先用输尿管镜上下 摆动，由于结石并发的息肉往往质脆易碎，大部分 息肉可脱落，使光纤能直接接触到结石表面，再行 碎石。结石粉碎后即便有部分息肉残留，亦不需特 殊处理，结石排尽后，息肉会自然消退〔4J 上尿路结石碎石后常规放置双J管，留置导尿 2-3天，2^-4周后复查 KUB，见结石排净后即可 拔除双J拔管。碎石术后，部分患者会出现不同程 度的肉眼血尿，尤其是并发息肉增生者，抗炎、止血 及多饮水，血尿可在2-4天后消失，极少部分病例 在结石排净，拔除双J管后血尿方可消失〔63 3.3 激光操作防护 绿色波的闪烁和不可见的红外光对视力有一 定的损害作用，尤其在光纤没有触及结石空发射或 触及软组织发射时〔们。我们均采用视频装置下手 术，避免直视下操作，减少了光波对眼睛的刺激作 用，如条件不许可，操作者可以佩戴特制的滤波防 护镜。 FREDDY具有快速、安全、微创以及碎石成功 率和结石排净率高、患者康复快等优点，是目前治 疗输尿管结石的理想方法。 〔参考文献〕 1 Kourambast J，Delvecchio F C, Preminger G M, et al. 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(收稿 日期:2005-10-15) 子宫膀肤痰 1例 李云祥， 苟欣‘ 何卫阳‘ 尹志康‘ 〔关键词〕 子宫膀胧瘩 [中图分类号〕 R695. 1 [文献标识码〕 D [文章编号] 1001-1420(2006)05-0348-01 患者，女，26岁。因周期性肉眼血尿1年人院。 患者剖宫产术后恶露量多2月余，术后4个月开始 出现肉眼血尿，色红，量多伴血凝块，持续3-4天 后自行消失。以后每月类似周期性发作一次。患 者无明显的尿频、尿急、尿痛及尿流中断现象，产后 一直停经。人院后查耻骨上 4 cm有一横形瘫痕， 长约 10 cm，下腹部无压痛。盆腔CT及 IVP未见 异常。膀胧逆行造影有可疑造影剂外溢 膀胧后壁有一直径约1 周围及余膀胧未见异常 cm类圆形空洞 。膀胧镜: ，输尿管口 ;宫腔镜:子宫典夹部前壁一 直径约1 cm的类圆形空洞。拟诊为子宫膀胧痰。 术前准备后行子宫膀胧痰修补术。术中见膀胧与 腹壁及子宫前壁粘连严重，切开膀胧寻找凄口后发 现与宫腔相通。术中诊断:子宫膀胧屡。并以此为 引导，仔细分离子宫与膀胧间的粘连到屡口，并分 别切除痰口周围的瘫痕，再用2-。可吸收线分别 缝合膀胧及子宫峡部后，再在其间用大网膜覆盖隔 离，宫颈中安放一支架管预防宫颈闭锁，膀胧内留 置尿管，住院 15天后治愈出院。随访1年无复发。 (收稿 日期:2005-10-22) ‘重庆医科大学附属第一医院泌尿外科(重庆，400016)