儿童癫痫现代诊断与治疗

中华妇幼临床医学杂志 �电子版� ! ! ∀ 年 # 月第 卷第 期∃ %&∋ ( ) ∗ + , − . ∋ / 各0 1 /2 &3 4 5 �6 7/ / 45 8 ∋ &/ 9 / 5+ &8 ∋ � , : 3 5 / % !! ∀ , 9 8 70 , ; 8 0 · 专家讲座 · �<童癫痛现代诊断与治疗 肖侠明 = 概述 国 际 抗 癫 痈 联 盟 �>< ? 6 � ! ! ≅ 年 将 癫 痈 �/ 1& 7/ 1+ . �定义为 Α 一组以反复发作为特征的慢性脑部 疾病 ,发作时有或无意识丧失 , 伴或不伴神经 、精神 、认 知 、社会学诸方面功能障碍 。 仅 = 次的癫痛临床发作 , 被称为癫痈发作 Β两次或 两次 以 上 的癫痛 临床发 作 �两 次之 间 间隔 时间 Χ Δ % � , 则被称为癫痛 。 癫痈患病率为 ≅Ε。一 ΦΕ。。 Φ≅ Ε 该病患者发病年龄为 =Δ 岁以下 , 且 = 岁以 内最多 。 癫 痛的发作类型可分为惊厥性发作与非惊厥性发作两 种 , 亦可分为局灶性癫痛发作与全身性癫痛发作两大 类 。 癫痛则分为特发性癫痛 、继发性癫痛 、隐源性癫痛 三大类 。 继发性癫痛常见的病因有中枢神经系统感染 �包括细菌性脑膜炎 、病毒性脑炎 、结 核性 脑膜脑炎 等 � , 脑病 , 缺氧 , 颅脑外伤 , 颅 内出血 , 中枢神经畸 形 , 中毒 , 先天性代谢性疾患 , 低血糖症等 。癫痈的发 病年龄越小 ,继发性和局灶性癫痈发作的可能性越大 。 癫痛发病机制与神经细胞膜离子通道障碍 、兴奋性和 抑制性神经递质失衡等有关 。 癫痛属于多基因遗传疾病 , 癫痈致病基因达促 使患者发病 。 研究发现 , 癫痛患者 =! Ε有家族史 。 某些 癫痈类型遗传性较高 , 如失神发作 。 ! ! # 年 Δ 月 =≅ 日 人类基因组学确定的人类近 Δ 万个基 因中 , 致病基 因 约有 ≅ ! ! 种 Β截止0 ! ! ≅ 年 Φ 月已确定人类有 = ∀ ∀ Δ 种遗传病 , 其 中近 =! ! !! 种 已基 因定位或克隆 , 这些 疾病 Γ! Ε有神经系0统表现 , 其中 Φ! Ε可能导致癫痈发 作 。 目前 , 已有 Φ! 种与癫痛有关的遗传病完成了基因 定位 。 诊断 0 = 年龄 、性别 癫痛的发病年龄与癫痛发作类型密切相关 。 大田 原综合征常见于 # 个月内婴儿 , 婴儿痉挛症常见于 Δ Η Γ 个月婴儿 �多数在 岁内� , < / ∋ ∋ 8 Ι 一− 3 + 4 3 ϑ 4 综合 征常见于 = Η Γ 岁儿童 ,失神发作常见于 ∀ Η Φ 岁儿童 , 作者单位 Α 四川大学华西第二医院 ,7“(<神经科�成都 , ∀= 。。Δ= � 肖侠明 �6 Κ 3 &7 Α Ι &3 8 Ι &3Κ &∋ Λ Γ )ΜΝ + &∋ 3 · / 8 Κ · / ∋ � 全身强直阵挛发作 �− Ο ∃ Μ �常见于 =! Η ! 岁年龄个 体 。 大田原综合征 、 婴儿痉挛症 、 < / ∋ ∋ 8 Ι 一− 3 + 43 ϑ 4 综 合征 # 型之间可互相转型 , 均为年龄依赖性癫痛性脑 病 。多数癫痛类型患者为男性多于女性 , 唯失神发作女 (性多于男性 。 0 病史 、发作状况 病史和临床表现是癫痈诊断的基石 , 病史清楚有 时即可帮助诊断 。