中西医结合治疗男性不育症的思路

中国男科学杂志 年第 卷第 期 · 专 家论 坛 · 中西医结合治疗男性不育症的思路 中国中医研究院广安 门 医院泌尿男科 北京 贾金铭 马卫 国 中医早在 《金丹节要 》中就首次记载 了 “ 五不 男 ” , 即 “ 天 、 键 、 漏 、 怯 、 变 ” , 对男性不育的病因有 了较深刻的认识 。 近年来 , 由于不健康的生活方式 、 精 神压力和环境污染 , 造成男性精子质量下降 , 男性不育 的发病率也随之增加 。 现将我们在临床上探讨中西医 结合诊断治疗男性不育症的思路与方法总结如下 。 一 、 男性不 育应先辨病 , 再辨证 , 病证结合 辨证是中医的精髓 , 对于从宏观上揭示疾病的本 质有着重要的意义 。 但从症状着眼进行的辨证 , 自然形 成以症状 、 证候作为病名的倾向 , 临床上只注意证的不 同与否 , 而轻视病的异同 。 实际上 , 相同证候出现在不 同的疾病中是有很大差异的 。 中医的证候可以理解为 病因作用于人体后产生的病理生理反应状态 , 见于不 同疾病的某个阶段 , 辨证只是认识疾病发展过程中某 个阶段的具体规律 。 辨病是对临床所现出的症状 、 体 征以及实验室检查结果进行全面综合和类病辨别 , 从而为疾病做出病名诊断 。 更进一步说 , 辨病不只是明 确病名 , 确定诊断 , 而是要认识疾病发展全过程的总规 律 , 要尽可能认识这种病的病理组织变化 、 生理功能紊 乱以及相应的生化 、 分子水平的改变基础 。 对于男性不 育症必须应用现代医学方法及手段深入认真地进行辨病 , 发现不同的病因及各种生理病理改变 , 然后按照中医 理论辨证 , 病证结合 , 才能取得较好的临床疗效 。 男性生育需要具备下列基本条件 翠丸能 产生正常的精子 附性腺功能正常 , 附翠能促使 精子成熟 、 获能 输精管道通畅 , 射精正常 。 无 论哪个环节发生障碍都有可能影响男性的生育功能 。 男性不育患者就诊后首先要进行详细的病史问 诊 , 如青春期患腮腺炎时是否合并翠丸炎 , 有些患者会 出现某种程度的肇丸萎缩 , 造成生精障碍 是否有慢 性呼吸道疾病如支气管扩张 、 慢性副鼻窦炎 、 慢性支 气管炎等 · , 这些疾病有时与精子纤毛异常或附肇分泌障 碍有关 是否服用可以影响男性生育的药物 环境及职 业因素 是否抽烟酗酒等等 。 体格检查除全身检查 、 特 别是能体现内分泌功能的组织器官的检查外 , 生殖器官的 检查最为主要的包括攀丸的大小 、 弹性 是否有精索静 脉 曲张 、 鞘膜积液 阴囊皮肤 附梁的检查等等 。 男性不育最重要的是精液的检查 。 精液检查主要 包括精液量 , 精子密度 , 精子活力 , 级 、 级精 子 百分率 , 精液的酸碱度 , 精子形态以及精液的生化检 查 、 免疫学检查等等 。 若精液中无精子或是严重的少精 子症 至少检查 次 , 需进行无精子因子 的检测 。特异性的 缺失类型与特异性的精子生成缺 陷存在某种联系 , 如 缺失通常与精原细胞完全缺 失有关 肇丸唯支持细胞综合征 缺失通常与 生殖细胞成熟停滞有关 缺失较常见 , 与多种无 精子和严重少精子有关等川 。 还要检查血清性激素 、 、 、 、 、 血清抑制素 等评 价肇丸生精功能 , 检测精浆果糖 、 精浆中性 一 葡糖昔 酶 , 作为输精管道梗阻的判定指标 , 来判断是翠丸的病 变或是输精管道的梗阻 。 必要时进行翠丸活检 。 中医辨证 以肝郁血癖型 、 血疲湿滞型 、 痰湿奎 盛型 、 血癖络阻型 、 寒凝经脉型 、 脾肾两虚型 , 精窍癖 阻型为多见 。 