学脉杂谈

学脉杂谈 李建西 中医学有四诊合参一说，个人体会脉诊在圆运动学习和运用中有不可替代的重要作用，它是成功运用圆运动的一个不可缺少的环节，这一点从彭子书中诸多医案也能得到印证。 先看看彭子有关学脉和读书的论述：“当谓读书不易，治病不难，书只言理，病则凭脉，理是活动的，脉是实在的，唯其是实在的，可以再三审查，反复推求，以得着实在之解决。所以云治病不难也，而人往往得不着实在的解决者，学脉的不善也。”P175 这段话对读了许多医书，而一到临证即摸不着头绪的人是个很好的提示。 以下将自己在临床脉诊的一些很粗浅的认识斗胆写出，供同道指正批评。 之所以叫脉象，是很有道理的，仔细体会一番，他确实是一种“象”。 用一个图表示一下脉诊与圆运动的一些联系。 之前就想写一些有关脉象的东西，都没写成，因为这个话题太泛，不知从何着手。 随后发现许多人学习圆运动不得头绪，觉得挺奇怪的：这么清楚的书怎么就看不出头绪来呢？就更不用说了学以致用了。今年9月份往山西灵石拜见恩师李可老时谈到这个问题，恩师道出其中原由：现代人失去古文化的氛围，理解圆运动就较困难了，我恍然有所悟。 在教学生的过程中，发现除恩师所言原因外，脉象也是一个大关卡。 因为这个话题太泛了，我就胡乱谈些自己的零星感悟。 有幸的是自己从接触临床就很重视脉诊，看病一向是先诊脉，记下脉象后再问诊，从中获益良多。零七年承蒙恩师指引接触彭子书后，更是如鱼得水，自觉行医的路越走越宽。 很多人觉得脉诊很难、很缥缈，其实是误解，我想了想其中更深层的原因，其中之一就是“信”的问题，就是到底对中医学理论体系信到什么程度？ 这是个首先要解决的问题。人们或多或少受“眼见为实”的观念影响，对看不到、摸不着的东西都似信非信，包括脉象和中医学理论体系。 是个信的问题没有解决，学习中医是不可能深入的。 可以这么说，你能坚信到什么程度，学习就能深入到什么程度！多一份坚信就多一份力量和上升的空间。很多人都会说，我也信呀！其实大家都讲信，但信的程度就不一样了。 有的人信只是停留在感性和表面口头上，而非上升到理性坚信的程度。 信，那为什么一到关键时候就不敢用中医中药治疗大症、危症、难症呢？就退缩了呢？排除外部和纯技术方面原因后，内在的原因还是不够坚信！提议大家认真思考一下中医学的起源，彭子是从造化之极的河图入手解决这个问题，应该还有更深远的渊源。 所以说啊，这个信是很重要的。怎么树立这种信心呢？话就长了，在此就不展开讨论了，大伙各自想办法吧！ 解决了信心的问题，就为学医学脉打下了一个坚实的基础，接下来就是方法问题了，每人有每人的方法，我就谈一下自己的学习方法，当然不一定正确，也不一定适合大家。 一、诊脉首先在净心。净心是学脉第一要务。如何净心，大家就各显神通吧！这就好比一面镜子，镜子本身不干净，怎么能照出东西来呢。 你心境平顺了，才能知道别人哪里不平不顺了。 这净心功夫绝非一二天就能成的，但确为诊脉第一要素。 彭子要求诊脉要心无成见：“诊脉的功夫，须先将医生的性情练和，心神练静，指头练活。能将我的心移放在指头上，指头即是心，便活矣。如将心去照管枝头，便不活矣。”下册p155 二、初学者不要看太多脉学书，不要有畏难思想，要多临床、多实践。 每周把彭子书中脉法篇过一遍。初学者看书太多太杂，往往会无所适从。 从书学脉太空洞，太痛苦，看了一大堆书，脑子乱哄哄，理不出个头绪，反正我自己学脉几乎没看脉学书 彭子认为：“欲认识脉的虚实寒热，只要有十架病床的中医院，以一年的临床经验，便可成功” 三、彭子所言脉法已很精简了，结合自己的学习经历，把这一过程再精简一下。 那就是紧扣五行属性、紧扣五行与五脏、五行和六部（左右寸关尺）的对应，完全做到以简驭繁。以下是结合我自己经验略述一下： 如左脉是木火象，木曰曲直主疏泄，稚嫩生发；火曰炎上主宣通，所以左脉整体应以偏浮滑、软、流利为顺。 相反右脉为金土之象，应以敦厚、滑实、内敛为顺。 男主阳，所以男子左脉大于右脉为顺。 女主阴，所以女子右脉大于左脉为顺。 肾主封藏，两尺即不宜太弱（无物封藏），又不宜太浮露不敛（有物藏不住）。 左关为风木，只有不足之象，无有实象，但有郁象，所以左关以轻取滑，稍重即无为顺。太弱为木弱，太实为木郁。 右关为脾土，应以滑大厚实为顺。太弱为中气虚寒，太实为土雍。 ……… 凡此种种，只要用心揣摩体会，入门不难。 四、先整体再局部，先定脉体之枯、润，急、缓，有神、无神，再分六部细细探寻。 整体之枯、润、急、缓定下整体体质之方向。 脉来的力量大多还是去的力量大，来是指脉体上浮应指之力，去是指脉体内敛离指之力。 来是木火疏泄之力，去是金水敛藏之力。 好了，掌握了学脉的方法，下来看看怎么把脉象与诊病开方联系起来。 彭子要求“处方定药要在指头未离开脉时决断”（P183），实为临床无数得来之真谛，只是对初学者来说是有些困难，现在的行医环境也有所改变。 