详细了解抽搐时的表现 �局部 、多灶 、 全身 、或先局部后全身 � , 开始部位 , 扩散情况 , 发作持 续时间 �大多 Π ≅ Κ &∋ , Χ =! Κ &∋ Η #! Κ &∋ 称为癫痛持 续状态 � , 强度 , 发作频率 , 发作后状态及有无意识障碍 对癫痛的分型诊断极具临床意义 。 0 # 体检 体检时应注意患儿头型大小 , 特别是有无小头畸 形症状 , 有无智力低下表现 , 这些现象常见于婴儿痉挛 症 、 < / ∋ ∋ 8 Ι 一− 3 + 43 ϑ4 综合征 、大 田原综合征 , 以及反复 癫痈持续状态等患者 。体检时 ,还要注意患儿有无合并 脑性瘫痪 。 有皮肤色素脱失斑和牛奶咖啡斑 �直径 Χ + Κ Κ Ι ∀ 有诊断意义 � , 面部血管纤维瘤者 , 应考虑结 节性硬化 , 如同时有脑室周围钙化斑且随年长而增多 、 增大 , 则可诊断为结节性硬化 �或其他神经皮肤综合 征 � 。凡有基础疾病或异常体征 , 大多为继发性癫痈 。原 发性癫痈大多无任何神经体征 。 0 Δ 脑电图检查 癫痛 的电生理本质是大脑皮质神经元群阵发性过 度放 电 , 脑 电图 �6 6 − �表现为棘波 �Π Φ! Κ + � 、 尖 波 �Χ Φ! Κ + � 、棘慢 、尖慢及多棘慢波等痈样放电 。癫痈大 发作后作脑电图 , 往往呈现弥漫性高波幅慢波活动 。应 注意 , 正常成年人 中 7Ε 一 Ε , 小儿中 Ε 一 ΔΕ偶可 检出痈样放电 。因此 , 不能因检出痈样放电即诊断为癫 痈 ,必须结合患儿临床症状综合考虑 。并非每个癫痈患 者都能检出棘慢波 ,一般 = 次常规脑电图 #! Κ &∋ 仅能 检 出 Δ ! Ε棘慢 波 , 连续 # 次 常 规脑 电 图仅 能检 出 Γ! Ε , 还有 ! Ε不能检出 。 因此 , 未检测 出痈样放电不 能排除癫痛的诊断 。 可作视频动态脑电图以增加检出 率 �Θ≅ Ε � , 此法能协助诊断癫痛发作类型和区别非癫 痛发作现象 。 小棘波 、 ∀ Ρ Σ 和 =Δ Ρ Σ 正相棘波为脑电 图软征象 。脑电地形图 �Τ6 ? : �不能检出痛波发放 , 所 以不能代替常规脑电图 。 中华妇幼临床医学杂志�电子版 � ! ! ∀ 年 # 月第 卷第 期 ∃ %&∋ ( ) ∗ + , − . ∋ / Υ 1 / 2 , 3 45 �6 7/ / 4 5 8 ∋ &/ ς / 5 + &8 ∋ � 0 : 3 5 /% ! ! ∀ , ς 8 70 , ; 8 0 Σ 癫痛发作有 自发性 、突发性 、丛集性 、阵发性 、反复 性 、不性 、难 以预测性诸特点 , 且发作频率和程度 很不一致 。 因此 , 对癫痛患者要长期观察 , 择机作脑电 图检查 , 停药前脑电图应完全正常 。 0 ≅ 脑部 ∃ Ο 、磁共振成像检查 对局灶性 、 偏侧性癫痈发作 , 伴有神经体征者 , 或 伴有脑性瘫痪 、智力低下小儿 , 应常规作脑部 ∃Ο , 以 明确致痛灶和基础疾病 ,并协助判断预后 。 脑部 ∃ Ο 对 检 出钙化灶优于磁共振成像 �: Ω >� , 但对脑细微结构 异常的检出率 , 则不及脑部 : Ω >。 