心肌缺血的临床评价

《国外医学 》麻醉学与复苏分册 年第 卷第 期 · · 心肌缺血的临床评价 中国 医科大学附属 第一 医院 丁 学琴 综述 王俊科 盛卓人 审校 摘 要 围术期心肌缺血是一 个临床上非常重要 的问题 。 近 年来对心肌缺血 的研究有 了新的进展 。 本文综述 了心肌缺血的诊断 、麻醉方法的影响及预防治疗等 , 供临床借鉴与参考 。 关键词 心 肌缺血 食道超声心动描计术 多 巴胺加压超声心动描记术 静脉麻醉药 围术期 心肌缺血对于非心 脏手术及 心 脏 手术病人 都是一个严重的临床问题川 , 它可 导致严重 的心脏并发 症如心肌梗死 , 心性悴死等 , 近 年来对围术期心肌缺血 做了大量的研究 , 现将其研究结果综述如下 。 心肌缺血的诊断标准 心肌缺血至 今还没有统一 的诊断标准 , 这 是 因为心 电图 、 代谢方面及缺血的血流动力学 方面提示 的一致性很差 , 每个技术 的敏感性和 特异性都很有限 。 监测方法如心 电图 , 肺动脉和 中心静脉插管确实可提供心脏 的持续监测 , 但 它们的价值有限 。 常不能提供重要的信息如心 室壁活 动异 常等阁 , 术 中作食道超声 心 动描计 术 可弥补这一不足 。 是通过观察心 室壁运动来评价心脏功能 的 , 成像可分 为 四段 后段 、 中段 、 前段 、 及侧段 , 每 一段壁运 动 可分为四级 正 常 、 轻度运动机制减退 、 重度 运 动机能减退 、 运动不能或运动障碍 , 两个或更多 段基线壁运动异常被认为是 异常 , 实验证 明 可提供血流动力学不稳定期间的快速 心血管评价 , 对非 心脏手术及心脏手术病人都 有很好的作用 。 但 不能取代术 中的其它监 测 , 与其 它信 息 一 起 才 能 快 速 评 价 心 血 管 功 能闭 。 另外 , 最近的研究表明多 巴胺加压超声心 动描计术 对于冠心病病人是一个安全 、 有效 、确定的成像技术 , 对于预示心脏并发症有 较高的敏感性 , 是在给予不 同剂量 的多 巴胺后观察左室壁 的运动 , 壁运动用一个 段 模型来评分 , 对于 多 巴胺 的正 常反应是基线收 缩期壁运动增加 , 在两个或更多接触段上 出现 新的壁运动异 常或 以 前壁运动异 常恶化或壁运 动从基线提高时 , 认 为是 阳性 , 阳性 则认 为病人有高的 心脏并发症危 险性 , 阴性则 认为危险性较低 。 与以前的铭成像技术相 比具有相似的敏感性和特异性孙 〕。 铂扫描成像 是 通 过观 察扫 描段 蛇 灌 注状况来 评价 心 脏 功 能 , 没有铭灌注缺损认为是正常的 , 而左室腔尺 寸在加压成像时增 加 以 及那些显示肺 、 心 比铭 摄取率大于 的被认为是异常的 。 铭成像技 术的优点包括诊断冠心病的高敏感性及使用 的 广泛性 。 但最近的研究显示佗成像技术预示心 脏并发症的能力是有 限的困 。 综上所述诊断心 肌缺血时应多方面综合判断分析 。 麻醉方法对 围术期心肌缺血的影响 关于 麻醉方法对 围术期心肌缺血 的影 响 , 存在很大争议 。 有的研究显示硬膜外麻醉复合 术后镇痛可减轻疼痛 , 降低术后高凝状态 , 减轻 术后 应激反 应叨 , 此外胸部硬膜外镇 可通过阻 滞心 脏神经 支配 降低心肌氧耗 , 通过扩 张狭 窄 的 动 脉 增 加 氧 供 〔 〕。 ‘ 〕和 , ’〕等发现硬膜外复合全麻随后做硬膜 外镇痛病人很少发生心肌缺血 , 但 户 〕等 并 没 有 发 现 这 种 作 法 可 降 低 心 肌 缺 血 , 〕等胸部硬膜外复合全麻与全麻病 人相 比 , 术后心脏病发病率没有不 同 , 他们认为 术后进行硬膜外镇痛而不是硬膜外麻醉能减轻 心脏并发症 。 