胸椎手术入路

胸椎手术入路 发布时间：2008-05-14 11:00:30　　来源：　　发布：上海西郊骨科医院 　　胸椎手术人路通常有三种，包括后侧正中入路、后外侧入路和前侧经胸入路。因后侧正中入路与腰椎手术入路基本相同。   　　一、胸椎后外侧入路胸椎后外侧人路(肋骨横突切除术)很初用以引流胸椎结核性脓肿。与前入路相比，此入路的主要优点是不进入胸膜腔．但是显露范围小，暴露较差，只可作有限的显露。   　　【适应证】   　　此手术人路适合以下情况：①引流胸椎椎旁脓肿；②胸椎椎体活检；③胸椎椎体部分切除术；④胸椎前融合术；⑤胸段脊髓前外侧减压术。   　　【麻醉】   　　根据手术范围和年龄大小，可选取全身麻醉或局部麻醉。手术范围大或年龄较小的患者可取全身麻醉，手术范围小或年龄较大的患者可取局部麻醉。   　　【体位】   　　患者取斜俯卧位，患侧在上，躯干向前倾斜，与手术台保持100。～120。。胸部两侧纵行放置两个圆枕，以允许胸部呼吸运动。   　　【体裹标志】   　　此区的棘突均可触及，但胸椎棘突细而长，而且上、下位胸椎棘突互相重叠，难以具体定位。因此手术前定位应根据术中透视，在准备显露的胸椎棘突间插入一枚注射针头，摄侧位X线片判断需要手术的病椎。   　　【切口】   　　切口以病变为中心，在相应的棘突外侧约5cm作一直切口，长度约为10～13cm，远近两端各延长1或2个节段。   　　【手术步骤】   　　1．浅层显露  沿皮肤切口线切开皮下脂肪及筋膜，在靠近横突处切断肌肉层。切断斜方肌、大菱形肌和小菱形肌可以显露T1～4，切断斜方肌和背阔肌可以显露T5～8，切断背阔肌和后下锯肌可以显露T9~12。在其深层为椎旁肌。在准备切除的肋骨后面一直切到骨质，此时切面常有较多出血，用电刀切开可减少出血，或用干纱布压迫止血。如果椎旁肌太紧张，可将其在横突线上横行切开，以利暴露。   　　2．深层显露  用骨膜剥离器将显露的肋骨上所有的肌肉附着均作骨膜下剥离。沿肋骨上缘由后向前剥离肋间内肌，沿肋骨下缘由前向后剥离肋间外肌。继续骨膜下剥离肋骨的前面，在离肋骨小5～6cm处剪断肋骨。用持骨器夹住肋骨近端，将肋骨内段提起并来回转动，切去其上残留的肌肉及肋横突韧带。为了显露胸椎病变，常需切除2或3根肋骨近段。将横突上附着的肌肉去除，切断横突前侧的肋横韧带，然后用骨凿自横突基底部凿断，取出横突。操作时容易损伤肋间动脉后侧分支。导致出血较多，必要时可用纱布填塞压迫。去除横突后可获得较宽广的显露。用手指将壁层胸膜推离椎体，小心地进入胸膜后间隙，注意要钝性分离，以避免进入胸膜腔。进入胸膜后间隙后，椎体及椎间隙即被显露，依据病变性质，可以处理胸椎椎体、胸椎间盘和切除椎弓根进入椎管侧方探查胸段脊髓。 [Page] 　　【并发伤】   　　1．神经损伤  此入路是分开斜方肌，自椎旁肌纤维间进入的，入路中没有真正的神经界面。斜方肌受从较高处来的副神经支配．而椎旁肌是节段性神经支配的，所以没有明显的失神经支配现象发生。   　　在作围绕椎体的广泛剥离时，剥离器有可能意外地进入椎管。如将硬脊膜损伤，应尽快予以缝闭，以免发生脑脊液漏。   　　2．血管损伤  剥除肋骨时，往往损伤节段性肋间后动脉。后者位于肋骨下缘，如被伤及，应予结扎。   　　3．肺及胸膜损伤  将胸膜从受累的椎体分离时，应注意钝性分离，一般不会伤及胸膜。虽然如此，此入路仍可能引起气胸。如在手术中听到吸气声或见到胸膜上的裂口，则在缝闭后接一水封瓶管。   　　二、T2-12(经胸)前侧入路经胸入路能对T2～12椎体前部提供宽广的显露，但因其有一定的危险性，因此这一入路仍很少被采用。   　　【适应证】   　　此手术入路适合以下情况：①胸椎结核病灶清除术；②胸椎椎体间融合术(前融合术)；③因胸椎肿瘤需行椎体切除植骨重建术；④矫正脊柱侧凸(Dwyer法)；⑤矫正胸椎后凸：⑥脊柱截骨术；⑦胸段脊髓前减压术；⑧胸椎椎体活检术；⑨胸椎间盘突出症。   　　