导读_2004acc_aha_st段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南_

·标准与指南· 导读: 2004 A CCöA HA ——《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》 沈洪　王鑫鑫 (编译) 　　ST 段抬高心肌梗死 (ST EM I)并发心律失常十分常见, 常发生在临床症状恶化的早期。室性心律失常的 发生机制包括: 跨膜电位改变, 梗死和非缺血组织间不应期延长而产生的折返, 以及病灶区域自律性增强。早 期心律失常可能主要由于微折返 (浦肯野纤维与心肌交界处折返) 所导致, 其他重要因素包括肾上腺素能神 经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产物的作用。正确处理 ST EM I 并发心律失常对降低此类患者的病死率, 改善其近、远期临床预后非常重要, 也对临床医生规范 ST EM I并发心律失常的治疗、提高诊疗颇有益处。 下面所介绍的美国心脏病学会和心脏协会 (A CCöA HA ) 2004《ST 段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指 南》是依据临床治疗循证和专家共识, 作为一个分类和等级的推荐指南。建议的循证等级分类为: ①É 类 推荐: 益处> > > 风险, 为应采取的治疗。②Ê a 类推荐: 益处> > 风险, 为可以采取的治疗。③Ê b 类推荐: 益处≥风险, 可考虑的治疗。④Ë 类推荐: 风险≥益处, 不能采用的治疗。 　　作者单位: 100853　北京, 解放军总医院急诊科 作者简介: 沈洪 (1958 ) , 男 (汉族) , 上海市人, 教授, 博士研究生导师, 主任医师, 全军急救医学专业委员会主任委员。 1　室性心律失常 1. 1　心室纤颤 (V F) 11111　É 类推荐: ①V F 或无脉性室性心动过速 (V T )应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不 成功, 第 2 次予 200～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。②V F 或V T 如电除颤无效, 可应用胺碘酮 (300 m g 或 5 m gökg 快速静脉注射) , 之后再重复电除颤 1 次。③原发V F 转复后, 应纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱 (K+ > 410 mm o löL ,M g2+ > 2 m göL ) , 以防再发V F。 11112　提示: ①原发性V F 于 ST EM I 前 4 h 发生率较高, 以后明显减少, 但对 24 h 内死亡风险意义重大。 V F 纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入 (PC I)治疗后出现的快速型室性心律可能为再灌注心 律失常, 并不预示增加V F 的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③相同能量的双相波除颤可 能较单相波效果好。④随机试验表明, 对除颤效果差的V F 或V T 患者静脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因 可明显提高入院存活率。 1. 2　V T 11211　É 类推荐: ①持续多形性V T 应行非同步电除颤, 首次单相波能量 200 J 除颤, 如不成功, 第 2 次予 200～ 300 J , 必要时行第 3 次电击, 可给 360 J。②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压< 90 mm H g (1 mm H g= 01133 kPa)〕的持续单一形状V T , 应行同步电除颤, 首次单相波除颤能量 100 J。转复不成功, 可增加除颤能 量。如血流动力学情况允许, 应予短时麻醉。