(西安会议）股骨头缺血性坏死微创治疗方案的选择

null股骨头缺血性坏死微创治疗的选择 股骨头缺血性坏死微创治疗方案的选择 大连大学附属中山医院 赵德伟null1983年 ，英国泌尿内镜外科医生Wickham第 一次提出了“微创外科”（Minimally Invasive Sugery , MIS）的概念。微创微创微创（Minimally Invasive)是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。 微创观念是尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。 nullONFH推荐的治疗方案微创化技术在ONFH手术中的应用微创化技术在ONFH手术中的应用1.髓芯减压2.植骨术3.人工关节置换null第一部分关节镜监视下髓芯减压骨髓间充质 干细胞体外培养自体回植治疗早期 股骨头缺血性坏死的临床研究资料与方法 资料与方法 null病例资料病因：激素性1例；创伤性4例；酒精性3例；原因不明5例。从疼痛至就诊时间，最短半年，最长2年3个月。按ARCO分期： ⅠC期2例 ⅡA期4例 ⅡB期5例 ⅡC期2例。本组病人13侧（ 13例 ），男8例，女5例， 平均年龄31.2岁（7～40岁）。全部病例均采用关节镜监视下髓芯减压骨髓间充质干细胞体外培养后回植术。null必须采用自体血清骨髓穿刺部位对侧大转子处（4例） 对侧髂骨处（4例） 对侧骨髓腔（2例）同侧髂骨（3例）双侧股骨头缺血性坏死防止免疫排斥反应GMP层流实验室 CO2孵箱GMP层流实验室细胞培养设备条件倒置相差显微镜倒置相差显微镜观察 逐日观察细胞生长、增殖情况及形态特征。倒置相差显微镜null第二代细胞第10天，细 胞达80%融合，呈梭形 生长，细胞形态较为均 一，不发生接触抑制 。 （ × 40）原代细胞48小时后，细 胞呈圆形或椭圆形或不 规则形状，部分贴壁。 （ × 40）；null术中C型臂机定位骨髓间充质干细胞通过 髓芯减压回植（1×106）关节镜监视下髓 芯减压示意图null术中C型臂定位,髓芯减压，建立关节镜通道。手术步骤关节镜下彻底清除坏死骨，有新鲜血液从创面渗出。关节镜监视下进行骨髓间充质干细胞的回植，将其注入坏死处下方新鲜的骨床内，并用骨蜡封口。术前MRI定位并确定面积结 果 结 果 null疗效评价所有随访病人根据百分法评价股骨头缺血性坏死疗效，优8例，良4例，可1例，优良率为随访 0.5-2.5年 （平均 1.5年）null关节镜下清除股骨头内坏死骨 后见周围正常骨小梁有渗血。关节镜下见股骨头内颜 色发暗， 骨小梁呈黄黑 色排列不规则。null左左左术后1年，关节面 光滑，无明显囊 性变。髓芯减压干细胞 移植术后3个月29岁男性 左侧为股骨头缺血性 坏死ARCOⅡA期术前null术后3个月 左侧行髓芯减压干细胞移植术 中心处可见明显的成骨左左左8岁女孩术前 左侧为ARCOⅡC 术前术后一年，囊性变消 失，骨细胞爬行替代 后股骨头得到修复。微创带血管蒂骨瓣转移术治疗股骨头缺血性坏死微创带血管蒂骨瓣转移术治疗股骨头缺血性坏死第二部分null研 究 对 象 自2002年7月至2007年12月， 114例（122髋） ARCO I-IV的骨坏死病人行带旋股外侧动脉横支、旋股外侧动脉升支臀中肌支双血管蒂大转子骨瓣转移术。 其中男性68例，女性46例；年龄最大59岁，最小21岁，平均46岁。病因病因激素性42例； 外伤性28例； 酒精性22例； 特发性22例； nullARCO分期： I期1侧，II期42侧，III期63侧，IV期8侧 术前髋关节Harris髋关节功能评分 9～73分，平均54.2分手 术 方 法 手 术 方 法 null示意图null切开皮肤、筋膜，于阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，将股直肌的髂嵴附着处部分切断，向内侧拉开，于股直肌深面筋膜下分离显露旋股外侧动脉主干，分别向外上及外下分离出升支及横支血管蒂。沿升支走行分离至阔筋膜张肌肌门处，结扎升支髂嵴支及阔筋膜张肌支，带0.5cm肌袖继续分离臀中肌支至大转子的上外侧止点。 null在同一切口内升支血管下方分离横支血管，于股外侧肌起点下1～2cm处切开部分肌肉，游离血管至大转子前外侧。为了保护血管蒂可带少许肌肉。根据治疗目的和术中情况不同切取不同骨（膜）瓣。 null微创带双血管蒂骨瓣转移术髋前外侧双“S”形切口设计 游离旋股外侧动脉升支臀中肌支游离旋股外侧动脉升支臀中肌支游离横支切取双蒂 骨瓣 null头颈开窗 去除死骨将骨瓣植入 头颈开窗处植入完成null缝合切口 null视频,点击播放评价标准：评价标准：疗效评价根据 ①Harris髋关节功能评分改善； ②术后X线摄片骨坏死分期稳定； ③不需要进一步治疗（如人工关节置换等）为标准进行，其中具备①和②与③中的一条即为治疗有效。 结果结果经平均随访时间18个月（6个月-5年7个月） 本组临床成功率为84.5%。其中ARCO I期成功率为100%，II期为92%，III期为88%，IV期为54%。 