杭州肺炎指南会

nullnull2006.08.18 浙江·杭州肺炎的诊断与治疗进展施 毅null● 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 ● 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌肺炎的定义null社区获得性肺炎与医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 ◆典型肺炎与非典型肺炎 医院获得性肺炎 ◆HAP、VAP、HCAP ◆早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199） 平均潜伏期：不明病因者，应按＜48小时CAP的诊断标准CAP的诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液 诊断： 1～ 4任何之一 ＋ 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）null典型肺炎（大叶性肺炎）資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine 常見症狀：发热、畏 　寒、咳嗽带痰、胸痛 检验：白细胞升高、 　通常可在痰中找到致 　病菌，胸部Ⅹ光呈大 　叶性肺炎 常見病原体：肺炎链 　球菌、嗜血杆菌、克 　雷伯菌、部分厌氧菌 　及革兰阴性菌null非典型肺炎（间质性肺炎）資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine 常見症狀：上呼吸道 　感染症状、干咳、头 　痛、肌肉痛、发热、 　但较少胸痛及畏寒 检验：白细胞轻度上 　升、痰中通常找不到 　致病菌，胸部Ⅹ光呈 　间质性浸润 常見病原体：肺炎支 　原体、嗜肺军团菌、 　肺炎衣原体null● 1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一种微生物，1884年由Frankel命名为“肺炎双球菌” ● 人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型”特点：起病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显示革兰阳性双球菌；X线胸片检查为肺叶或肺段实变 ● 这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起典型肺炎（typical pneumonias）非典型肺炎（atypical pneumonias）非典型肺炎（atypical pneumonias）● 1938年，Reimann HA报道了一组特殊的“伴有严重全身症状的支气管肺炎” ● 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常 ● 第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺炎学会提出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化 ● 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎AP的临床特点AP的临床特点● 隐匿性起病（10～20天潜伏期） ● 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 ● 肺部听诊较少阳性体征 ● X 线胸片主要为间质性浸润 ● 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 ● 其疾病过程通常较轻 ● 可以有肺外表现（支原体感染较为常见） 非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断null● 目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体 ● 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎 支原体和肺炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 ● 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述非典型肺炎的病原体null美国胸科学会制定的CAP指南中病原体分布情况null肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的发病率是第2、4、5位肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961位CAP住院患者Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 1998; 113:183s-187s30 null阳性％Thorax 1999;51:179以色列住院CAP的病因调查(1991-92:346例)null阳 性 率 ％肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006null重要的CAP致病细菌引起CAP的三姊妹null重要的CAP非典型致病原Legionella pnueumophilaMycopalsma pnueumoniaChlamydia pnueumonia引起CAP的三兄弟null非典型病原体的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 细菌阳性的195例中，32.97%合并非典型病原体感染北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006null● 肺炎支原体和肺炎衣原体在门诊患者中常见 ● 军团菌在重症住院患者尤其ICU中常见★★CAP是否需要检测病原学？CAP是否需要检测病原学？ 