③不伴心绞痛、肺水肿或低血压 (血压< 90 mm H g)的持续单一 形状V T , 可依据以下原则处理: ○a 胺碘酮: 150 m g (或 5 m gökg) 缓慢静注> 10 m in, 如需要, 10～ 15 m in 重 复应用 150 m g; 静滴 360 m g > 6 h (1 m göm in) , 18 h 给予 540 m g; 24 h 累积剂量< 212 g。○b 首次同步单相 波能量 50 J 电除颤。 11212　Ê 类推荐: ①Ê a 类推荐: 治疗难治多形性V T 可用以下方法: ○a 尽量减轻心肌缺血, 减少肾上腺素 能刺激, 使用Β受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏 ( IABP) , 可考虑行急诊 PC Iö冠状动脉旁路移植术 (CABG)。 ○b 保持血清K+ > 410 mm o löL , 血清M g2+ > 2 m göL。○c 如果患者有心动过缓, 心率< 60 次öm in, 或存在长 Q T c, 应暂时性加快心率。②Ê b 类推荐: 不伴心绞痛、肺水肿或低血压 (血压< 90 mm H g) 的持续单一形状 V T , 口服或静注普鲁卡因胺可能有效。 11213　Ë 类推荐: ①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性V T , 不提倡预防性应 用抗心律失常药 (如利多卡因)。②纤溶治疗时, 不提倡预防性抗心律失常治疗。 ·331· 中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期　Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l. 17, N o13 11214　提示: ①ST EM I时V T 的分类: 非持续性V T 持续时间< 30 s, 持续性V T > 30 s 和 (或)导致早期血 流动力学改变, 需尽快治疗。V T 分为单形和多形性。②V T 治疗策略: 持续性并有血流动力学改变的V T 需 电转复。快速多形性V T 应同于V F, 即给非同步 200 J 能量的电除颤; 室率> 150 次öm in 的单形性V T 可予 100 J 同步电除颤; < 150 次öm in 的V T 通常无需紧急电转复, 除外发生血流动力学改变。③长期随机试验发 现, 胺碘酮可降低心律失常的病死率, 且总病死率也降低。④考虑抗心律失常药的药代动力学因素, 应根据患 者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。⑤ST EM I 4 d 后发生的V T 如伴心脏射血分数降低, 是发生猝 死的危险征兆。⑥心室率过快可使大脑供血不足, 而导致出现临床症状 (如非持续性V T 的心室率> 200 次öm in, 超过 10 m in) , 推荐使用抗V T 药物治疗。 1. 3　室性期前收缩: 提示: ①ST EM I 后> 2 d 发生的V F 或伴血流动力学障碍的持续性V T , 不伴再次心肌 梗死或潜在可逆性心肌缺血, 表明了心肌的电不稳定性, 提示预后将很差。②陈旧性心肌梗死伴左室功能不 全, 出现非持续性V T 时, 2 年病死率约为 30% , 其中 50% 被认为初始就有心律失常。③非持续性V T、电生 理可诱导的及不可控制的V T 患者, 植入式心脏转复 除颤器 ( ICD ) 较药物治疗 (包括胺碘酮) 能降低病死 率。如 ST EM I发生 1 个月后或冠状动脉 (冠脉)成形术后 3 个月仍存在射血分数降低 (0130 或更低) , 则无需 行电生理检查即可植入 ICD; 如射血分数为 0131～ 0140, 应根据心肌电不稳定性的证据来决定是否植入 ICD。④ST EM I发生 48 h 后无自发性V F 或持续性V T 的患者, 以及 ST EM I 1 个月后射血分数大于 0140 的 患者不建议应用 ICD。 2　室上性心律失常或心房颤动 (AF) 211　É 类推荐 21111　伴有血流动力学障碍的持续性A F 和心房扑动 (房扑) 应按以下一种或多种方法治疗: ①对A F 首次 予单相波能量 200 J 的同步电转复, 房扑给能量 50 J , 可能情况下给短时的麻醉或镇静。