无精子症规范化诊治体会_附1027例资料分析_

·大会发言· 第十四届全国泌尿外科学术会议暨第九届全球华人泌尿外科学术会议 · 48 · 无精子症化诊治体会（附 1027 例资料分析） 王益鑫 陈 斌 李 铮 刘毅东 郑菊芬 平 萍 胡 凯 向祖琼 范 辉 王毓斌 卢永宁 黄翼然 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科 上海市男科学研究所 （200001） 目的：回顾、探讨适合我国国情的无精子症的规范化诊疗程序，进一步提高无精子症的临床诊 断、治疗水平。对象与方法：2004 年 9 月～2007 年 6 月在上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿、男 科就诊的无精子症患者 1027 例，平均年龄 29.8（22～57）岁,平均不育年限 4.3（1～18）年。诊疗程序 为：1、精液分析：3 次或 3 次以上精液离心未发现精子确认为无精子症。2、常规项目：①体格检查： 重点在于外生殖器体检，包括睾丸、附睾、输精管和精索。②精浆生化指标和精液脱落细胞检测。③ 血清性激素包括血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素（PRL）、睾酮（T）、雌二醇 （E2）测定。④B 超检查：包括阴囊 B 超检查和经直肠超声检查。⑤经皮附睾精子抽吸术（PESA）和 睾丸精子抽吸术（TESA）确诊梗阻性无精子症（OA）和非梗阻性无精子症（NOA）。3、选择项目： ①输精管精囊造影和生殖系统核磁共振：对准备作精道重建如输精管吻合术和输精管附睾吻合术的病 人可作进一步检查。②染色体核型分析和 AZF 检测：对睾丸发育差或外生殖器畸形的无精子症患者作 进一步检查。③睾丸活检：因为切开活检有创伤不作首选，只对于睾丸体积和 FSH 正常而 PESA/TESA 又未检测到精子的患者，在 PESA/TESA 后作进一步检查，明确其生精功能状况，并为进一步切开取精 子做准备。4、不育症诊疗选择：根据病史、睾丸体积、FSH 水平和超声及精浆生化提示选择下一步诊 疗方案，分为 4 类情况。A、手术治疗组：睾丸体积和 FSH 正常，B 超提示有明显梗阻因素，特殊病 例可选择精道造影或 MRI 等了解梗阻范围，有明确手术指征。B、IVF 或 ICSI 组：睾丸体积和 FSH 正 常，精浆生化及 B 超提示有明显梗阻因素，但无手术指征，包括输精管或精囊缺如、不适合手术治疗 的附睾炎性梗阻等。包括手术治疗后未能自然受孕者和 PESA/TESA 证实为 OA 者。C、供精人工授精 （AID）组：睾丸体积小和 FSH 明显增高，B 超及精浆生化明确无梗阻因素，考虑 NOA。D、 PESA/TESA 组：通过病史、查体、性激素、精液分析和超声检查未能明确区分梗阻和非梗阻性无精子 症，需要通过 PESA/TESA 明确诊断，并根据检查结果选择上述 A，B，C 方法进一步治疗。结果：A 组 96 例，术中全部证实为 OA。28 例行经尿道射精管切开术，输精管-输精管吻合术 10 例，输精管附 睾吻合术 58 例。术后随访 81 例，6 个月内复查精液有精子者 42 例。B 组 667 例行 IVF/ICSI 治疗，受 精率 81.8%, 周期临床妊娠率 43.9%, PESA 获取精子率 67.4%。C 组 45 例，43 例证实 NOA，建议行 AID。2 例为 OA，行 ICSI。D 组 219 例，其中 OA120 例，NOA99 例，分别行 IVF/ICSI 或供精人工授 精。结论：1、除病史外，体格检查、血清性激素、B 超、精浆生化对无精子症的鉴别诊断和治疗选择 有很好的指导意义，建议应为常规检查项目。2 治疗选择：①对于睾丸体积和 FSH 正常，梗阻原因明 确的病人，建议手术探查，尽可能解除梗阻。②对于睾丸体积和 FSH 正常，梗阻原因明确而无手术指 征，建议行 PESA/TESA 获取精子行 IVF/ICSI。③对于睾丸体积和 FSH 异常，明确无梗阻因素，建议 在对睾丸生精功能评估的基础上，选择尝试药物治疗或行 ICSI/AID。④对于睾丸体积、FSH、精浆生 化和 B 超不完全一致或提示意义模糊，不能很好判断 OA 和 NOA，建议行 PESA/TESA，而后据结果 进一步选择治疗方案。⑤在进行 ICSI 前，对怀疑有可能存在遗传问题的患者，应尽可能做遗传学评 估。