2010老年肺栓塞

nullnull 老年肺栓塞null 肺栓塞 （Pulmonary embolism,PE） 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断肺组织血液供应所引起的病理和临床综合征． 一．发病情况：一．发病情况：该病在国外发病率较高，美国每年有60万患者患病，每年直接死于该病为10万人，占死亡原因的第三位；近年发病率有增高趋势，原因多种，包括诊断技术水平的提高；发病率随年龄增加而增高，80岁以上高达70％． （一）发病因素：          （一）发病因素：          1．血栓形成 2. 心脏病 3. 肿瘤1．        血栓形成：1．        血栓形成：栓子多来源于下肢近端深静脉．这与血流的淤滞，血管壁的损伤及血凝的异常有关． 老年人、重症长期卧床者，活动减少，静脉回流缓慢，造成血流淤滞；正常血管内膜光滑并具有抗凝性，各种原因致内膜损伤易使受损部位形成血栓；恶性肿瘤常因瘤细胞产生的组蛋白及酶而激活凝血系统，口服避孕药也干扰凝血机制而易发生血栓． 2.心脏病：2.心脏病：肺栓塞病人20％～50％有心脏病．尤其常见于心房纤颤合并心衰者；感染性心内膜炎也可有赘生物脱落． 3.肿瘤：3.肿瘤：肺、胰、消化道和生殖系统的肿瘤易合并癌性栓子致肺栓塞． 病理生理： 病理生理： 肺栓塞可单发也可多发，其部位是双侧多于单侧，下肺多于上肺． 肺组织有双重供血（肺动脉及支气管动脉系统），三重供氧（除上述两个动脉系外还有气道）加之较小血栓的自溶，发生肺组织坏死出血者（肺梗死）较少，仅占10％-30％． 在病理生理方面肺栓塞可引起：在病理生理方面肺栓塞可引起： 1.血液动力学改变：栓子对动脉的机械性阻塞，减少了肺血管床的横截面积，加之神经反射引起的动脉痉挛，致肺动脉压升高，肺循环血量减少，左室充盈不足，可使体循环血压下降，严重者致休克．null左室心排出量的下降又可继发心脑血流灌注不足，引起缺血． 肺动脉的高压又可引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭． null血管床面积丧失＞50％以上时才出现显著的肺动脉高压，血流受阻达85％可猝死．右心衰竭的出现也常在肺血流量受阻超过50％时出现．null2.呼吸生理学改变：肺栓塞后呼吸生理学的改变为肺泡死腔增大，通气受限，肺面活性物质丧失及低氧血症，并可相伴二氧化碳分压不同程度地下降． 四．临床表现 四．临床表现 肺栓塞的临床表现差异很大，从只有短暂的呼吸困难到猝死均可发生．病情的轻重取决于栓子的大小、性质、阻塞的部位、数量，原有心肺功能状况及起病的缓急． 1.症状 1.症状 （1） 呼吸困难：肺栓塞最重要、最常见症状，发生率为69％-84％． （2） 胸痛：约占60％-80％病人，多为钝痛．null（3） 咯血：见于35％-40％病人． （4） 晕厥：可因并有脑栓塞或心排血量剧降致脑供血不足所致，后者为主． （5）休克：约10％患者可发生． 2.体征 2.体征 （1） 呼吸频数（占92％患者），发热（43％）． （2） 心脏体征：主要是急，慢性肺动脉高压和右心功能不全的体征．null（3）肺部体征：小气管痉挛所致哮鸣音，肺水肿所致水泡音，胸膜反应而出现胸膜摩擦音． 五．诊断： 五．诊断： 1）尚无敏感的特异性实验室指标，WBC↑，ESR↑，AST↑ LDH↑; 血气分析：低氧、呼碱、低碳酸血症．老年人因有基础心肺疾病，故与年轻患者比较常出现血气异常，血气正常有利于排除老年肺栓塞． 　null D-二聚体：是体内纤维蛋白降解的良好标记物，对肺栓塞有高度敏感性，达95％－98％；但特异性低，仅30％～40％，肺炎、心肌梗塞、心力衰竭、癌症或外科手术均可增高，老年人D-二聚体可生理性增高，因此D-二聚体阴性作为肺栓塞的排除诊断有较大价值．　2）　X线检查：　2）　X线检查：典型改变为尖端指向肺门，底边朝向胸壁的楔形阴影，也可呈带状、球状、不规则形肺不张影，也可表现为区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失．null慢性的可为肺动脉圆椎膨隆以及右心室扩大征、右下肺动脉增宽． 如果正常有助排除．图1　肺栓塞的影像学特征 左下肺栓塞的X线征象 图1　肺栓塞的影像学特征 左下肺栓塞的X线征象 图2　肺栓塞的影像学特征 左下肺栓塞的X线征象 近胸膜面基底增宽（左侧位片） 图2　肺栓塞的影像学特征 左下肺栓塞的X线征象 近胸膜面基底增宽（左侧位片） CT：CT：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是肺栓塞确诊的手段之一． null 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全被包围在不透光的血流之间；或呈完全充盈缺损，远段血管不显影． 间接征象：包括肺楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失． 3）肺血管造影：3）肺血管造影：金，有创性． 4）MRI：4）MRI：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高，避免注射有肾毒性造影剂的缺点，更适合老年人． null5）心电图：无特异性，比较有意义的改变是SIQⅢTⅢ 型，即I导联S波变深，Ⅲ导联出现深Q波和倒置的T波． 6）UCG：特异性不高， null诊断：老年人（特别是长期卧床或手术后、原有心脏病）不明原因出现呼吸困难、心悸或胸痛，应注意排除肺栓塞，若同时有下肢肿痛、压痛、静脉曲张或房颤时应更警惕． 鉴别诊断：鉴别诊断： （1）急性心肌梗塞 （2）主动脉夹层动脉瘤 （3）肺炎 治疗：治疗：包括一般处理、呼吸循环支持、溶栓治疗、抗凝治疗和外科手术治疗．null1）  一般处理：卧床、安静、保暖、监测 2）  呼吸循环支持：改善通气、纠正缺氧，治疗右心功能不全 3）  溶栓治疗：有争议，最好6～24ｈ，24～48ｈ也可，（个别书5ｄ内） null4）  抗凝治疗：防止血栓发展或再发． 肝素治疗5～7天后，同时口服华法林3～5天（华法林与肝素重叠应用）后改单独口服华法林； 凝血酶原时间控制在正常的1.5～2.5倍 null5）  外科手术治疗：肺栓子摘除术，死亡率高 6）  预防