术后Harris评分平均升至88.7分（70-94分），其中ARCO II期从术前54分提高到术后94分，ARCO III期从术前50分提高到术后86分， ARCO IV期术前45分提高到术后70分。 null女，35岁，左侧股骨头缺血性坏死，股骨头内见囊性变，密度不均 术后5个月，X线片示大转子骨瓣位置良好，股骨头外形光整、无塌陷 null男，50岁，右侧股骨头缺血性坏死，术前X线片示股骨头负重区大量死骨，密度不均匀。术后9个月，X线片示大转子骨瓣愈合，股骨头形态良好。null男，38岁，右侧股骨头缺血性坏死，术前正位X线片示左侧股骨头内囊变与死骨混合病灶，关节间隙较对侧窄。 术前蛙式位X线片示左侧股骨头密度增高，关节间隙变窄。 null术后26个月，X线片示左侧股骨头内大转子骨瓣位置良好，有新生骨痂生长。 null男，38岁，左侧股骨头缺血性坏死，术前X线片示股骨头大量死骨，关节间隙明显狭窄。 术后18个月，X线片示左侧大转子骨瓣与股骨头愈合，关节间隙略有增宽。 null男，38岁，右侧股骨头缺血性坏死，术前X线片示右侧股骨头密度不均，其内见囊性变。 术后11个月，X线片示右侧股骨头内大转子骨瓣愈合，股骨头形态良好。 null女，46岁，右侧股骨头缺血性坏死，股骨头内大的囊性变区，股骨头密度不均。术后10个月，右股骨头内囊变区消失，股骨头密度均匀，外形光整。 null女，46岁，左侧股骨头缺血性坏死，术前X线片示股骨头轮廓不光滑,大量死骨，关节间隙狭窄。 术前蛙式位X线片示左侧股骨头密度增高，关节间隙变窄。 null术后5年，X线片示左侧股骨头内大转子骨瓣位置良好，有新生骨痂生长。 股骨头未进一步塌陷,关节间隙略窄。null女，42岁，左侧股骨头缺血性坏死，术前X线片示股骨头内囊性变、死骨，关节间隙明显狭窄。 术后4年6个月，X线片示左侧大转子骨瓣与股骨头愈合，股骨头未进一步塌陷，关节间隙略有增宽。 股骨头修复与再造手术前后DSA观察股骨头修复与再造手术前后DSA观察nullnullnullnullnullnull 经过十余年的临床实践，应用带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死，取得了满意的临床疗效，尤其对Ficat II、III期的 年轻病例。 对于股骨头坏死范围广泛或出现严重塌陷的病例，应用旋股外侧血管横支及升支臀中肌支双重血管蒂大转子骨瓣转移效果更佳。大转子骨瓣的临床特点null注意事项60岁以上老年患者慎用 保持臀中肌止点的完整性 避免血管蒂扭转及痉挛 主要适用于FICAT分期Ⅱ、Ⅲ期的中青年患者 适用范围适应症及注意事项术前DSA检查避免损伤臀上神经 经验经验采用各种大转子骨瓣方法治疗中青年患者的早、中期股骨头坏死能够取得满意的临床疗效，延缓甚至避免关节置换。 另外，此类术式即使失败也不会对全髋关节置换产生不良影响，对晚期股骨头坏死病例应用大转子骨瓣进行修复与再造仍不失为一种有退路的治疗选择。计算机导航下微创人工全髋关节置换计算机导航下微创人工全髋关节置换第三部分计算机辅助导航的目的计算机辅助导航的目的减小手术创伤 ，微创。 减少手术误差，降低并发症发生率。 增加植入假体定位精确性，增加稳定性。 提高植入物的寿命。固定螺钉和追踪器固定螺钉和追踪器骨盆股骨标记解剖结构标记解剖结构注册骨盆平面，确定真实骨盆位置及方向左髂前上棘右髂前上棘耻骨联合梨状窝梨状窝腘窝跟腱中点注册下肢解剖结构，确定下肢位置髋臼注册髋臼注册臼窝臼关节面臼缘导航下清理髋臼导航下清理髋臼导航下臼杯植入导航下臼杯植入术后评估术后评估髋关节活动度及下肢长度评估null男性患者52岁，股骨颈骨折术后股骨头坏死null女性患者63岁，髋臼发育不良合并股骨头坏死null女性患者 71岁，股骨颈骨折null总结总结易于操作：向导、菜单式界面。计算机导航优点 模拟构建精确、直观三维骨影象系统假体安放准确： ±1°和±1 mm范围内术中评估（软组织、活动度、假体型号）微创化，术野暴露小，不侵犯髓腔、出血量少术中数据资料被即时显示和保存，便于日后随访。操作灵活, 术者可随时中断导航, 不影响传统手术效果。null计算机导航不足 无统一的导航手术操作和评价标准。手术时间延长，一般需加时10分钟，新手更长导航结果受人为因素及导航仪器稳定性影响， 需术者根据经验调整。导航设备昂贵, 患者的经济负担重。null三维步态分析系统在股骨头缺血性坏死治疗中的临床应用东方新锐DVMC-8801三维运动分析系统东方新锐DVMC-8801三维运动分析系统null三维运动捕捉数字化分析(东方新锐DVMC-8801三维运动分析系统) 反光标记；共8台摄相机跟踪记录。 记录参数 步长 步频 步速 关节角度及角加速度null 健康人群及患者组患侧髋、膝、踝关节的生物力学参数在不同关节运动轨迹中均出现不同程度的改变。 正常人双下肢站立相时间图，是一种对称的图形。正常人双下肢站立相时间图，是一种对称的图形。正常人双下肢步长图，呈对称的菱形分布。正常人双下肢步长图，呈对称的菱形分布。正常人髋关节角度变化图正常人髋关节角度变化图null视频,点击播放null三维步态分析系统的应用，能够使股骨头治疗预后功能评价有更加客观准确的标准。 并能指导制定更加精确的关节功能康复训练。null