颈椎手术入路

颈椎手术入路 颈椎手术入路 　　一、颈椎后路手术颈椎后侧正中入路是显露颈椎后部很常用的手术入路，能迅速而安全地到达所有颈椎的后部。   　　【适应证】   　　下列情况适合选择颈椎后侧正中入路：   　　①椎板切除颈髓减压术；②颈椎后路融合术；③颈椎间盘突出症手术治疗；④颈神经根探查术；⑤颈椎椎间小关节脱位；⑥颈椎椎管狭窄症手术治疗；⑦颈椎管内肿瘤摘除术；⑧枕颈不稳。   　　【麻醉】   　　可选择全身麻醉或局部麻醉。由于颈后部肌肉丰富，在局部麻醉时，可选用1％普鲁卡因或利多卡因，先行皮下浸润麻醉，待切开皮肤后再向肌层和椎板外层注射麻醉药。   　　【体位】   　　患者俯卧位，可稍屈曲头部，以便颈椎棘突间隙张开。应用U形颈托维持头部于正中线上，以免术中头部位置移动，给手术操作带来不便。   　　【体裹标志与定位】   　　1．根据颈椎棘突定位  棘突是脊柱很突出的体标志。C2、C7棘突是颈部很突出的棘突，前者大而呈分叉状，后者大而长。这两个棘突沿颈部后正中线均易于触及。   　　2．根据X线透视定位  因为各颈椎椎间小关节之间的间距很小，依靠侧位X线片准确判明两个颈椎棘突，可以避免剥离范围太广。术中可用一枚不透X线的针头插入准备手术的颈椎棘突，摄侧位X线片明确判定该棘突的平面。   　　【切口】   　　多选用颈部后方正中入路，一般上起自枕骨粗隆，下可至C7棘突下方，长约12～15cm。手术切口的长短视手术范围而定，一般以患椎为中心，上下各跨越两个棘突。颈后皮肤比颈前厚而移动性小，术后形成的瘢痕通常较宽，但后发际常可将瘢痕遮盖。   　　【手术步骤】   　　1．浅层显露  沿棘突正中线切开皮肤及皮下组织，纵行切开项韧带和颈筋膜，迅速置人自动拉钩将切口撑开，以达到止血目的。   　　将切口用电刀加深至棘突，此时有从穿越中线的静脉丛来的少量出血，可电凝止血。根据需要将单侧或双侧椎旁肌从颈椎棘突附着处作骨膜下剥离。双侧剥离用于颈椎后融合术，单侧剥离用于摘除突出的颈椎间盘。自上而下用电刀切开椎旁肌附着于棘突处，再用骨膜剥离器可将肌肉从骨面剥开而不太使其损伤。如要显露椎板、椎间小关节外侧及横突的起始部，也应尽可能向外侧剥离。剥离的同时，应用纱布条填塞止血，也可起到剥离的作用。一侧剥离完毕再进行另一侧，双侧完成后迅速拔出纱布条，置入深部自动拉钩将两侧椎旁肌牵开。即可显露颈椎棘突和椎板。如果术中要扩大显露范围，可向近侧或远侧再剥离出一个颈椎的后部，也可将椎旁肌牵至椎间小关节外侧，或到横突范围。浅层分离时要注意，切开时不要离开中线而切入肌肉，否则出血较多，需迅速电凝止血，以免延误手术时间，而且显露效果不佳。如果患者有明显的脊椎裂，切开时可能进入椎管而伤及神经组织。   　　2．深层显露  辨认附着于上下椎板之闻的黄韧带后，将黄韧带自下位颈椎椎板上缘的附着处切除。然后用神经剥离器插到黄韧带与硬脊膜之间进行松解分离，将深面的硬脊膜推离黄韧带。切除整个黄韧带后，根据手术需要用枪式椎板咬骨钳逐步咬除椎板，作椎板完全切除或部分切除。椎板切除后即可显露出蓝白色的硬脊膜，有时有硬膜外脂肪覆盖其上，然后用神经剥离器轻柔地将硬膜囊连同其中的脊髓向一侧推开，即可显露椎体后部、椎间隙和突出的椎间盘。如果要更好的显露脊髓及神经根的情况，可进一步扩大近侧及远侧的椎板切除范围。