【麻醉】   　　选择气管内插管全身麻醉。   　　【体位】   　　患者取90。侧卧位，手术侧向上，用圆枕将其固定。将显露侧的手臂抬起，置于患者头前部的托架上。贴近手术台侧胸部垫以软人路可以避开主动脉及胸导管。   　　【体表标志】   　　在决定手术切口之前，先应触摸体表标志。在患者侧位下触摸肩胛骨下角，肩胛骨下角的位置各人不同，而且肩胛骨的位置是变动的。可以触摸到细而长的胸椎棘突。在前胸壁观察乳房下皱襞和腋前线。   　　【切口】   　　切口起自肩胛骨下角下两横指，切口后方向上延伸到胸椎，终止于肩胛骨内缘的中点及肩胛骨与脊柱之间的中点处，向前弧形切向乳房下皱襞。切口通常在第7或第8肋骨之上，主要适用于T4～10椎体前侧病变。   　　如要切除第5、6肋时，切口可开始于平肩胛骨内界中段，棘突与肩胛骨内界之间，向下绕过肩胛骨下角后向前、上至乳房下皱襞。 [Page] 　　【手术步骤】   　　1．浅层显露切开皮肤、皮下组织和深筋膜，然后逐层切开肌肉。先切开背阔肌，再切断前锯肌、腹外斜肌起点和骶棘肌外侧，直达肋骨。高位切口时，需同时切开斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，低位切口时则需切断部分后下锯肌。肌肉层切开后可使肩胛骨能被抬起并显露其下方的肋骨。由于肌肉层的切开并非在肌肉间界面施行，所以出血较多，可用电刀切开，以减少出血。   　　根据需要处理的病变椎体决定进入胸腔的水平。一般应自第5肋间隙(在第5肋与第6肋之间)进入胸腔，因为肩胛骨容易覆盖愈合处，并且不致引起摩擦。对于T10～12的病变，可自第六肋问隙进入胸腔，将能获得较好的显露。   　　胸膜腔可经肋间隙或经由切除肋骨后的肋骨床进入，切除肋骨可获得较好的显露，并且切下的肋骨可用来植骨。显露所需切除的肋骨后，提起肩胛骨，在肩胛骨下触及很上的肋骨(第2肋)，据此可判断需要切除的肋骨。   　　切开肋骨膜，用肋骨膜剥离器剥离骨膜，注意不要露出肋软骨。然后用肋骨剪自肋骨前后两侧剪断肋骨，暴露肋骨床。切开肋骨床，即可进入胸膜腔。   　　采用肋间人路时，可沿肋骨上缘，直接由外向内切开所选肋间隙的肋间外肌和肋间内肌，切开胸膜进入胸膜腔。由肋骨上缘进入胸腔可避免损伤位于肋骨下缘的肋间神经及血管。   　　不论用何种入路，均应置入肋骨撑开器将肋骨撑开，以利手术操作。撑开时速度宜慢，以使肌肉能够适应。椎旁肌一般不需要切开。   　　2．深层显露请麻醉师使肺萎陷，然后用湿纱布垫将肺保护好，轻轻地将其推向中线。如肺组织和胸壁有粘连，可用剪刀剪断带状或膜状粘连，以使肺组织完全萎陷。用盐水纱布垫保护胸壁，放置开胸器逐渐将胸廓撑开，显露胸腔。在肺之后内侧为后纵隔，在椎体上触诊判明预先插有胃管的食管。在食管外侧切开胸膜，即可见肋间动、静脉，以及位于左侧的胸主动脉、半奇静脉和右侧的奇静脉。因肋间后血管越过手术野，需将肋间动、静脉或奇静脉予以结扎、切断。可将一组或数组肋间后血管结扎，但应避免过多地结扎肋间血管，因为这会损伤脊髓的血液供应。如在靠近椎体处结扎邻近两组肋问后血管，在极少数情况下可能会发生脊髓缺血性损害。由右侧人路进达椎体，应避免同时结扎左侧及右侧的节段性肋间后动脉。此时将食管牵开到椎体的前部，即可显露出前纵韧带、椎体前方以及椎间盘。如手术需要探查椎管，应保留肋间神经近端，循之可切断一侧的椎弓根。进而扩大一侧椎管探查脊髓。   　　虽然此入路能很好地进达T2～12椎体，但此切口不能扩大过度。必要时，切口下部可切除一部分膈肌来扩大显露，将弓状韧带从第l腰椎横突上的起点切开。必须注意切开此处时危险性较大，因为稍不注意就有可能会进入腹腔。关闭切口时应先将膈肌重新缝回到原处。   　　枕，注意避免臂丛神经、腋动脉及静脉受压。   　　在体位放好后，应触摸桡动脉搏动，并观察手臂有无血流淤滞。虽然左侧或右侧人路均能显露胸椎，但右侧显露相对较安全，因为右侧人路可以避开主动脉及胸导管。   　　