二 、 肾虚与血疲为男性不育的主要病机 肾为先天之本 , 肾的主要功能主藏精 、 主生长 发育和生殖 , 开窍于耳及二阴 。 其所藏的先天之精 是生殖 、 发育的根本 , 精子的生成有赖于 肾阴的滋 养和肾阳的温煦 肾主命门之火是促进生殖 、 发育 的动力 其司前阴的功能直接主宰着外生殖器勃起与 排精的功能 。 《灵枢 · 经脉 》篇曰 “ 人始生 , 先成精 , 精 成而脑髓生 ” 。 《素问 · 上古天真论 “ 丈夫 ⋯二八肾气 盛 , 天癸至 , 精气益泻 , 阴阳和 , 故能有子 ⋯七八肝气 衰 , 筋不能动 , 天癸竭 , 精少 , 肾脏衰 , 形体皆极 ⋯而 无子耳 ” 。 天癸是一种促进生殖机能成熟的物质 , 能促 使任脉通 、 太冲脉盛 、 调节精液的生成及排泄 , 从而使 机体具有生殖能力 。 天癸的盈亏取决于肾气的盛衰 , 肾 气盛则天癸至 , ’肾气衰则天癸竭 。 现代医学认为 , 生殖 系统的生长发育受内分泌系统所支配 , 肾本质的研究 证实了中医的肾类似下丘脑 一 垂体 一 性腺轴的作用 。 所 以 , 肾气的盛衰实际上体现了机体主要内分泌的功能 状态及体质的状况 , 当然也决定着生育能力的强弱 , 肾 虚是男性不育的主要病理 。 男性 不 育病 程 较 长 , 多 为久 病 , “ 久病 必 有 癖 ” , “ 怪病必有疲 ’、或察赋乖异 , 精道不通 或跌扑 损伤 , 或同房用力不当 , 导致癖血内生 , 精道癖阻 或因湿热之邪久恋化癖 , 蕴阻精道 或久病入络 , 精 室失养 或因忍精不泄 , 败精 或因情志不畅 , 气 滞血癖 , 阻滞精道而致精少 或七情不遂 , 肝气郁 结 , 脉络不畅 , 最终导致气机不利 , 血行受阻 , 精失濡 养 , 活力低下 。 所以癖血往往是在以往的慢性炎症 、 组织损伤基础上造成血运不畅 , 局部组织失养 。 因 此 , 癖血是男性不育的另一个主要病理机制 。 三 、 活血化癖 、 滋补肾阴为主治疗少精子症 活血化痕 、 温补肾阳为主治疗弱精子症 活血化癖是中医的一个重要理论和治疗原则 , 《内 经 》记载的“ 去苑陈茧 ”、 “ 疏其气血 、 令其调达 ” , 己成为 后世活血化痕治疗的基础 。活血化癖中药可改善血液循环 及神经营养 , 促进损伤组织的修复 , 改善血液理化性质 , 有 助于改善辜丸及附肇功能 。 常选用当归 、 桃仁 、 红花 、 丹 参 、 延胡索 、 牛膝 、 赤芍 、 王不留行等活血化疲中药 。 肾虚是男性不育的主要病理机制 , 补肾法有调节 生殖系统功能的作用 , 是治疗男性不育症的主要方法 之一 。 “ 肾藏精 ” , 精子的生成依赖于肾阴的滋养和 肾阳的温煦 。 肾中真阴真阳的盛衰决定男性生殖功能 的正常与否 。 肾虚或责之精气清冷 , 或隶于阴虚有热 , 治当分别阴阳 , 不能概用温补 , 以免灼燥阴精 , 或滥用滋 腻 , 遏制阳气 。 一般情况下宜用阴阳并补 , 或有侧重 。 做 到滋阴顾及阳气 , 壮阳不伤阴精 。 即前人所称 “ 善补阳 者 , 必于阴中求阳 , 则阳得阴助而生化无究 善补阴者 , 必 于阳中求阴 , 则阴得阳升而泉源不竭 ”。动气属火为阳 , 精 液属水为阴 。 细分之 , 精液之中 , 附翠 、 前列腺 、 精囊腺 的分泌物可谓 “ 阴中之阴 ” , 精子则为 “ 阴中之阳 ”。 精 子本身又可分别阴阳 , 精体为阴 , 即 “ 阳中之阴 ” 精子 活动率为阳 , 即 “ 阳中之阳 ”。 “ 阳化气 , 阴成形 ” , 所以精 子数目的多少受肾阴影响较大 , 活动率的高低多有肾阳的 盛衰所决定 。 