培 养 培 养 病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 ——尤其是细菌培养 非典型病原体培养的阳性率较低 ①常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 ②MP、CP难于培养 实验室诊断null非典型病原体的主要诊断方法 血清特异性抗体检测——主要方法 双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高 主要为回顾性诊断 细菌感染的辅助诊断方法 血清学检查 null①军团菌诊断标准为 间接荧光抗体（IFA）≥1∶128 如恢复期IFA抗体≥1∶256强烈提示新近感染 ②肺炎支原体诊断标准 早期IgM升高，恢复期IgG升高4倍或以上 发病1周后血清抗体就可出现 冷凝集试验敏感性和特异性（50%）并不高 ③肺炎衣原体诊断标准 微量免疫荧光试验（MIF） IgG≥1∶512 IgM≥1∶32（1∶16）null①军团菌抗原检测 推荐检测尿中的军团菌抗原（1型） 敏感性达80%，特异性超过98% ②肺炎支原体抗原检测 但敏感性不高 ③检测肺炎衣原体抗原 呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60% ④检测尿肺炎链球菌抗原 抗原检测 null● 是一种早期、快速诊断方法 ● 特异性和敏感性均很高 ● 存在假阳性问题，质量控制极为重要 ● 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针 分子生物学检测 推荐对CAP病人分层治疗推荐对CAP病人分层治疗普通病房CAP门诊患者住院患者ICU患者分层患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.无心肺疾病, 无修正因子有心肺疾病 和修正因子有心肺疾病 和修正因子无心肺疾病, 无修正因子无铜绿假单胞菌 感染危险有铜绿假单胞菌 感染危险第I组第II组第 IIIA组第IIIB组第 IVA组第 IVB组PORT评分系统PORT评分系统 由Michael J · Fine等人提出（University of Pittsburgh） 1997年发表在 N Engl J Med. 336（4）：243 从14,199例住院CAP患者中得出 经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证nullPORT 评分标准nullPORT 评分标准（续）null CAP患者 年龄是否＞50岁是否合并下列疾病? 恶性肿瘤 充心性心力衰竭 脑血管病 肾脏疾病 肝脏疾病是否有下列检查异常? 神志改变 脉搏＞125次/分 呼吸频率＞30次/分 收缩压＜90mmHg T<35℃或≥40 ℃ Ⅰ级分层根据PORT积分 认定Ⅱ~Ⅴ层NO NONOYESYESYES根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点null根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点重症CAP的诊断标准重症CAP的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现 1．意识障碍。 2．呼吸频率＞30次/min。[S1]  3．PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治 　　 疗。 4．血压＜90/60mmHg。 5．胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 ≥50%。 6．少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰 竭需要透析治疗。 [S1]是否作为重症的标准,尚需讨论我国新标准讨论稿ATS重症CAP的诊断标准ATS重症CAP的诊断标准主要标准 次要标准 1.需要机械通气 1.呼吸≥30次/分 2.48h内肺部浸润 2.PaO2/FiO2＜250 增大≥50％ 3.双肺或多叶受累 3.脓毒性休克 4.收缩压＜90mmHg 4.急性肾衰 5.舒张压＜60mmHg诊断:1条主要标准或 2条次要标准 ATS 2001CAP住院治疗的标准CAP住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗 1．年龄＞65岁。 2．存在基础疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后；⑧慢性酗酒或营养不良。 3．体征异常：①呼吸频率＞30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压＜90/60mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 4．实验室和影像学异常:①WBC＞20×109/L ，或＜4×109/L，或中性粒细胞计数＜1×109/L ；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐（Scr）＞106µmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L； ④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30%；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。我国新标准讨论稿CAP入住ICU的标准CAP入住ICU的标准患者满足下列标准中的2条或2条以上： ①收缩压≤90mmHg；②多叶肺炎；③PaO2/FiO2＜250； 或下列标准中的1条或1条以上者： ①需要进行机械通气；②脓毒性休克； 有条件时，建议收住ICU治疗我国新标准讨论稿null抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类 （如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会null老年人、有/无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等抗菌药物选择 二代头孢 -内酰胺类/抑制剂 或联合 大环内酯类 新喹诺酮类社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会null常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合 大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内 酯类 青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖苷类需住院（不需ICU）之CAP 