胆源性消化不良

胆汁有什么用途? 一个健康成年人，每天肝脏约分泌800一1000毫升胆汁。胆汁的生成量和进食的种类及数量有关，其中以高蛋白饮食生成胆汁较多。胆汁中有与消化有关的胆盐。胆汁的颜色取决于其中的胆色素种类和浓度，可由金黄色至深绿色不等。人有肝胆汁是金黄色的，而胆囊胆汁因浓缩而变深。胆汁成份很复杂，除水分外，还有胆色素、胆盐、胆固酵、脂肪酸、卵磷脂及各种盐类筹。一般认为胆汁中无消化酶。胆盐排到小肠后，绝大部分仍由小肠粘膜吸收入血，运至肝细胞，再经肝细胞分泌，重新构成胆汁，这个现象叫胆盐的肝肠循环。每循环一次损失约10%。每次餐后可进行2—3次肝肠循环。在正常情况下，胆汁中胆盐(或胆汁酸)和胆固醇之间的适当比例是维持胆固醇溶解状态的必要条件。如果这种比例失调，胆固醇就可以沉积下来，这是形成胆结石的原因。 胆汁的作用就好比卤汁点豆腐或制酒需加酒曲一样，特别是脂类食物的消化是离不开胆汁的。胆汁中的胆盐可激活胰酶，从而使脂肪分解大大加速；胆盐和胆固醇都可以使脂肪乳化，帮助脂肪和维生素K的吸收。因此，如果胆汁缺乏，就可以引起脂胁的消化吸收障碍，并同时发生某些脂溶性维生素(如维生素A、D、E、及等)的不足。在临床上，对于胆汁分泌不足及胆囊有病的患者，应适当减少脂肪饮食，以免进而造成消化不良。 辨证论治肝源性胃病 右胁痛4％，夜间痛24％～32％，恶心43～60％，烧心28％，厌油腻53％，胀气52％，嗳气60％，慢性消化不良症状常可由胆囊炎和胆结石引起。 实验室诊断 内镜、B超检查以排除器质性疾病引起的消化不良（胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病、胆道病、胰腺病，及胃、胰、胆肿瘤等)。 原有胃病患者，合并肝炎感染，可使胃部疾病加重；原无胃病的病毒性肝类患者可以合并胃及十二指肠黏膜病变，这类病变称为肝源性胃病。本病常见现为胃脘部疼痛、泛酸、嗳气、恶心、呕吐等。临床观察表明， 肝源性胃病有增多趋势，有对56例急性黄疸型肝炎患者进行胃镜检查，发现胃及十指肠黏膜损伤率高达92.86%，其中浅表性胃炎34例，十二指肠球部溃疡11例，单纯十二指肠炎4例，萎缩性胃炎2例，胃溃疡1例。有人对15例肝病患者进行胃黏膜活检，证实血清HBV阳性者的胃黏膜内有HBsAg的存在，特别是大三阳者，胃黏膜中HBsAg阳性率高达80%～100%。 　　现代医学研究发现肝源性胃病的机理可能有下面三种因素：（1）由于肝炎病毒具有泛嗜性，存在于胃黏膜内，其形成免疫复合物在胃与十二指肠黏膜基底微血管沉积造成局部免疫反应；（2）因肝功能减退，对激素灭活减少，造成内分泌紊乱、植物神经功能紊乱等均可使胃、十二指肠黏膜受损，幽门螺杆菌易于感染，进一步损害胃黏膜屏障；（3）胃酸及胆汁返流，容易造成胃与十二指肠的炎性改变，出现一系列消化道症状及病变。 　　祖国医学认为，胃为水谷之海，宜通降不宜壅滞。感染肝病后，湿热夹挟疫毒，郁蕴于肝，肝失疏泄，致肝胃不和，出现脘胁疼痛，嘈杂泛酸，恶心呕吐等；土不荣木，木郁失达，致肝郁脾虚，出现纳差、腹胀等；久病脾气虚弱，血行郁滞，加之肝气郁结，邪热内扰，营卫郁遏，致使血瘀，出现胃黏膜糜烂或溃疡，痛有定处，脉络受损可见呕血或便血。