因为若先问诊，病人所诉容易使医生陷入先入为主的境地。 不明脉理，好比盲人摸象，有时猜对，有时猜错，只见局部，难握全局。此类教训临床时常见到。 今年七月份接诊一个从多伦多前来的加籍华裔女孩，十六岁，一家人笃信中医，女孩经水后延不调，在加国看中医多时，初服有效，再服乏效，经量渐少。加国当地中医建议回国继续中医治疗。初诊女孩右脉偏枯细，较左脉略小。询问之前所服中药大概是桃红四物汤出入，本是一例肺胃津枯，降机不力的格局，使用前药结果可想而知。 遂采取润降肺胃，补养中气，少佐疏肝木之法，迅速取效，连同之前的欲呕、头痛等不适一扫而光。女孩和家人欢喜异常，女孩更立志要学习中医，后赠圆运动一套返加学习。 识得脉象此案是小病一例，不识脉理，将小病治坏矣！ 再次引用彭子所言：“总之由脉断病，是由原则以解决分则，由病断病，是图解决分则，而遗却原则，由脉断病，百无一失，由病断病，失多得少，甚至全失无得，脉者，审病断病处方用药的根据也” “故学医归结在用药，用药的根据在脉象，故善于学脉者，乃能立于不败之地也。” “由脉断病，实有不可言喻之妙” 再如：脉象整体现明显寸大尺小，两尺遥遥之象，这种人不宜再温动下焦，恐只宜潜、润、下藏，或少佐温下之品，再加关部有细韧象，就更应注意使用温热燥动的药。 若两尺硬石而大，脉体不枯，温下焦之品可以使用。 脉象枯细不润，则不宜用燥动之品，只宜温润滋养，侯其枯象渐退再议。 若脉象宽、缓、实大，两尺不空，则可放胆有附子干姜等温动之品。 右关空虚，则不惧参、生术甘香补脾之品。 右关实大则可用干姜、川朴等散寒下气之品。 右关细韧而枯则土枯，阴阳皆不足，宜用生半夏、麦冬、党参及少量干姜等温润之法，慢慢润养，侯其逐渐充实。不可急进，更不宜用大寒大热再伤。 左关空虚，轻、重皆不得，则木气太弱，若再有木旺、木动体征。不宜用散气、破气之药，宜用阿胶、黑豆、生地、黄芪、白芍、首乌、山萸肉等滋养风木，风木得养，水温水足则木气不易躁动。 左关坚韧，或内弯(左关内弯，即弯向尺侧，临床很常见，所以把左关脉时常常要向内找一找)，为肝木郁结不畅之象。见此脉象，病人内心必有郁结难解的心结，心结不开此脉难除，验以临床，几乎百发百中。 用药宜柔肝木、轻疏肝气，不宜用提肝气、温补肝木之品，否则使肝木郁而不畅之象加剧。 脉体来势汹涌，收力不足，又兼汗出不止，急宣敛肺、收肝，守中土，潜肾阳，降相火，若再用温动、提升之品，必使病入难挽之境，此等教训不少，谨记。 先脉诊后问诊，能在医生心里形成一个不受干扰的定见，因为疾病的症状表现是“果”，而疾病的“因”往往隐藏于脉象中。 这种例子在临床上是很多，病人诉头晕、头痛，他的病因很有可能是下焦肾水，即在脉的尺部。若先入为主则容易干扰医生定夺。这种案例在彭子书中和拙文中皆有，就不再列举了。 若一时把握不住，可先问诊，再反复于脉上推求。 当然，学脉若有经验者亲自临床指导实践，那是最快的。 至少脉诊后，病人机体圆运动的状况在心中要有一大概轮廓方行。 彭子言：“整个的运动勘明，然后能见病脉，有必气平如水，心明如镜，指下诊察，如见脏腑，神而明之，在乎个人。”下册p25 脉象的这个“象”字很贴切，他确实是一种象，把这个象与身体无病时圆运动的象比照，就很容易从这个象找到病的象。 再加上对方、药的象的认识，看病的过程就基本完成了。 许多朋友学习运动圆运动感觉费解，吃力，难以致用的重要原因，就是不明脉理，不能寻得圆运动何处不圆。 “有意无意之中，听出脉的病点来，然后继续搜求，由合听到分听（听是说有指头听脉象），由分听至合听，整个脉体即是整个人身的河图。由合以求分，便知病之所在，由分以求合，便得处方的结果。”P182 要从脉的那部不足，那部太过，结合五脏生克胜负，就能从脉中寻出病机、病位。 另外脉象对疾病有很好的前瞻预知作用，脉比症变化来得快，就是说症未现而脉已先现，病的进、退两方面，脉中都能先预知。 几年前看过一个三十出头的男性患者，因常腹泻来就诊，其脉象弦大溢指，略带数象，左关滑韧明显，一派风木横逆肆虐之象，开方时告知其注意恐有中风之嫌，嘱其勿饮酒多休息，病人面露讥色，五天后再诊，再次好言相劝，惜未能入耳，一个月后大面积脑出血。 最近治一例糖尿病病人，发病年余，使用西药效果不好（包括胰岛素的注射），其右脉初诊时细韧而枯，间断用中药治疗2个月后，右脉转较宽缓，整体体质增强，唯其血糖指标不降，维持在13--14单位，告诉其病已好转，患者满腹疑惑，宽慰其心，嘱安心服药，果然在之后不久，半个月内血糖从13单位降至6点几单位，大喜过望，感叹中医之神奇。 总之，中医脉诊其中的神奇、奥妙,一言难尽。 他是打开中医之门的一把金钥匙！ 大家还是抓紧时间走进去体验、寻宝吧！ 2010年9月28日 于漳平