癫痈患者常检出脑 结构畸形 , 如弥漫性或局限性脑萎缩 , 小头畸形 , 梗阻 性 、 交通性 、外部性脑积水 , 阱脂体发育不全 , 大脑发育 不全 , 脑穿通畸形 , 脑不全畸形 �脑缺失 、无脑回 、脑 回 过小 、 巨脑回 , 以及灰质神经元发育不全 、 移行异位 � , 脑肿瘤 、血肿等 。 颖叶萎缩硬化 , 海马 、杏仁核萎缩 、软 化 、钙化等病变 , 在难治性癫痛 , 尤其颖叶癫痛患者中 更常发现 , 这些病理变化可以是癫痈的原发病损 , 也可 能是结果 , 如脑萎缩或大脑发育不全可致癫痛 , 癫痛持 续状态 �Μ6 �也可出现继发性脑萎缩 , 因此对具体病例 应进行具体分析 。 最后根据病史 、体检 、实验室诊断 , 大多能作 出一 轴 、五层次癫痈诊断 Α 发作现象 、癫痛发作类型 、癫痛综 合征 、病 因 、残 障 。 例如 , 点头现象 Α 癫痛 痉挛发作 , Ξ / + 4 综合征 , 小头畸形合并智力低下 。 # 治疗 # 0 = 瘾痈发作 癫痈发作应立即止惊 , 地西浮静脉注射或直肠给 药 , 小儿每次 ! 0 # Κ Λ , Ψ Λ Η ! 0 ≅ Κ Λ , Ψ Λ , 或水合氯醛灌 肠 。 例如 , 患儿首次发作呈癫痛持续状态 , 或第 = 次癫 痛发作表现明确 , 并检出棘慢波 , 则应开始正规抗癫痛 治疗 。 # 0 癫痈 应根据发作类型选择一种合适的抗癫痛药物 , 从 小剂量到大剂量 �特别是托毗醋 、拉莫三嗦 �逐渐加大 给药剂量 , 直至有效 , 患儿服药后一般发作程度和频率 先好转 , 然后停止发作 。 如此坚持最小有效量服药 一 # 年 , 如不再发作 , 就可逐渐减量 , = 年后完全停药 Β如 服药期间又发作 , 就要从这次发作重新计算 , Η # 年 无发作后 , 方可停药 。 癫痈治疗的目的是 Α 完全控制其 发作 �即一次也不发作 � , 同时不出现明显药物不 良反 应�? Ζ Ω + � , 且患儿生命质量 良好 。 # 0 # 发作类型与选药 # 0 # 0 = 局灶性发作 小儿癫痛局灶性发作 ,首选卡马 西平 �∃Τ [ � = ! Κ Λ , �Ψ Λ · 2 �Η [) Κ 只, �Ψ Λ · 2 � 、 托毗酷 �Ο ∴ : � ≅ Κ Λ , �Ψ Λ · 2 �一 ∀ 4∋ Λ , �Ψ Λ · 2 � , 或丙戊酸 �9 1? � ! Κ Λ , �Ψ Λ · 2 �Η Δ ! Κ Λ , �Ψ Λ · 2 � , 加巴 喷丁 �− Τ1 � = ! Κ Λ , �Ψ Λ · 2 �一 # ! Κ Λ , �Ψ Λ · 2 � , 奥卡西平 �) ] ∃ � = ! Κ Λ , �ΨΛ · 2 �Η ! Κ Λ , �ΨΛ · 2 � 。 # 0 # 0 全面强直阵挛发作 全面强直阵挛发作首选 丙戊酸 、托毗醋 。 小儿还可选苯 巴比妥 �1Τ � 、卡 马西 平 、奥卡西平 。 不应用乙唬胺 �6 Μ: � , 否则加重病情 。 # 0 # 0 # 失神发作 失神发作首选氯硝西浮 �∃ [1 � ! 0 ! ≅ Κ Λ , �Ψ Λ · 2 �一 ! 0 Κ Λ , �Ψ Λ · 2 � 、丙戊酸 , 乙唬胺 或拉莫三嗦 �< Ο − � Κ Λ , �ΨΛ · 2 �Η = ! Κ Λ , �ΨΛ · 2 � 。 