等的大量实验证 明对于 围术 期心肌缺血 的发病率和死亡率 , 麻醉方法对此 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net · 年第 卷第 期 几乎无影响 , 以上研究结果不 同的原 因可能是 一方面这些实验可 能是人工随机设计 , 另 一方 面可 能是研究 中使用 的麻醉剂的 区别 , 确定结 果 的标准不 同 以 及统计学方面 的不 同 , 因此不 能显示很好的结果 , 对于这一方面 , 有待于做进 一步研究 。 围术期心肌缺血的易发时间 整个围术期 , 术后心肌缺血发生率 比术 中 、 术前 高 , ‘习 , 关于 术后 好发时 间 , 报 道各 异 , 有 研究认为心肌缺血易发生在术后 之 内 , 随 后逐渐减退 , 并且大多数的缺血发作是没有症 状的 , 和病人的治疗过程无关 , 也有研究提示易 发生在术后 或更晚 , 原因可能是心率的慢性 增高及氧供的改变或急性血栓或痉挛等 。 而 围术期心肌梗死 的峰值是在术后第一个 晚上 , 以后逐渐降低〔‘ 。 心肌梗死病人的手术时间与心肌缺血的关 系 以往都认为手术应至少推迟心肌梗死发作 的六个月后进行 。 但 目前认为这些关于延迟手 术时间的实验几乎每一个都有设计缺 陷 , 都存 在选择偏见 。 大多数研究是 回顾性 , 缺乏 控制 组 。 的研究 中 , 心肌梗死后前六个月手术 比后六个月手术 的病死率低 , 因此 目前认为任 意的延长手术 或 个月在统计学上是不正确 的 。 手术时间应以外科手术可延长的时间为底 线 〔‘ , 〕。 围术期心肌缺血的危险因素 尿道前列腺切除的病人及 白内障病人的外 科危险性较低 , 而血管外科病人的危险性较大 , 血管外科病人通常伴随者异常高的冠状动脉疾 病的发生率 , ‘ 〕胸腹外科手术也有很高的危险 性 “ 〕 〔, 日 等认 为心肌 缺血 的危 险 因素包 括 波 、 手术患者 岁 、 心纹痛 、 需要治疗 的心室异位活动 、 需要治疗的糖尿病 。 具有其 中 三个或 以上 的为高危人群 , 有一个到两个因素 可做蛇扫描确定 , 也可做多 巴胺加压超声描计 术确定 。 ‘ 心肌缺血的预防和治疗 抗缺血药 预 防性 和 治疗性应 用硝 酸盐 、 母阻滞 药或 钙离子阻滞药可能减轻围术期心肌缺血 。 但预 防性应用硝 酸盐是有争议 的 , 因为有 的研究发 现预 防性 应用 硝酸 甘 油 。 产 · ” · 一 」 并不能降低 围术期心肌缺血 , 这可能是 由于 硝 酸盐的代偿性心动过速 。 因此 目前不支持应 用硝酸盐来减轻心肌缺血呻 , 。 在心脏手术 中开始使用钙离子阻滞药预防 围术期心肌缺血 , 但还 没有研究显示他们 能预 防围术期心肌缺血 “。 阻滞药 目前被认为是最有效 的预 防和 治 疗围术期心肌缺血的药物 , 它的耐受性较好 , 且 可降低术后发病率 , ’ 〕, 预 防性 围术期使用一 周阿替洛尔 , 可降低术后 年的病死率 , 并且不 增加支气管痉挛 , 低血压及严重心 动过缓 的发 生率〔“ 。 静脉麻醉药 大 剂 量 舒 芬 太 尼 麻 醉 可 减 轻 应 激 反 应 , 组 显 示 术 后 持续 注 人 舒芬 太 尼 拌 ‘ 一 ’ · 一 , 可减轻 后 的心肌缺血 〕。 。 激动药 肾上腺能受体可 降低去 甲肾上腺 素 从 突触前末梢释放 , 所 以可减弱去 甲肾上腺素 能中枢神经系统传导 , 产生镇静 、镇痛 。 可乐定 经 口 一皮复合给药 口服 拜 和经皮 可防止交感神经系统反应 , 从而起到心肌保 护作用 , 减轻心肌缺血咖 〕。 