临床治疗病毒性肝炎时，辨证用药应顾及脾胃，只有脾运胃和，正气恢复，免疫功能增强，肝病恢复就快。肝源性胃病可从下面几点辨证论治： 　　一、肝胃湿热型：多见于急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎。症见口干口苦，嘈杂泛酸，纳差恶心，上腹胀满，大便秘结或便溏，舌质红苔黄或黄腻，脉弦滑。治宜清肝和胃。方用自拟虎茵汤加减，药用虎杖、茵陈、栀子、蒲公英、制半夏、茯苓、生大黄、甘草等。黄疸重者加郁金、赤芍；湿邪重者加白蔻仁、薏苡仁；泛酸者加黄连、吴茱萸、煅瓦楞子。 　　二、肝胃不和型：多见于慢性肝炎、肝硬化及急性肝炎。症见胃脘、两胁胀满或疼痛，嗳气吞酸，纳少，恶心呕吐，舌质淡红苔薄白或薄黄，脉弦滑。治宜疏肝解郁，和胃降逆。方选柴胡疏肝散加减，药用柴胡、香附、制半夏、陈皮、枳壳、白芍、茯苓、甘草等。胁痛明显者加川楝子、沉香；呃逆者加代赭石、竹茹；食积嘈杂者，加炒谷芽、炒麦芽、莱菔子。 　　三、肝郁脾虚型：多见于慢性肝炎、肝硬化、重症肝炎恢复期。症见两胁胀闷，胃脘隐痛，纳差乏力，食后胀闷，便溏或大便不爽，舌淡红苔薄白，脉沉弦。治宜疏肝解郁，健脾和胃。方选逍遥散合香砂六君子汤加减，药用党参（腹胀气闷者用太子参）、白术、柴胡、茯苓、白芍、砂仁、陈皮、木香、甘草等。肢倦气虚明显者加黄芪、大枣；纳差腹胀者加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、檀香；大便溏薄者加薏苡仁、山药。 　　四、气滞血瘀型：多见于慢性肝炎、肝硬化。症见两胁及胃脘刺痛且有定处，面色晦暗，黑便或大便隐血阳性，舌质紫暗或有瘀斑，或舌下青筋怒张，脉涩弦。治宜活血化瘀通络。方选血府逐瘀汤加减，药用柴胡、当归、枳壳、赤芍、红花、刘寄奴、甘草等。疼痛较重者加延胡索、五灵脂；心悸气短者加党参、黄芪、丹参；肝脾肿大者加鳖甲、王不留行；衄血或便者血加生大黄、白芨、三七粉。 疏肝健脾法治疗肝源性腹泻 肝源性腹泻是指肝脏各种实质性疾病所引起的慢性腹泻，排除原发性肠病和继发性感染者。常伴有上腹不适、嗳气少食、乏力、恶心呕吐等。因本病易被慢性肝病原来的消化道症状所掩盖，故在临床上常常不引起医患双方高度重视而影响肝病病程。 2.1 治疗组 基本处方:柴胡、白术各12g，茯苓、炒麦芽、薏苡仁各20g，陈皮、土炒当归、白芍各10g，甘草6g;每日1剂，早晚分服，7天为1疗程。如伴有恶心、呕吐，顿服困难则改为少量服。伴黄疸者加茵陈、黄连;伴五更泻者加补骨脂、炒肉豆蔻;伴胁痛或有肿块者加川芎、川楝子、桃仁、制鳖甲;伴腹水者去甘草加大腹皮、泽泻。另给服保肝药物:肝泰乐0.2g，3次/d;复合维生素B 2 片，3次/d;维生素C0.2g，3次/d。 肝源性腹泻临床常见，有时可作为肝病的首发和主要就诊症状，其发病机制复杂，可为多因素综合作用的结果 ［2］ :①消化不良:肝病的肝功能低下，胆汁生成减少，且排泄减少，胆盐缺乏，影响脂肪的乳化和吸收;②肠道吸收障碍:肝病的门脉压力增高，门脉内血流淤滞，肠粘膜微血管内形成血栓，致肠粘膜充血水肿或缺血缺氧而糜烂，防碍肠内营养物、水及电解质的吸收，使肠腔物增多，渗透压增高;③肠道菌群失调:肝病患者的肠道抵抗力降低，肠道内pH值发生改变，易引起菌群失调，生物拮抗作用减弱;④肠功能紊乱:肝病时自主神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使肠蠕动加速，食物排泄过快;⑤胃肠道合并症:肝病患者易合并胃肠炎胰腺炎 肝源性腹泻属祖国医学“泄泻”范畴，主要病位在脾胃和肝。