显露过程中，如果围绕脊髓的硬膜外静脉丛破裂可引起较多的出血，特别是在脊髓前方与椎体之间的硬膜外静脉丛出血，有时极难控制。   　　这时可取脑棉片放置于出血部位，压迫止血并起到保护作用，以利进一步的手术操作。   　　手术中，如果伤口渗血较多，也可用冰生理盐水冲洗刨面，达到止血目的。 [Page] 　　【并发伤】   　　1．神经损伤  术中应轻柔地牵开脊髓及颈神经根，切勿粗暴牵拉。由于颈神经根较短，呈近水平位向两侧行走出椎问孔。过度牵拉脊髓颈段，可导致术中损伤颈髓及颈神经根的严重后果，而且术后粘连也可使颈神经根受到牵拉而产生症状，影响手术效果。   　　如果术中脊髓和神经根显露不好，可进一步切除椎板内侧和外侧骨质，必要时也可将椎间小关节部分切除，可减少对脊髓的牵拉。   　　颈椎旁肌及颈部皮肤由颈神经根后支支配，神经分布十分丰富，因此即使手术中颈神经根后支损伤，也不会引起临床失神经支配的症状。   　　2．血管损伤  椎管内外分布着丰富的椎内静脉丛和椎外静脉丛，静脉分支多、管壁薄而且无瓣膜，因此在剥离椎旁肌、切除黄韧带、椎板、牵拉脊髓时不可避免地要损伤静脉丛而引起较多出血。手术中可应用电凝进行止血，以维持清晰的手术野。在剥离椎旁肌时，棘突或椎板的滋养动脉孔会出血较多，剥离时术者可将电刀与骨膜剥离器配合，边剥离边电凝，可获得较好的止血效果。   　　椎动脉行走于C1～5的横突孔，为骨性管道，位置偏外侧，一般不易损伤。如果横突已被感染、肿瘤或外伤所破坏，或术中剥离时损伤横突后壁，此时则需非常小心，切忌用任何器械进入横突孔，以免损伤椎动脉。   　　二、C一后侧入路由于C1～2(寰、枢椎)的解剖和功能与其他颈椎有所不同，因此其手术人路与其他颈椎也有差别，在本节另作介绍。   　　【适应证】   　　此手术人路适用于以下情况：①上颈椎椎管内肿瘤摘除术；②椎板切除、颈髓减压术;③枕颈融合术、寰枢融合术及上颈椎后融合术。   　　【麻醉】   　　多选用局部浸润麻醉，必要时可以气管插管，以利手术操作。为减少出血，可用含1。20万浓度的肾上腺素局部麻醉药，行皮下注射(高血压、心脏病患者禁用)。   　　【体位】   　　患者取俯卧位，头部固定在特制的固定架上，使头及颈屈曲以尽量分开枕骨与颈椎，胸下垫软枕。   　　【体衰标志与定位】   　　在颅骨正中线的上项线中点可触到枕外隆凸。C1没有棘突，所以触摸不到。C2棘突虽然比较大，但只能触到该处有隆起，不能触摸清楚。   　　【切口】   　　由枕外隆凸向下沿后正中线作6～8cm长的直切口。   　　【手术步骤】   　　1．浅层显露  在颈部中线沿切口切开筋膜及项韧带，一直切到较大的C2棘突上。   　　将筋膜切口扩大，近侧延至C1椎后结节，并继续向上、深切到枕外隆凸，远侧延至C，棘突。用宽头的骨膜剥离器小心地将颈部椎旁肌剥开，注意不要进入椎管。如要显露C1椎后弓的上缘，可向上剥离到枕骨基底部。必要时将椎旁肌由其在颅骨上的附着处分离，可进一步将切口向近侧扩大显露。注意C1,2之间的椎问小关节比C2、3之间的小关节深约2．5cm。   　　2．深层显露  如要显露脊髓颈段，可将C1、2之间的黄韧带(寰枢后韧带)和C。与枕骨之间的寰枕后膜切除。