另外 , 可乐定可抑制 正常术后 的纤维素水平 , 拮抗血小板聚集 , 降低 高凝状态 , 从而减轻心肌缺血 〕。 新型 激动 药 可降低并治疗心动过速 、 高血压及 心肌缺血 , 特别是高应激状态时 〕。 其他 最近 通道激 动剂 己得到广泛重 视 , 通道激动剂可起到心肌保护作用和 神 经保护作用 , 并且可调节细胞对缺血 、 缺氧的反 应 , 通道开放可引起膜超极化 , “ 内流下 降 , 血管平滑肌持续松弛或心脏动作 电位 的缩 短等 , 因此 通道激动剂可用来治疗高血压 、 心肌缺血等 , 研究表现 通道激动剂如 对于 冠心病病人可 产生满意 的结 果 , 降 低心肌缺血的范围 , 治疗慢性稳定性心纹痛 , 在 治疗对硝酸盐和钙通道阻滞药无反应的不稳定 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 《国外医学 》麻醉学与复苏分册 年第 卷第 期 · · 性心纹 痛时 是有效的少 」。 贫血通常会增加心肌 缺血 的危险性 , 在那些显示 心肌缺血 的高危病 人 , 我 们 最 好 使 病 人 血 细 胞 比 容 增 加 到 〕。 低温也与术后心肌缺血相伴 随吻 〕, 对 高危病人在术 中应进行保温 , 最 近 的数据提示 对于老年病人进行保温可降低心脏发病率 〕。 围术期心肌缺血的监测 心 肌缺血可 引起心脏功能的明 显改变 , 是 严重疾病如心肌梗死 、 心律不齐 、 肺水肿甚至死 亡的先兆 , 术 中监测应服务于不 同的 目的 , 应应 用各种各样的装置进行监测以提供重要的诊断 和预后信息 。 例如在细胞水平 和 扫 描可检查术中代谢异常 , 和铭扫描可检查 细胞膜异常 , 冠状窦插管可测量冠脉血流 、 乳酸 含量及其他代谢异常 , 缺血对泵功 能的影 响可 通 过肺动脉插管 来估价 , 和 可反映心室顺应性 。 心室压力一容量环也是一种 新型的估价心肌缺血的方式 。 术前 应通过病史和 体格检查确定病人有 无术后心肌缺血 的诱发 因素如左室肥厚 , 高血 压病史及地高辛的使用情况 。 可做 导联心 电 图进一步 检验 , 但 导联心 电图价值有 限 , 如 果需要做进一步检查 , 可做心脏压力实验 , 做心 脏压力实验的 目的是为 了决定心 室功能状态 、 缺血心肌的数量 以及是否应做到进一步检查 , 另外急诊心 电图对于监测和评价心肌缺血是很 重要的 。 术 中 监测心肌缺血主要是为 了 防止 缺血 的恶性后果 , 、 、 是术 中监测 的常 用手段 , 是一个高敏感性 的监测 手段 , 可 监测新 的 区域性 壁活 动 异常 , 但 对 的增补价值是很小的 。 心肌氧耗和缺血的数 字指数的使用也很流行 , 对于 清醒病人是 一个有用的测量指数 , 但对麻醉病人不可靠 , 而 平均动脉压 , 心率 被认 为是一个有效的 指数 , 时认为有心肌缺血 , 临床研究 已 经显示 了这个指数的有效性 。 总的说来 。 至今仍 没有一个最好的术中监测 , 应综合分析 。 术后 术后是心脏病高发的时间 , 而且大多 数缺血事件是在安 静 中发生 的 , 传统 的术后缺 血 的监测 时间是 。 但新的数据提示应 监测到术后 〔 , 〕。 总之 , 围术期心肌缺血是一个 常见并且严 重 的监床问题 , 许多 问题还有待于进一步研究 。 参 考 文 献 , 书 , , , , , , , , , 一 , , , , , 访 , , , , , , ‘ , , , , 一 , , , , , , 一 , 争 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net