②A F 发作对电转复 无效或短暂窦性心律后再发A F, 建议予以减慢心室率的治疗, 可使用以下一种或多种药物, 如静脉应用胺 碘酮; 静脉注射洋地黄制剂控制心室率, 只用于严重左室功能不全和心力衰竭 (心衰)患者。 21112　有心肌缺血但无血流动力学障碍的持续性A F 和房扑按以下一种或多种方法治疗: ①应用 Β受体阻 滞剂, 除外有禁忌证。②静脉应用硫氮艹卓酮或异搏定。③对A F 首次给单相波 200 J 能量的同步电转复, 房扑 给 50 J 的能量, 可能情况下先给短时的麻醉或镇静。 21113　对无血流动力学障碍或心肌缺血的持续性A F 或房扑, 应控制心室率; 此外, 持续性A F 或房扑应予 抗凝治疗。ST EM I前无A F 和房扑史者应转为窦性心律。 21114　突发的折返室上性心动过速 (SV T ) , 由于心室率快, 应按以下顺序治疗: ①按摩颈动脉窦。②静脉给 予腺苷 (6 m g> 1～ 2 s, 如无效, 1～ 2 m in 后静脉给 12 m g, 如需要可重复给 12 m g)。③静脉给予 Β受体阻滞 剂美托洛尔 (每 2～ 5 m in 给予 215～ 510 m g, 总量可给至 15 m g, 时间> 10～ 15 m in)或氨酰心安 (> 2 m in 给 215～ 510 m g, 10～ 15 m in 总量可达到 10 m g)。④ 静脉给予硫氮艹卓酮 (20 m g, 0125 m gökg) , > 2 m in 后静脉 注射 10 m göh。⑤静脉给予洋地黄, 通常认为起效至少 1 h (8～ 15 Λgökg, 70 kg 患者给予 016～ 110 m g)。 212　Ë 类推荐: 不建议治疗房性期前收缩。 213　提　示 21311　ST EM I患者伴V T 较房扑或 SV T 更频繁, 通常认为通过调整心房率可有效控制其心动过速。 21312　A F 发展与病情的严重程度及长期预后有关。治疗中发生的A F 可使短期和长期病死率增加 20% 和 34% ; 院内治疗中出现A F 相对入院时就有A F 的患者预后更差; 心肌梗死合并A F 患者的中风发病率更高。 21313　减慢A F 患者心室率的最好方法是静脉应用 Β受体阻滞剂, 但治疗过程要监测心率、血压和心电图。 已达治疗效果, 或收缩压下降至 100 mm H g 以下, 或心动过缓 (心率< 50 次öm in) , 都要暂停治疗。 21314　左室功能不全患者长期应用短效异搏定会引起心肌收缩障碍, 增加 ST EM I 患者的病死率, 故不提 倡长期应用钙离子拮抗剂来控制心率; 然而对有 Β受体阻滞剂禁忌的患者, 可以短期应用来控制心率。 21315　胺碘酮是控制重症患者心室率的首选用药。胺碘酮有阻滞交感神经和钙离子拮抗的作用, 抑制房室 传导, 对A F 可有效控制心室率; 对有快速房性心律失常而电转复无效的严重患者, 静脉应用胺碘酮有很好 的效果, 亦是控制慢性心衰或低心排患者反复发生A F 的首选用药。 ·431· 中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期　Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l. 17, N o13 21316　静脉应用洋地黄能有效减慢心室率, 但疗效至少 60 m in 才出现, 高峰效果不超过 6 h。 21317　有A F 的 ST EM I患者, 甚至短暂A F 的患者都应接受抗凝治疗。当决定使用抗凝治疗时, 可使用普 通肝素 (U FH ) 或低分子肝素 (LMW H ) , U FH 以 60 U ökg 静注, 之后以 12 U ·kg- 1·h - 1, 保持活化部分凝 血激酶时间 (aPT T )在 50～ 70 s (约控制在正常值的 115～ 210 倍)。而是否长期口服抗凝药物要根据个体栓 塞危险率来决定。 3　心动过缓 窦性心动过缓发生率占急性心肌梗死相关心律失常的 30%～ 40%。在 ST EM I发生后 1 h 内, 由右冠脉 的再灌注引起的迷走神经刺激增强, 频繁发生窦性心动过缓, 心脏传导阻滞在 ST EM I 中的发生率约 6%～ 14%。房室和室内传导阻滞的进展与缺血和梗死范围扩大有关。房室传导阻滞预示着院内病死率的增加, 但 并不表明出院长期病死率的增加。纤溶治疗中束支传导阻滞只有 4% , 但预示着院内病死率的持续增加。 