初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会null常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）重症CAP初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会ATS关于最初经验性治疗（Ⅰ组）ATS关于最初经验性治疗（Ⅰ组）ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）ATS关于最初经验性治疗（Ⅱ组）ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组A）ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组A）ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）ATS关于最初经验性治疗（Ⅲ组B）ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A）ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B）nullCAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDC CAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松＋阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者 ASCAP共识小组2005年null表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南 门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（1）null表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南 门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（2）CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示Am J Med 1999;106:385CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示●不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染多见（20%～30％） ●经验性治疗推荐 －内酰胺类＋大环内酯类，或 单用新喹诺酮抗菌素医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.null中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁% Susceptible北京协和医院王辉，陈民钧等null% Susceptible中国10家教学医院克雷伯菌的耐药性变迁北京协和医院王辉，陈民钧等中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁中国10家医院阴沟肠杆菌的耐药性变迁北京协和医院王辉，陈民钧等% Susceptiblenull中国10家教学医院绿脓杆菌的耐药性变迁北京协和医院王辉，陈民钧等% Susceptible 中国ESBL的发生率变迁%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data ## CMS data, 10 hospitals in China. year**####ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性ESBL+菌株对8种抗生素的敏感性2004年，中国10家医院(MIC)S％北京协和医院王辉，陈民钧等一、HAP的定义一、HAP的定义null医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），简称院内肺炎 是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症HAP定义HAP的分组HAP的分组无危险因素（轻、中度） Ⅰ组 （重度早发） 有危险因素（轻、中度） Ⅱ组 有危险因素（重度） Ⅲ组 无危险因素（重度晚发） （ATS，1995） 05年ATS指南与96年指南定义的比较05年ATS指南与96年指南定义的比较HAP涵盖范围扩大和界定更明确 HAP：无气管插管患者在入住医院病房≥48h后发生的肺炎 VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些HAP病情加重而 需要插管其处理与VAP相似 HCAP（Health Care Associated Pneumonia）： 下列肺炎病人 ①最近90天在急性护理医院住过2-3天； ②居住在护理之家或长期护理机构； ③在医院或门诊部接受透析治疗。05年ATS指南HAP的分组05年ATS指南HAP的分组病人分组由原来3组变为2组 无多重耐药（MDR）已知危险因素、早发、任何严重程度的患者（Ⅰ组） 晚发或有多重耐药危险因素和所有重度患者（Ⅱ组） 多重耐药（MDR）病原体 引起HAP、VAP和HCAP的危险因素多重耐药（MDR）病原体 引起HAP、VAP和HCAP的危险因素迟发型HAP和VAP（第5天或以后）。 由多重耐药（MDR）病原体引起的可能性较大，而且与患者的发病率和死亡率增加相关。 90天内接受过抗生素治疗或曾经住院的早发型HAP患者。 这类患者发生MDR病原体感染的危险性更大，必须和迟发性HAP或VAP患者接受相似的治疗。 在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药。 免疫抑制性疾病和/或治疗。2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素2005 ATS 指南 MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 当地社区或特殊医院病房中存在高频率抗生素耐药 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或扩大护理机构 家庭静脉输液治疗（包括抗菌药物） 30d内长期透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病和/或治疗二、HAP的抗菌治疗二、HAP的抗菌治疗重症HAP经验性抗菌治疗推荐 HAP分类重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案 HAP分类 成立诊断 有危险因素 无危险因素 轻－中症 重症 重症 轻－中症 早发性 晚发性 早发性 晚发性 晚发性 早发性 早发性 晚发性 第Ⅱ组 第Ⅲ组 第Ⅰ组不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)不同组别HAP的经验性抗菌治疗(1)第Ⅰ组 核心病原体 核心抗生素 肺链 Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS MSSA 酶抑制剂复合制剂 流感嗜血杆菌 若青霉素过敏： 肠道GMB 氟喹诺酮 大肠 克林＋氨曲南 肺克 变形 