【体表标志】   　　在决定手术切口之前，先应触摸体表标志。在患者侧位下触摸肩胛骨下角，肩胛骨下角的位置各人不同，而且肩胛骨的位置是变动的。可以触摸到细而长的胸椎棘突。在前胸壁观察乳房下皱襞和腋前线。   [Page] 　　【切口】   　　切口起自肩胛骨下角下两横指，切口后方向上延伸到胸椎，终止于肩胛骨内缘的中点及肩胛骨与脊柱之间的中点处，向前弧形切向乳房下皱襞。切口通常在第7或第8肋骨之上，主要适用于T4～10椎体前侧病变。   　　如要切除第5、6肋时，切口可开始于平肩胛骨内界中段，棘突与肩胛骨内界之间，向下绕过肩胛骨下角后向前、上至乳房下皱襞。   　　【手术步骤】   　　1．浅层显露切开皮肤、皮下组织和深筋膜，然后逐层切开肌肉。先切开背阔肌，再切断前锯肌、腹外斜肌起点和骶棘肌外侧，直达肋骨。高位切口时，需同时切开斜方肌、大菱形肌和小菱形肌，低位切口时则需切断部分后下锯肌。肌肉层切开后可使肩胛骨能被抬起并显露其下方的肋骨。由于肌肉层的切开并非在肌肉间界面施行，所以出血较多，可用电刀切开，以减少出血。   　　根据需要处理的病变椎体决定进入胸腔的水平。一般应自第5肋间隙(在第5肋与第6肋之间)进入胸腔，因为肩胛骨容易覆盖愈合处，并且不致引起摩擦。对于T10～12的病变，可自第六肋问隙进入胸腔，将能获得较好的显露。   　　胸膜腔可经肋间隙或经由切除肋骨后的肋骨床进入，切除肋骨可获得较好的显露，并且切下的肋骨可用来植骨。显露所需切除的肋骨后，提起肩胛骨，在肩胛骨下触及很上的肋骨(第2肋)，据此可判断需要切除的肋 骨。   　　切开肋骨膜，用肋骨膜剥离器剥离骨膜，注意不要露出肋软骨。然后用肋骨剪自肋骨前后两侧剪断肋骨，暴露肋骨床。切开肋骨床，即可进入胸膜腔。   　　采用肋间人路时，可沿肋骨上缘，直接由外向内切开所选肋间隙的肋间外肌和肋间内肌，切开胸膜进入胸膜腔。由肋骨上缘进入胸腔可避免损伤位于肋骨下缘的肋间神经及血管。   　　不论用何种入路，均应置入肋骨撑开器将肋骨撑开，以利手术操作。撑开时速度宜慢，以使肌肉能够适应。椎旁肌一般不需要切开。   　　2．深层显露请麻醉师使肺萎陷，然后用湿纱布垫将肺保护好，轻轻地将其推向中线。如肺组织和胸壁有粘连，可用剪刀剪断带状或膜状粘连，以使肺组织完全萎陷。用盐水纱布垫保护胸壁，放置开胸器逐渐将胸廓撑开，显露胸腔。在肺之后内侧为后纵隔，在椎体上触诊判明预先插有胃管的食管。在食管外侧切开胸膜，即可见肋间动、静脉，以及位于左侧的胸主动脉、半奇静脉和右侧的奇静脉。因肋间后血管越过手术野，需将肋间动、静脉或奇静脉予以结扎、切断。可将一组或数组肋间后血管结扎，但应避免过多地结扎肋间血管，因为这会损伤脊髓的血液供应。如在靠近椎体处结扎邻近两组肋问后血管，在极少数情况下可能会发生脊髓缺血性损害。由右侧人路进达椎体，应避免同时结扎左侧及右侧的节段性肋间后动脉。此时将食管牵开到椎体的前部，即可显露出前纵韧带、椎体前方以及椎间盘。如手术需要探查椎管，应保留肋间神经近端，循之可切断一侧的椎弓根。进而扩大一侧椎管探查脊髓。   　　虽然此入路能很好地进达T2～12椎体，但此切口不能扩大过度。必要时，切口下部可切除一部分膈肌来扩大显露，将弓状韧带从第l腰椎横突上的起点切开。必须注意切开此处时危险性较大，因为稍不注意就有可能会进入腹腔。关闭切口时应先将膈肌重新缝回到原处。   　　【并发伤】   　　1．血管损伤  肋间血管在此人路中有两个步骤会受到伤害。很常伤害肋间血管的步骤是在切除肋骨时，因为肋间血管沿肋骨下缘走行；其次是在胸腔内显露椎体时，因为肋间血管横越椎体旁，需将其切断始能显露椎体，在切断肋间血管之前，必须先将其结扎，不然会引起大出血。   　　2．肺损伤  大约每30min就需请麻醉师将肺扩张1次，以防术后并发轻度肺不张。   　　在关闭胸腔之前，应确证肺已完全扩张。在胸腔内使用锐利器械之前，应通知麻醉师，以免其使肺过度充气或突然充气。