治疗上 , 活血化癖 、 滋补肾阴为主治疗少精 子症 活血化癖 、 温补肾阳为主治疗弱精子症 。 对于 少精子症 , 选用熟地黄 、 黄精 、 女贞子 、 山茱英 、 炙何首 乌 、 覆盆子等以滋补肾阴 , 稍佐以冤丝子 、 桑缥峭等补阳 益阴之品 。 同时 , 根据现代药理学的研究 , 淫羊蕾具有促 进精液分泌的作用 , 苍术有促进精子上皮细胞分裂的作用 , 临床上可以随方选用 。 对于弱精子症 , 选用冤丝子 、 桑螺 峭 、 肉从蓉 、 淫羊蕾 、 鹿角胶 、 仙茅 、 柯子肉、 巴戟天等 温补肾阳之品 , 配合补气药黄茂 、 太子参等 。 此外 , 肾为先天之本 , 脾为后天之本 , 两者相 互资助 , 相互促进 。 《景岳全书 · 论脾胃 》说 “ 人之始 生 , 本乎精血之源 人之既生 , 由乎水谷之养 。 非 精血 , 无 以立 形体之基 非水谷 , 无 以成 形体之 壮 。 ⋯⋯是以水谷之海本赖先天为之主 , 而精血之海又 必赖后天为之资 。 ”脾运化水谷精微 , 化生气血 , 肾中 精气 , 依赖脾运化水谷精微的补充 , 才能不断充实 。所 以 , 在补肾的同时 , 佐以益气健脾的药物如白术 、 获荃 、 党参等 , 达到通过补益后天滋养先天的效果 。 四 、 注意一些常用药物对男性生殖的影响 临床使用的药物中 , 有些可以抑制精子的生存或影 响精子的成熟 、 运动 、 形态 , 如阿霉素 、 长春碱等化疗药 物 , 可以破坏生精细胞的功能 一些降压药物通过损伤 性功能影响男性生育 激素类药物可以导致下丘脑一垂体 性线轴功能紊乱 , 影响其对翠丸生精功能的调节 , 导致 男性不育 一些抗生素如新霉素 、 庆大霉素 、 红霉素 、 从 受体阻断剂西咪替丁等常常导致精液质量下降 环抱霉 素等免疫抑制剂可引起精子密度和活力的下降 。 现代研究发现三棱 、 地龙 、 益母草 、 蛇床子等 中药有杀精作用 , 补骨脂有类雌激素样作用 , 在临 床上应该尽量避免使用 。 五 、 重视精神与生活上的调节 《济阴纲 目 》中载 “ 聚精之道 , 一 曰 寡欲 , 二 曰节劳 , 三 曰息怒 , 四曰慎味 ” 。 《妇科玉尺 》亦谓 “ 男 子求嗣 , 所谓清心寡欲 ”。 因此 , 在治疗过程中 , 应注意 精神与生活方面的调节 。不育症往往给男性很大的心理 负担 , 帮助患者缓解精神压力 , 树立治愈疾病的信心 , 对男性不育症的治疗也很重要 。 男性不育症患者饮食上要加强营养 , 不要偏食 , 多食用牛奶 、 蛋黄 、瘦肉 、 鱼子等富含优质蛋白的食物 , 多食用新鲜蔬菜 、 水果等食物 , 补充维生素及一些微量 元素 。 根据四季气候 , 选择适当的养生食品 。 戒除烟酒 , 据文献报道 饮酒对下丘脑 一 垂体 一 性腺轴 、 翠丸 、 精 子均有毒性作用 , 而香烟中的尼古丁 己被证明是一种 助氧化剂 , 它可通过诱导膜损伤 、 干扰还原型谷肤廿肤 代谢循环 、 改变精子形态和存活率 , 以及诱 导 断裂等途径来影响男性生殖能力 。 此外 , 一些物理及化学因素 , 如放射线 、 放疗 和化疗 、 热能 、 电磁辐射 、 重金属 如铅 、 汞 、 福等 、 有机氯化合物 如二恶英 、 双环吠喃 、 多氯联苯等 对 男性生殖有一定的影响 。 参 考 文 献 卢少明 无精子因子 在男性不育症诊治中的临床 意义 中国男科学杂志 一 戴继灿 常用药物对生育的影响 中国男科学杂志 赵永久 饮酒对男性不育能力的影响 中国男科学杂志 一 , 尼古丁的抗生育效应 中华男科 学杂志 一 郭应禄 , 辛钟成 男子生殖医学 北京 北京医科大学 出版社 , 一 一 一 收稿