不应用苯妥英钠 、苯巴 比妥 、卡马西平 、加巴喷丁 、氨己 烯酸 �9 − Τ � , 否则加重病情 。 # 0 # 0 Δ 肌阵挛发作 肌阵挛发作首选氯硝西伴 、丙戊 酸 、 或托毗酷 Β 不应选苯妥英钠 �1Ρ Ο � 、卡马西平 、氨 己烯酸 、拉莫三嗦 、加巴喷丁 、地西浮 , 否则加重病情 。 # 0 # 0 ≅ 大 田 原综 合 征 、 婴 儿 痉 挛 症 及 >( /∋ ∋ 8 Ι ⊥ − 3+ 43 ϑ4 综合征 这些病应首选托 毗酷 、 氯硝西洋 、 ? ∃ Ο Ρ 、 或丙戊酸 。 在正规使用各种抗癫痛药物的情况下 , 单药治疗 的有效率为 ∀≅ Ε , 另外 #≅ Ε需两药治疗 。 两药治疗的 有效率为 =! Ε ,仍有 ≅ Ε无效而需多药治疗 , 仅 =! Ε 多药治疗的有效率仅为 =! Ε , 其余 =≅ Ε需外科手术治 疗 。 目前 , 对各型癫痛发作均有有效的广谱抗癫痛药 , 首先是丙戊酸 �丙戊酸镁优于丙戊酸钠 � , 其次是托毗 醋及拉莫三嗓 。癫痛长期 、系统 、正规治疗 ,应根据癫痛 类型 , 基础疾病性质确立治疗 , 对症下药 。 应根据 药物治疗基本原理和指南 , 首选一线 ? 6 Ζ 进行单药 治疗 �Κ 8 ∋ 8 4%/ 5 ∴ . � , 并观察足够的时间�通常 # Η ∀ 个 月 � , 用来判断疗效和安全度 。 单药治疗无效时才改用 两药治疗 �∗&4 %/ 5 3 ∴ . , 添加治疗 � 。 其间两药要重叠 7 周 , 换药成功后可逐渐撤去原无效的药物 。 少数难治 病例 , 换药超过 ΔΓ 个月后的确无效 , 必要时才考虑 # 药联用 �4 5&4 %/ 53 ∴ . � 。 联合用药应注意药物间的相互 作用和两药间的性质是否相同 , 有无拮抗等问题 。两药 或多药联用 , 要多选择不同药物作用机制的两药或多 药合用 , 增强疗效 。选药还要考虑药物经济学 , 即成本 、 效益比 , 或性价 比 �6 , ∃ � 。 ? 6 Ζ Μ 治疗过程中 , 因个体 肝 、肾功的不同与药代动力学的差异 , 为确保药物的最 佳疗效 , 有时需定期作血药峰 、 谷浓度测定 , 掌握药物 在体内的达峰时间 、高峰浓度及半衰期等 , 以便指导临 床用药 ,将血药浓度监控制在最佳有效浓度范围之内 , 这样可防止剂量不足 、 过大或中毒 , 达到稳态血药浓 度 ,有利发挥药物的最大疗效 。此疗法适合于难治性癫 痛 。 中华妇幼临床医学杂志 �电子 _饭� ! ! ∀ 年 # 月第 卷第 期 ∃ %&∋ ( ) ∗ + , − . ∋ / 3 1 / 2 &3 45 �6 7/ / 45 8 ∋ &⎯ ς / 5 + &8 ∋ � , : 3 5 /% ! ! ∀ , ς 8 70 , ; 8 0 # 0 Δ 难治性癫痛的治疗 癫痛有慢性反复发作的特点 , ! Ε的癫痛患者经 Η # 种一线药正规治疗 年以上 , 仍每月发作 Η Δ 次或以上 , 可归为难治性癫痈 。这类患者往往存在长期 心理 、行为障碍 , 且生活质量较低 , 为改善预后应尽量 对其进行病因治疗 。 一二线药要科学地 、 艺术性地 、个别化地联合用 药 , 同时又要注意药物之间的相互作用 。 # 0 ≅ 癫痛持续状态的治疗 对持续发作超过 =! Κ &∋ , 或连续 一 # 次发作 , 其 间神志不恢复的癫痛持续状态 , 应首选作用快而持久 的劳拉西 伴 � < [ 1 �静脉注射 , 首剂为 ! 