快速治疗预防性起搏通过经静脉或经皮起搏来防止有症状或严重心动过缓。预防性起搏需预测那些患 者会突然发生完全传导阻滞, 可以通过心电图形态来估计发生完全性传导阻滞的危险, 由此指导预防性起搏 的治疗。对 ST EM I之后的急性期不稳定患者经静脉临时起搏, 但抗血栓治疗会增加出血并发症。 药物以阿托品治疗为主要方法, 016～ 110 m g 静推, 每 5 m in 重复 1 次, 直至达到满意的效果; 或总量达 到 0104 m gökg。存在结下传导阻滞时, 阿托品会增加窦房结频率, 但不影响结下传导, 故有效的传导会较少, 心室率也会减少。不推荐使用异丙肾上腺素和氨茶碱, 因其能促使心律失常的发生, 同时增加心肌耗氧。 4　心脏停搏 　　É 类推荐: 即刻心肺复苏 (CPR ) , 行包括胸外按压、肾上腺素、加压素、阿托品和临时起搏的复苏方法。心 脏停搏可能由窦房结障碍所导致, 也可能由于完全性心脏传导阻滞, 须根据国际复苏指南行CPR。应用血管 加压素或肾上腺素两次还未恢复自主循环, 应再加用肾上腺素, 可提高入院和出院的生存率。对心室停搏的 ST EM I患者, 血管加压素 (40 U )被认为是最合适的血管加压药。 5　永久起搏器的应用 511　É 类推荐: ①对持续希氏 浦肯野系统Ê 度房室传导阻滞伴双束支传导阻滞, 或 ST EM I 后希氏 浦肯 野系统或以下Ë 度房室传导阻滞, 应植入永久心脏起搏器。②对短暂的严重Ê 度或Ë 度结下房室传导阻滞及 相应的束支传导阻滞, 推荐应用。如不能确定阻滞类型, 有必要做电生理 (EP)试验。③持续有症状的Ê 度或Ë 房室传导阻滞, 推荐应用。 512　Ê b 类推荐: 在房室结水平的持续Ê 度或Ë 度房室传导阻滞可考虑应用永久心室起搏器。 513　Ë 类推荐: ①对无室内传导缺陷的短暂房室传导阻滞, 不推荐应用。②对伴有左前束支传导阻滞的短暂 房室传导阻滞, 不推荐应用。③对不伴有房室传导阻滞的获得性左前束支传导阻滞, 不推荐应用。④对老年 或不确定年龄的持续性É 度房室传导阻滞伴随束支传导阻滞, 不推荐应用。 514　提示: ①ST EM I后伴房室传导阻滞与室内传导障碍有关, 不同于其他永久起搏适应证, 不需要出现临 床症状。此外, ST EM I 患者对临时起搏的需要并不意味要应用永久起搏。②有室内传导障碍的 ST EM I 患 者, 除独立左前束支传导阻滞外, 其近期和长期预后都不容乐观, 猝死的危险性增加。尽管纤溶治疗和早期 PC I 可降低房室传导阻滞在 ST EM I 患者的发生率, 但如有发生, 病死率依然很高。③右束支传导阻滞合并 严重Ê 度或Ë 度房室传导阻滞或合并左前或左后分支传导阻滞者, 预后将很差。尽管发生在ST EM I后的房 室传导阻滞可有较好的长期临床预后, 如不应用临时或长久起搏, 院内存活率也将降低。 6　STEM I后窦房结功能不全 611　É 类推荐: 有症状的窦性心律失常, 如窦性停搏> 3 s, 或心室率< 40 次öm in, 以及伴有低血压或血流 动力学障碍体征时, 都应静脉给予阿托品 016～ 110 m g 治疗; 如无效且又为给至阿托品最大剂量 (210 m g) 情况下, 要选择经皮或经静脉 (动脉更好)的临时起搏。 612　提示: 窦房结功能不全可能由心肌梗死引起, 或由于窦房结供血不足、或由于应用 Β受体阻滞剂或钙离 子拮抗剂所致。除短暂窦性心律失常常发生在下壁心肌梗死外, 应避免应用永久起搏, 无心肌梗死和ST EM I 患者的适应证和发生率大致相同。第 1 次 ST EM I 发生的窦房结功能不全可能是可逆的, 如有可能, 应在一 定时间后决定植入永久心脏起搏器。 ·531· 中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期　Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l. 17, N o13 7　STEM I患者起搏模式的选择 711　É 类推荐: 所有 ST EM I后有装永久心脏起搏器适应证的患者应评估是否有装植入性 ICD 的适应证。 712　Ê a 类推荐: ①对需要装永久心脏起搏器的 ST EM I 患者, 植入双腔起搏器是适合的。对持续A F 或房 扑患者, 应植入单腔心室起搏器。