寰枕后膜很少有切除的必要，通常只在用不锈钢丝穿入C1后弓下固定植骨片时才需要切开此膜。   　　由于椎动脉自寰椎横突孔穿出，直接在寰枕关节后方穿入寰枕后膜的外角，因此手术时椎动脉在C1．2水平容易受伤。   [Page] 　　【并发伤】   　　1．神经损伤  由于颈后正中线的神经界面位于颈部椎旁肌之间，后者由左及右近侧颈神经后支的分支所支配，因此此入路不伤及神经并可任意延伸。   　　颈段脊髓为生命中枢所在，原则上根本不应牵拉此段脊髓。在非椎管内肿瘤的情况下，硬脊膜与C1．2的骨性椎管之间有较大的缝隙，极少有牵拉脊髓的需要。手术中禁忌牵拉，否则后果严重，过度的牵拉可致呼吸麻痹而死亡。   　　枕大神经支配颅后大片皮肤。在枕下三角中，其行程偏离中线较远，在较外侧向上走行，术中作中线分离一般不会伤及。向外侧分离时，应小心在骨膜下进行，以免伤及它们。   　　2．血管损伤  椎动脉是枕下三角区很重要的结构，它是供应脑和脊髓的主要血管，向上出寰椎横突孔后转向内行，经寰枕关节后方椎动脉沟，继穿寰枕后膜外侧角入椎管。   　　经此手术入路进入时，不可向外侧分离过多，否则容易伤及此动脉。   　　三、颈椎前外侧入路颈椎前外侧人路可显露C3～T1前方的椎体，也可直接到达此段的椎间隙和钩突。   　　【适应证】   　　此手术入路适合以下情况：①切除突出的椎间盘；②颈椎椎体间融合术；③切除钩突的骨赘及椎体的前唇或后唇；④切除颈椎椎体的肿瘤并同时植骨；⑤治疗颈椎椎体骨髓炎；⑥颈椎椎体及椎间盘活检；⑦引流椎旁(前)脓肿。   　　【麻醉】   　　一般可选用全身麻醉。但对于症状明显的椎管狭窄及颈部肌肉无力的患者，应注意插管时不可使颈部向后方过度仰伸，以防脊随过伸性损伤。必要时，应请麻醉师术前会诊，对病人进行检查，以免加重病情。   　　【体位】   　　患者平卧于手术台上，双肩垫一软枕，头颈自然向后伸展(不可过伸)。头转向对侧，以便手术侧颈部易于显露。颈后部放置沙袋，后枕部垫软棉圈，头部两侧各放置小沙袋一个。骨盆及四肢用固定带固定于手术台上。如术中需要时作牵引应先安装好头颅牵引装置。可将床头抬高30。以减少静脉出血，并使颈部更容易进达。   　　【体裹标志】   　　1．特征性结构  在前正中线上有几处可触知的体表标志，有助于判断颈部椎体的平面。   　　(1)硬腭——寰椎前弓。   　　(2)下颌骨下缘——C2舢   　　(3)舌骨——C3。   　　(4)甲状软骨——C4.5   　　(5)环状软骨——C6。   　　(6)颈动脉结节——C62．胸锁乳突肌  胸锁乳突肌为一斜行的肌肉，由乳突走行至胸骨的颈正中线稍外侧处。将患者头转向对侧，可使此肌较为隆起，达到手术需要的体位。   　　3．颈动脉用手指放于胸锁乳突肌前缘，向后和向外侧按压，可触到颈动脉搏动。   　　每次按压只应触知1次搏动．以免引起脑暂时性缺血。 [Page] 　　【切口】   　　1．横形切口  该切口起自胸锁乳突肌中点至颈中线对侧1cm，长约5～7cm。切口高低应视病变部位而定，一般C6．7和C5.6分别在胸骨柄上2～3cm和3．5～4．5cm处(图20—4)。切口多选择右侧，既方便手术者操作，又不易误伤该侧喉返神经。横形切口符合颈部皮纹走行，术后不会引起挛缩，而且手术瘢痕小，不影响美观。   　　