0 = Κ Λ , Ψ Λ 一 ! 0 Κ Λ , ΨΛ , 以后减量至 ! 0 ! ≅ Κ Λ , Ψ Λ , 或以 = 拜Λ , �Ψ Λ · Κ &∋ � , 对 Θ! 写患者均有效 。 无药可代时 , 可以咪哒哩仑 � : Ζ [� 静脉注射或肌 内注射 , 剂量同上 , 或静脉注射地西伴 �! , ≅ Κ Λ , Ψ Λ �十 苯巴 比妥钠 �=! Κ Λ , Ψ Λ � 。 仍然无效 , 还可用氯硝西伴 �剂量同上 � , 或者丙戊酸钠 =≅ Κ Λ ,Ψ Λ , 以后 = Κ Λ , �Ψ Λ · % � 。 要注意依从性差 , 突然改药或停药是诱发癫痈 持续状态的最重要原因 。 �收稿 日期 Α ! ! ≅一 = 一 # ! 修 回日期 Α ! ! ∀ 一 ! 一 ≅ � · 病例报告 ·子官破裂 =! 例报道 阳袁莉 病例情 况 =! 例子宫破裂患者 �= Θ Θ ∀ 年 = 月至 ! ! ≅ 年 Γ 月本院收治 �年龄为 Η # Γ 岁 , 平均年龄为 #! 岁 , 产次为 = 一 # 次 。 子宫破裂的原因 Α # 例为瘫痕子宫 , 例为缩宫素使用不当 , 例为米索前列醇引产 , 例为梗阻性难产 , = 例为手术损伤 。子 宫破裂的类型 Α完全性子宫破裂 Δ 例 , 不完全性子宫破裂 ∀ 例 。 子宫破裂的部位 Α =! 例均为子宫下段破裂 , 其中 例合并膀胧 浆肌层损伤 , = 例阔韧带及后腹膜大血肿 , = 例下段裂 口 达 宫 颈 。 临床症状及体征 Α =! 例均有阴道流血症状 , 其中 ∀ 例有腹 痛 、 例有肛 门坠胀 、 ∀ 例子宫下段压痛 、 例有血尿症状 。 处理 及预后 Α =! 例患者均 由院外转人本院 , 人院时患者均处于失 血 性休克状态 。 其中 , 例在外院生产 �新生儿存活 � , Δ 例死产 , # 例出现胎儿宫内窘迫 。 人院后在积极抗休克治疗的同时 , 急诊 在局麻或全麻下行剖腹探查术 , 例因失血过多抢救无效死亡 Β 例因破 口大 、周围组织 淤血明显 , 行子宫次全切 除术 Β = 例破 口达宫颈行子宫全切术 Β = 例合并膀胧损伤行膀肤修补术 Β ≅ 例 破口小行破 口修补术 , 并同时行绝育术 。 以上成活的 Γ 例中 , = 例术后并发急性 肾衰竭 , 经治疗 , Γ 例均治愈出院 。 讨论 原 因分析 Α ! 世纪 Γ! 年代以前 , 子宫破裂的发生率 很高 , 其中以梗阻性难产占多数 。 本文 =! 例子宫破裂患者中 , 例为梗阻性难产所致 , = 例发生 于巨大儿 , = 例发生于持续性枕 后位 。 子宫破裂的原 因均与医务人员对胎儿的大小 、胎位 , 以及 有无头盆不称估计不足有关 。 近年来 , 因剖宫产率的增高 , 瘫痕 子宫破裂的发生率有上升的趋势 , 患者前次手术后伴感染及切 口 愈合不 良者 , 再 次妊娠及 分娩导致 子宫破裂 的危险性更 大「’〕。 米索前列 醇用 于晚期妊娠 引产正处于探索阶段 , 用量 及 用法报道不 一 , 盲 目用 药亦是造成子宫破裂的原因之一 。 我院 收治的这 拍 例患者均为农村妇女 , 子宫破裂发生于 乡镇 医院 、 计生站 , 与患者不重视产前检查 , 缺乏孕期保健知识 , 基 层医院 妇幼人员缺乏正规有关 , 可见 , 加强基层妇幼保健人员的 培训极其重要 。 