病机为湿热病邪侵犯肝脏，肝失疏泄，肝气横逆乘脾;或者肝病日久，损伤脾胃，从而导致脾失健运，进而水反成，谷反成滞，清浊不分，混杂而下，而形成腹泻。故有《金匮要略》言:“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，此时治疗大法为疏肝理气，健脾止泻。方中柴胡疏肝理气，白术、陈皮健脾和中，燥湿化痰，茯苓、薏苡仁淡渗利湿，健脾补中，当归、白芍养血柔肝。其中当归用土炒避之润肠之效，炒麦芽 ［3］ 健脾止泻，疏肝退黄;甘草益气和中，调和诸药。诸药合用，健脾益气，疏肝和胃，渗湿止泻。 现代药理研究表明:柴胡有明显的抗肝损伤、利胆、降低转氨酶、增强机体免疫力的作用;白术有保护胃粘膜及缓和肠蠕动的作用;甘草有类皮质激素抗炎、抗过敏总之，临床观察表明，疏肝健脾法治疗肝源性腹泻效果良好，值得推广应用。 什么是“肝源性腹泻”？ 白小姐平时非常注意饮食卫生，可是近两年经常出现腹泻，到医院检查常被认为是脾胃虚弱、慢性肠炎，黄连素成了她的必备药。最近几个星期她的腹泻越来越严重，而且伴有肝区疼痛，全身乏力等症状，被确诊为肝源性腹泻。她这才知道，原来肝脏不好也能引起腹泻。 其病因主要有：1、消化不良。患肝病者肝功能低下，胆汁生成减少，且排泄不畅、胆盐缺乏，影响了脂肪的乳化和吸收。2、吸收障碍。有肝病的人静脉压力增高，致使肠粘膜淤血水肿或缺血而糜烂，妨碍了食物的消化和营养的吸收，这样肠道内容物增多，渗透压增高，使粪便变稀。3、肠蠕动过快。患肝病时可能会神经功能紊乱，迷走神经兴奋性增强，使肠蠕动加速，食物排出过快。 临床症状表现为：大便稀薄不成形，每日大便1－3次，清晨或早餐后排出，量不多，夜间不排便；不伴腹痛或有轻微腹痛，便后即缓解，排便时间长达10－20分钟；大便常规检查多无异常发现，消炎止泻药疗效不佳，可伴有乏力、肝区痛、恶心、呕吐等症状。 出现上述症状，要警惕“肝源性腹泻”，应及时到医院进行肝功能检查确诊。治疗主要是通过调整肠道菌群，保护肠道粘膜，补充维生素，维持水电解质和酸碱度平衡，改善肠胃功能，这样对保护肝脏也大有益处。 胆源性消化不良是临床上的常见病,多由于慢性胆道疾病造成胆道动力不足,胆汁排泄不畅而引起.患者的临床表现为右上腹隐痛、食后饱胀、右侧腰背部疼痛、便秘或腹泻,患者无明显的畏寒、怕冷、发热等感染性疾病的症状,血常规基本正常.笔者近年来采用胆舒治疗胆源性消化不良获得了满意效果,现报告如下. 慢性胆囊炎:慢性胆囊炎的症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良,厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等,与溃疡病或慢性阑尾炎近似;有时因结石梗阻胆囊管,可呈急性发作,但当结石移动、梗阻解除,即迅速好转。