沙雷ATS不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)不同组别HAP的经验性抗菌治疗(2)第Ⅱ组 危险因素 核心病原体 核心抗生素 颅脑外科、吸入 厌氧菌 克林或酶抑制剂 （Amp/sub，Amo/cl） 昏迷、糖尿病、肾 金葡菌 糖肽类 衰、头颅外伤 高剂量激素 军团菌 大环内酯类 喹诺酮类±利福平 常住ICU、激素、 绿脓杆菌 同Ⅲ组 长期AB治疗 COPD等结构性肺病 ATS不同组别HAP的经验性抗菌治疗(3)不同组别HAP的经验性抗菌治疗(3)第Ⅲ组 除核心病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 AP-β-lact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AmpC酶） APAM/FQ（CIP）+ATZ 不动杆菌 ± MRSA 糖肽类ATS无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度 HAP、VAP的最初经验型治疗无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度 HAP、VAP的最初经验型治疗null晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗AJRCCM 2005；171：388null病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。 抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。nullHAP Early phraseHAP Middle PhraseHAP Late Phrase1 3 5 10 15 20S. pneumoniaeH. influenzaeMSSA or MRSAEnterbacteriaK. pneumoniae, E. coliP. aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAP days不同时期发生HAP的可能病原体病原学的地区差异病原学的地区差异%Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608 Hacettepe University MICU, 2000巴塞罗那塞维利亚巴黎安卡拉蒙得维迪亚VAP患者病原耐药的危险因素VAP患者病原耐药的危险因素 135病例（ ICU） 变量 OR P 既往机械通气 ＞7天 6.0 .009 既往抗生素治疗 13.5 <.001 广谱抗生素治疗 4.1 .025机械通气 >7 天 / 既往抗生素治疗Trouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531三、抗菌治疗开始时间三、抗菌治疗开始时间新的ATS指南建议新的ATS指南建议治疗HAP、VAP和HCAP的主要原则之一：对于HAP、VAP和HCAP，必须避免不治疗和不适当治疗，因为未能进行初始及时、适当和充分治疗是与死亡率上升相关的一致性因素 强调以适当的剂量进行早期适当的抗菌药物治疗null院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性n=100% 死亡率n=430n=65n=177n=130起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.医院死亡率 (%)不适当治疗　　　　　　 适当治疗p<0.001p<0.001在一项针对重症监护病房内感染患者 (n=655)的前瞻性定群研究中， 接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率ICU起始不适当治疗的重症HAP或败血症患者的死亡率Luna, 1997Ibrahim, 2000***Kollef, 1998Harbarth, 2003***Rello, 1997Alvarez-Lerma, 1996**起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者． ***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.死亡率Valles, 2003***24.7% 91% 37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%支气管肺泡灌洗（BAL）阳性的院内获得性肺炎 患者的死亡率支气管肺泡灌洗（BAL）阳性的院内获得性肺炎 患者的死亡率Luna, et al. Chest. 1997;111:676死亡率 (%){P<.001P=NSP=NS 23 例患者在BAL 出结果时已经死亡BAL前BAL后后结果早期及时抗生素治疗的重要性早期及时抗生素治疗的重要性Findings from prospective study of 107 patients with VAP Initially delayed appropriate antibiotic therapy （IDAAT）: 抗生素在符合VAP诊断后＞24h应用 30.8% （33 of 107）with IDAAT 75.8% （25/33）of IDAAT due to a delay in writing the antibiotic order Hospital mortality 69.7% in IDAAT 28.4% in those withoutIregui M et al. Chest. 2002, 122: 262–268早期及时抗生素治疗的重要性早期及时抗生素治疗的重要性In a retrospective cohort study of pneumonia in 18,209 patients Administering antibiotics within 4 h of hospital arrival was associated with improved survival.Houck PM et al. Arch Intern Med. 2004, 164: 637–644延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响延迟治疗对铜绿假单胞菌治疗的影响136 pats restrospectively assessed Study from 1/1/98 to 12/31/01 at Seoul National University Hosp Antimicrobials: Pip 21%, Ceftazidime 35%, Cipro 18%, IMP 9% 89% nosocomial inf; 39% mortality Multivariate risks for mortality: ssepsis, pneumonia, therapy delayKang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51Impact of delayed therapy for P aeruginosa BacteremiaImpact of delayed therapy for P aeruginosa BacteremiaKang CI, et al. CID, 2003, 37: 745-51Antibiotic therapyAntibiotic therapy1. Grade E Intravenous antibiotic therapy should be started within 1st h of recognition of severe sepsis, after appropriate cultures have been obtainedGuidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555null严重感染病人不存在起始治疗不正确，还应该有时间对所用药物进行调整 结果是死亡率升高 Kollef MH et aL Chest 1999115462．474 lbrahim EH et aL Chest Z000：118：146．155 AhareZ－hrffia F et al IBhosiny Cffe Medl 99 Kollef MH et aL Chest 1998：113：412．42O Luna CM et aL Chest 1997111：676．68 6Re1loJetaLAmIRopCritCarMed1997 TrouilletJLetaLAmIReWCrtCareMedl998；157：53 SBochudPYetaLIntensiveCarcMedZ 2001；27:533－548四、抗菌治疗的剂量和疗程四、抗菌治疗的剂量和疗程晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP 最初经验性抗生素静脉给药剂量晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP 最初经验性抗生素静脉给药剂量合理应用抗生素的要点和建议（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。 （2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。 （3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。合理应用抗生素的要点和建议HAP抗生素治疗的疗程建议（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。 （2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。HAP抗生素治疗的疗程建议五、特殊病原体的抗菌治疗五、特殊病原体的抗菌治疗MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。 （2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如米诺环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（1）MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。 （4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（2）MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3）（5）利奈唑烷是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。 （6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。MDR病原菌抗生素治疗的要点和建议（3）六、抗菌治疗的六、抗菌治疗的流程null可疑HAP, VAP 或 HCAP的治疗策略-2005ATS指南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416ATS GuidelinesATS Guidelines如果怀疑HAP、VAP或HCAP在进行抗生素治疗前，必须采集下呼吸道标本进行病原学培养（定量或半定量）除非临床怀疑肺炎的可能性很小和下呼吸道标本培养阴性，应参考治疗指南，或当地的病原学流行病学资料开始进行经验性抗生素治疗HAP的经验性抗生素治疗HAP的经验性抗生素治疗如果怀疑HAP、VAP或HCAP （包括各种严重程度）是否为迟发性（≥5d）或具有耐多药（MDR）病原菌的危险因素窄谱抗生素治疗 针对MDR病原菌的广谱抗生素治疗 No Yes 第2和第3天（48或72小时后） 检查细菌培养结果和临床反应 （体温，WBC，X线胸片，血氧，脓性痰，血流动力学改变或器官功能状态）第2和第3天（48或72小时后） 检查细菌培养结果和分析临床反应 （体温，WBC，X线胸片，血氧，脓性痰，血流动力学改变或器官功能状态）分析48或72小时后临床改善情况寻找其它病原菌，并发症，其它诊断，或其它部位感染调整抗生素治疗，寻找其它病原菌，并发症，其它诊断，或其它部位感染考虑停用抗生素抗生素治疗降阶梯；如果可能，治疗7-8d，并重新病人培养－培养＋培养－培养＋ Yes No48或72小时后临床无改善48或72小时后临床无改善培养－寻找其它病原菌， 并发症，其它诊断，或其它部位感染调整抗生素治疗，寻找其它病原菌，并发症，其它诊断，或其它部位感染培养＋分析无反应的原因分析无反应的原因错误的病原体 MDR病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌） 不充分地抗生素治疗）错误的诊断 肺不张、肺栓塞、ARDS 肺出血、基础疾病 新生物并发症 脓胸或肺脓肿 难辨梭状芽胞杆菌结肠炎 隐匿性感染 药物热48或72小时后临床改善48或72小时后临床改善培养－考虑停用抗生素 抗生素治疗降阶梯；如果可能，治疗7-8d，并重新评价病人 培养＋抗生素降阶梯治疗抗生素降阶梯治疗 “病人初始应用抗生素应该接受 联合治疗，如果下呼吸道培养不能 证实为是耐药菌，则治疗应尽量改 为单药治疗”治疗原则治疗原则总结初始经验治疗的抗生素选择决定病人预后 ——不充分的治疗有潜在的致命危险 不必要的抗生素治疗的不适当的疗程，反过来可以影响 ——病人个体 ——细菌耐药性和公共卫生 所以，专科临床大夫处理危重感染时必须 ——如果有指征，应该应用强力广谱抗生素 ——如果有良好的临床和微生物学反应，在适当的时机应降阶梯治疗或停用抗生素nullnullnull謝謝大家