孕妇分娩时 , 应严密观察产程 , 一旦发生先兆子 宫破裂 , 应及早诊断 Α 正确掌握产科手术助产 的指征及技术 , 手 术忌粗暴 , 避免手术操作不 当造成子宫损伤 Β 正确掌握缩宫素 使用的适应证和禁忌证 , 产前凡有头盆不称 、巨大儿 、胎位异常 或曾行子宫手术者均禁用 , 应用缩宫素引产时要有专 人监护 , 一 般多采 用低浓度静脉滴注 , 通常将缩宫素 0 + ϑ 加人 ≅ Ε ≅ 。。 Κ 7葡萄糖溶液中 , 开始时将输液速率控制为每分钟 Γ 滴 , 如 # ! Κ &∋ Η Δ ! Κ &∋ 后患者无 不 良反应 , 可逐渐增快输液速率 , 但最多不宜超过每分钟 #! 滴 , 如患者仍无不 良反应 , 可增加缩 宫素浓度 , 通常可增加 = 倍量 , 但输液速率需调 至每分钟 Γ 滴 , 如出现过强 、过频或高张型子宫收缩 , 应立 即停止滴注 。 停止滴 注后如仍不缓解 , 可静脉滴注硫酸镁或异丙肾上腺素 。 妊娠晚 期米索前列醇引产剂量目前尚无统一 , 国外推荐安全剂量 为Σ≅ 拜Λ , 每 Δ % 7 次川 。 对孕妇应加强产前检查 , 大力宣传计划 生育政策 , 加强孕期保健工作 Β 医务人员应严格掌握剖宫产手 术指 征 , 降低剖宫产率 , 对前次剖宫产指征为骨盆狭窄 、术式为 子宫体部切 口或术式为下段切 口有撕伤或术后切 口感染愈合 不良患者 , 以剖宫产结束妊娠 Β加强基层妇幼人员的培训 , 提高 对子宫先兆破裂 的处理能力 。 这些均是预防子宫破裂的有效措 施 。 瘫痕子宫经 阴道分娩者 , 产前进行超声检查 了解子宫切 口 愈合情况 , 如切 口处厚度小于 # Κ Κ , 提示子宫即将破裂 , 应立 即终止妊娠 α#β 。 一旦发生子宫破裂 , 应在输液 、输血 、吸氧 、抢救 休克的同时 , 尽快行手术治疗 。 若子宫破 口整齐 、破裂时间短 、 无明显感染或全身情况差不 能耐受手术者 , 可行修补术 , 尽可 能行输卵管结扎术 Β破 口 大 、不整 齐 、有 明显感染者 , 应行子宫 次全切除术 Β如破 口大 、撕伤超过宫颈者 , 应行子宫全切术 。 但 患者要求保留生 育功能时 , 可用 剪刀修整创 口 后再缝合 , 关腹 前用 甲硝陛 冲洗腹腔 , 必要时腹腔放置引流管预防感染 , 术后 加强抗感染 。 严重休克者应尽可能就地抢救 , 但如限于条件而 必须转院时 , 争取在输液 、输血条件下 , 腹部紧紧包扎后再行转 运 。 子宫破裂是产科严重的并发症 , 如果诊断不及时 , 将严重威 胁患者生命 。 参 考 文 献 乐杰主编 , 妇产科学 0 第 ∀ 版 0 北京 Α 人 民卫生 出版社 , ! !Δ , #。⊥ # 0 翁黎驹 0 米索前列醇用于晚期妊娠 0 国外 医学妇产科分册 , ! !! , Φ Α = ! Δ 0 李培莉 剖宫产术后再次妊娠 ∀ ∀ 例临床分析 0 现代妇产科进展 , !! ≅ , = Δ �7 � Α ∀ Θ一 Φ ! 0 �收稿 日期 Α ! ! ≅ 一= = 一 修回 日期 Α ! ! ∀一 ! =一 ! ∀ � 作者单位 Α 资阳市第一人民医院妇产科 〔资阳 , ∀ Δ =# ! !