②对 ST EM I后有永久起搏适应证患者, 评估并行双腔心室起搏是合理的。 713　提示: ①在选择永久性双腔或心室起搏时, 须先判断转为窦性心律的可能性。对无心动过缓的左室功能 不全 ICD 患者的双腔和心室按需型植入式除颤器 (DAV ID ) 试验表明, 心率 70 次öm in 应用心房心室起搏 (DDD )的患者较低心率应用心房心室起搏 (VV I) 的患者更容易发生心衰。②考虑对 ST EM I 患者应用永久 心脏起搏器时, 应该考虑两个问: 是否有应用双心室起搏的适应证; 是否有应用 ICD 的适应证。双心室起 搏对治疗低射血分数和Q R S 波延迟超过 130 m s 的严重心衰患者效果较好。有严重左室功能不全的患者适 用于植入 ICD 来防止致命性室性心律失常导致的猝死, 以及对心动过缓的支持治疗。 (收稿日期: 2005 02 20) (本文编辑: 李银平) ·CCCM 论坛· 解读 2005 国际心肺复苏与心血管急救指南修订原则 沈洪 5 年一度的国际心肺复苏 (CPR ) 与心血管急救 (ECC) 指南国际会议于 2005 年 1 月 23—29 日在美国德 克萨斯州达拉斯市举行。达拉斯并非名城, 只是有众多心脏病医疗机构汇集此地。会议由国际复苏联合会 ( IL COR ) 主办, 东道主由美国心脏协会 (A HA )承担, 350 名来自世界各国的专家可谓CPR 与 ECC 领域的精 英。会议目的是根据近些年新的科学证据和专家评价, 重新修订第一个国际指南 2000, 使之成为更适用于全 世界范围CPR 和 ECC 的指南。笔者有幸受A HA 之邀, 作为代表中国的 4 位急诊医学专家之一参加会议。 会议不仅注重到国际指南制定的代表范围, 还在制定指南过程中体现公正原则。会议设立利益冲突 (CO I) 委员会, 委员会有监督人、调解人和仲裁者, 用此机制来监督所有会议发言、讨论、发表观点不受利益 左右, 保障所制定国际指南的公正性。 制定国际指南坚持遵从科学循证的基本原则。会议首先提出 300 多个复苏相关问题, 划分为若干专题小 组, 对问题或可能作为推荐方案的内容由世界各国几百名专家分别查寻已发表的科学文献, 通过文献的系统 回顾来评价推荐内容的安全性、有效性和可行性。会议就每项内容的重要性、关注程度和存在争议的情况, 分 为大会、分组讨论和墙报展示等方式进行评议。有 300 多名代表按照会议规定的步骤首先提出肯定或否定假 设, 表述对指南推荐意见; 详述查寻的原则, 描述查寻的结果和文献来源; 逐篇评估文献质量, 确定文献证据 水平, 并严格评估每篇文献中的研究设计和方法来评价循证等级; 明确研究结果和统计学意义; 最终确定推 荐方案的临床循证等级。专家们对基本生命支持 (BL S)、早期高级生命支持 (A CL S)与复苏后处理、急性冠状 动脉综合征、脑卒中及CPR 与 ECC 培训的建议方案进行了认真、热烈的讨论, 并对具有争议的专题再度讨 论, 由 IL COR 工作组作推荐治疗方案的会议, 最终提交指南写作组和期刊编辑逐条加工成文, 并 于 2005 年 11 月在《循环》杂志上正式发表国际CPR 与 ECC 指南 2005。 会议上回顾了已故的 Peter Sofa 和 F rank Pan tridge 教授对人类复苏进程所作出的卓越贡献, 当 Peter J. F. Basket t 教授生动地讲述了他们生平后, 所有与会者起立以经久的掌声表达对两位CPR 先驱者最崇高 的敬意。本届会议还授予 Peter J. F. Basket t、R ichard O. Cumm in s、W illiam J. Keenan、Pet ter A ndreas Steen 和M yron L. W eisfeld t 5 位教授“2005 年荣誉奖”, 他们也是自 1985、1992、2000 年来全世界第四次表彰的对 CPR 有杰出贡献的 20 位学者之一。 2005 会议是第一次修订国际CPR 与 ECC 指南的学术盛会, 相信在各国同仁的共同努力下, 一部更新 的临床重要指南将于年内面世。 (收稿日期: 2005 02 19) (本文编辑: 李银平) ·631· 中国危重病急救医学 2005 年 3 月第 17 卷第 3 期　Ch in C rit Care M ed,M ar. 2005, V o l. 17, N o13