2．斜切口  该切口沿胸锁乳突肌内侧缘由外上向内下作斜形切口，但其损伤较大，术后瘢痕挛缩，影响颈部活动，因此较少应用。   　　【手术步骤】   　　1．浅层显露  颈部皮肤及颈阔肌的血运极为丰富，因此作皮肤和颈阔肌切开后，如出血较多，可先压迫并用电灼止血。颈前区浅静脉如妨碍操作可将其切断并结扎。判明胸锁乳突肌的前缘。并在其前方切开颈深筋膜，注意作广泛的锐性松解，纵向范围要大于横向，以有较好的显露。触摸颈总动脉，在颈动脉鞘内缘与中线结构(即甲状腺、气管和食管)之间找到界面，将胸锁乳突肌连同颈动脉鞘轻轻向外侧牵开，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌连同气管及其后的食管牵向内侧。在显露过程中，甲状腺中静脉和甲状腺下动脉如不妨碍操作，可将其牵开，不必结扎。这样不仅有利于局部血供，而且甲状腺下动脉参与了椎管血供，也保护了脊髓的营养供应。   　　用手指朝椎体前缘方向轻轻分离，就可以到达椎体前方，此时可见到被颈长肌及椎前筋膜覆盖着的颈椎和在中线处白色闪光的前纵韧带。交感神经干位于颈长肌表面，正在椎体的外侧。   　　2．深层显露在准备显露的椎体上，用电刀在中线处纵行分开颈长肌。然后骨膜下剥离肌肉及前纵韧带，将肌肉和韧带向两侧推开，就可以显露椎体的前面。在需处理的椎间隙中插入一枚注射针头，摄侧位X线片以准确地判定椎体平面。确认两个牵开器均置于两侧颈长肌之下，在保护喉返神经、气管及食管的情况下扩大显露。   　　【并发伤】   　　1．神经损伤  颈部浅层无神经界面。   　　由于颈阔肌由颈部之上的面神经(第7对脑神经)的分支支配，因此切开此肌时不引起明显问。在深层，界面位于胸锁乳突肌(由副神经支配)和舌骨下肌群(由C1～3颈神经前支支配)之间。在更深层，界面位于左及右颈长肌之间，该肌分别由C2～7颈神经的节段性分支支配。   　　颈椎前外侧入路可能伤及的很重要结构是喉返神经。左喉返神经由左迷走神经在主动脉弓前方处分出，绕主动脉弓在颈部上行于气管与食管之间，位置偏内侧(较深)，一般不会损伤；右喉返神经绕右锁骨下动脉后，于颈部上行于气管之旁。在颈下部，它由下外侧走向上内侧，到达位于中线的气管，位置偏外侧(较浅)，所以它在右侧颈椎入路中比左侧更容易受损。手术时应将牵开器置于颈长肌内缘之下，可保护喉返神经。   　　颈交感干位于颈长肌的表面，术中剥离时，可能会被伤及或受到刺激，引起霍纳(Horner)综合征。注意应自中线作骨膜下剥离，将该肌连同颈交感干一同牵向外侧(但不要超过横突线)，避免向外剥离到横突上，以免将其损伤。   　　2．血管损伤  颈动脉鞘及所包含的结构位于胸锁乳突肌深面，只要连同该肌一同牵向外侧，保护鞘的完整性，鞘内的血管和神经是不会受累的。在此区不宜使用自动牵开嚣，如需进一步牵开，应用手拉的钝头牵开器．椎动脉位于横突外侧的横突孔中，此人路一般不应损伤椎动脉。   　　3．气管与食管损伤  食管颈段位于气管后方略偏左侧，组织脆弱，行左侧人路向右侧牵拉食管时，很容易损伤，应先予以保护。   　　术中牵开器应置于颈长肌之下，否则就应该用钝头的牵开器或用手指牵开，牵开器安放不好会危及气管及食管。 上一篇：胸椎手术入路 下一篇：转移性脊柱肿瘤