05-13-流行性脑脊髓膜炎

null流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis中南大学湘雅医院传染病学教研室 谭德明 概 述概 述流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎 主要经呼吸道传播,多见于冬春季 其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。 脑脊液呈化脓性改变。病 原 学病 原 学脑膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis)奈瑟菌属 G-双球菌,专性需氧菌， 营养要求高—巧克力血琼脂 平板（5%～10%CO2，pH7.4～7.6） 细菌可从病人、带菌者的鼻 咽部以及病人血液、脑脊液、 皮肤瘀点中分离;多存在于中 性粒细胞内 病 原 学病 原 学内毒素,菌毛是细菌 主要致病因素 按其夹膜多糖抗原 分13个血清群,其 中A,B,C占90% 对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意 内毒素菌毛群特异性抗原null密切接触咳嗽、喷嚏Susceptible 特别是5岁以下儿童Patients Carriers流 行 病 学60%～70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，3～4月为高峰。nullSneeze can produce millions of droplets and aerosols.发 病 机 制(普通型)发 病 机 制(普通型) 上呼吸道 感染期败血症期脑膜炎期low fever sore throat cough stuff nose ‘1~2d’ high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % ~90%) shock, DIC ‘1~2d’ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes ‘2~5d’发病机制(暴发型流脑)发病机制(暴发型流脑) 1 休克型 细菌繁殖 内毒素 小血管痉挛 微循环障碍 DIC 多器官功能衰竭休克2 脑膜脑炎型 细菌繁殖 内毒素脑血管痉挛 水肿 充血、出血脑疝 形成病 理 改 变病 理 改 变上呼吸道 局部炎症 感染期 败血症期 血管内皮损伤、炎症、 坏死、血栓形成、血管 周围出血-出血点、瘀斑 病 理 改 变病 理 改 变脑膜炎期 软脑膜和蛛 网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.严重者脑实质损害、脑疝 形成The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis. (basilar view)临 床 表 现临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 潜伏期1～10日，一般2～3日。 由于起病急、进展快、临床分 期常难以划分。 普通型为主,占流脑病人的90% 临 床 表 现临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性 临 床 表 现临 床 表 现普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。流脑典型的出血性皮疹流脑典型的出血性皮疹流脑的瘀点瘀斑流脑的瘀点瘀斑临 床 表 现临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 多与败血症期症状同时出现，持续2－5天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状: 颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍 临 床 表 现临 床 表 现 普通型 上呼吸道感染期 败血症期 脑膜炎期 恢复期 体温下降； 瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合； 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；临 床表 现临 床表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型多见于儿童。 起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。 临 床 表 现临 床 表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型严重毒血症 大片坏死性紫癜 顽固性休克 弥漫性血管内凝血（DIC） 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常 血培养阳性大片皮下出血点和瘀斑大片皮下出血点和瘀斑null 坏 死 性 紫 癜 (炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡)临 床 表 现临 床 表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型 脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神经系统定位体征临 床 表 现临 床 表 现暴发型 败血症休克型 脑膜脑炎型 混合型 严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝 预后极其严重 临 床 表 现临 床 表 现 轻型与 不典型 流脑轻型流脑 仅有瘀点瘀斑 儿童流脑 不典型 老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。临 床 表 现临 床 表 现 慢性 败血症型少见，多为成人 病程迁延 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征 血培养可阳性慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点)诊 断 依 据诊 断 依 据流行病学史: 冬春季节，儿童多见 临床特征: 实验室检查(一) 血象: 白细胞(10～20)×109，中性占80%～90% CSF: 呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力 ＞200mmH2O；白细胞＞1×109，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低)诊 断 依 据诊 断 依 据实验室检查(二) 细菌学检查: 瘀点或CSF涂片革兰染色 检查细菌(重要性) 血或CSF细菌培养(确诊方法) 抗原抗体检查: 特异性抗原抗体检测 核酸检测: 用PCR方法中枢神经系统感染的诊断思路中枢神经系统感染的诊断思路感染？ 中枢神经系统疾患？ 脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、 结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别） 如何确定？ 常见中枢神经系统感染的鉴别诊断常见中枢神经系统感染的鉴别诊断疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体 流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 >数千 脑膜炎 双球菌 其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌 结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌 毒症状 乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 害为主 或微混 IgM(+)治疗(普通型)治疗(普通型)一般治疗 按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化； 做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。 对症治疗 高热：物理降温及退热药； 颅高压：脱水降颅压 20％甘露醇1～2g/(kg·次)， 儿童0.25g/(kg·次)， 每4～6小时1次。 治疗(普通型)治疗(普通型)病原治疗(一) 首选青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时 仅透过10%～30%，需大剂量， 成人:每日20万U/(kg·日) 儿童:20～40万U/(Kg·日) 连续 5～7天。 尤适于败血症患者。 治疗(普通型)治疗(普通型)病原治疗(二) 氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透 过血脑脊液屏障（为血药浓度的 30%～50%）。 成人: 2～3 g/d 儿童: 50mg/(kg·d) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症 状好转后口服。疗程5～7days。 不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！ 用药时应密切观察氯霉素不良反应。治疗(普通型)治疗(普通型)病原治疗(三) 磺胺嘧啶（SD) + TMP 成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每 日2次,每次分别为1.2g及0.15g 儿童: 每日分别为76mg～100mg/kg 及5～10mg/kg 复方新诺明（SMZ+TMP） 剂量同上治疗(普通型) 治疗(普通型) 病原治疗(四) 头胞菌素: 杀菌剂，易透过血脑屏障， 不良反应小； 头胞噻肟或头胞曲松: 成人: 2g/d，儿童: 50～100mg/(kg·d)， 头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h 缺点：价格昂贵 适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺 药的病人。治 疗 (暴发型流脑－败血症休克型)治 疗 (暴发型流脑－败血症休克型)尽早抗菌药物治疗: 青霉素首选 抗休克治疗： 扩容纠酸，血管活性药物（654-2， 0.3～0.5mg/(kg·次)，可1.0 mg/(kg·次)， 10～15分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内 抗DIC治疗:（出血明显、血小板减少）肝素每次 0.5～1mg/kg，4～6小时重复一次。 保护重要脏器 治 疗 (暴发型流脑－脑膜脑炎型)治 疗 (暴发型流脑－脑膜脑炎型)尽早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝： 及时脱水降颅压;20%甘露醇和50%GS。 肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM）， 10～20mg/(kg·d)，儿童0.2～0.5 mg/(kg·d)，iv。 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、 呼吸兴奋剂 高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用 镇静剂。预 防预 防隔离治疗病人 搞好环境卫生，保持室内空气流通 疫苗接种 脑膜炎球菌A群多糖菌苗 药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50～100mg/(kg·d)×3天 null