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人机对抗的分析及处理

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人机对抗的分析及处理null人机对抗的分析及处理 青岛大学医学院附属医院 ICU 孙运波人机对抗的分析及处理 青岛大学医学院附属医院 ICU 孙运波 指病人实施机械通气的过程中,因病人的自主呼吸与呼吸机出现不协调或对抗,影响治疗效果甚至损伤病人生理机能的现象。 指病人实施机械通气的过程中,因病人的自主呼吸与呼吸机出现不协调或对抗,影响治疗效果甚至损伤病人生理机能的现象。 呼吸机进行控制通气过程中,当病人自主呼吸消失或微弱时,因呼吸机提供绝大部分的呼吸功,因此不存在协调与对抗。随着病人自主呼吸的增强,...
人机对抗的分析及处理
null人机对抗的分析及处理 青岛大学医学院附属医院 ICU 孙运波人机对抗的分析及处理 青岛大学医学院附属医院 ICU 孙运波 指病人实施机械通气的过程中,因病人的自主呼吸与呼吸机出现不协调或对抗,影响治疗效果甚至损伤病人生理机能的现象。 指病人实施机械通气的过程中,因病人的自主呼吸与呼吸机出现不协调或对抗,影响治疗效果甚至损伤病人生理机能的现象。 呼吸机进行控制通气过程中,当病人自主呼吸消失或微弱时,因呼吸机提供绝大部分的呼吸功,因此不存在协调与对抗。随着病人自主呼吸的增强,或病人本身存在较强的自主呼吸,若呼吸机提供的呼吸支持与病人自主呼吸不协调即发生人机对抗 呼吸机进行控制通气过程中,当病人自主呼吸消失或微弱时,因呼吸机提供绝大部分的呼吸功,因此不存在协调与对抗。随着病人自主呼吸的增强,或病人本身存在较强的自主呼吸,若呼吸机提供的呼吸支持与病人自主呼吸不协调即发生人机对抗 将导致自主呼吸通气量下降或过度,增加呼吸功的消耗,加重呼吸、循环和内脏的负担。不能收到缓解缺氧和消除CO2潴留的效果,而且还会适得其反,甚至可以导致休克和窒息。所以,及时发现人机对抗,找出发生的原因,采取适当的措施,对于保证呼吸机治疗效果具有重要意义 将导致自主呼吸通气量下降或过度,增加呼吸功的消耗,加重呼吸、循环和内脏的负担。不能收到缓解缺氧和消除CO2潴留的效果,而且还会适得其反,甚至可以导致休克和窒息。所以,及时发现人机对抗,找出发生的原因,采取适当的措施,对于保证呼吸机治疗效果具有重要意义 二、人机对抗的表现 二、人机对抗的表现 气 道 压 力时间气 道 压 力气 道 压 力时间时间1、病人自主吸气时若呼吸机不能及时送气,表现为上气道梗阻 1、病人自主吸气时若呼吸机不能及时送气,表现为上气道梗阻 气 道 压 力时间0-10null送气中气流偏低表现 为气道压降低,引起 低压报警, 气道压力表 上指针明显摆动 时间气 道 压 力0null病人自主呼气而呼吸 机送气造成气道压升高 可引起高压声光报警气 道 压 力时间 2、若有呼出气CO2监测装置,CO2波形可以出现箭毒样切迹;严重呼吸不协调时可以出现冰山样改变。 3、呼吸波形监测,表现为不规则等 4、潮气量很不稳定,忽大忽小。 5、若病人清醒,可出现躁动,不耐受。 2、若有呼出气CO2监测装置,CO2波形可以出现箭毒样切迹;严重呼吸不协调时可以出现冰山样改变。 3、呼吸波形监测,表现为不规则等 4、潮气量很不稳定,忽大忽小。 5、若病人清醒,可出现躁动,不耐受。 三、产生人机对抗的原因 (一)机械通气治疗早期 神志清楚、呼吸急促的病人(ARDS、肺栓塞、胸肺外伤等),在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机治疗的目的,不能很好的合作,容易发生人机对抗。此外,气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。 三、产生人机对抗的原因 (一)机械通气治疗早期 神志清楚、呼吸急促的病人(ARDS、肺栓塞、胸肺外伤等),在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机治疗的目的,不能很好的合作,容易发生人机对抗。此外,气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。 (二)治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多,或胸肺顺应性增加或降低、气道阻力增加致使呼吸功增大、或体位变化等,均可以造成人机对抗,具体原因包括: 机械通气时患者恶心、憋气、咳嗽,易发生气流冲突。 (二)治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多,或胸肺顺应性增加或降低、气道阻力增加致使呼吸功增大、或体位变化等,均可以造成人机对抗,具体原因包括: 机械通气时患者恶心、憋气、咳嗽,易发生气流冲突。 发热、抽搐、肌肉痉挛,耗氧量增加,CO2产量增多,原来设定的MV和FiO2已经不能满足机体需要。 疼痛、烦躁、体位改变,腹肌张力及胸肺顺应性改变,吸气压力增高,自主呼吸频率增快。 发热、抽搐、肌肉痉挛,耗氧量增加,CO2产量增多,原来设定的MV和FiO2已经不能满足机体需要。 疼痛、烦躁、体位改变,腹肌张力及胸肺顺应性改变,吸气压力增高,自主呼吸频率增快。 发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛、急性左心衰等。 心脏循环功能发生改变。 麻醉或镇静状态的催醒,或使用抑制呼吸功能的药物等措施 发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛、急性左心衰等。 心脏循环功能发生改变。 麻醉或镇静状态的催醒,或使用抑制呼吸功能的药物等措施 (三)患者以外的原因 1、呼吸机同步触发灵敏度调节不当或失灵,使触发时间延长甚至不能触发 灵敏度过高引起频繁触发干扰自主呼吸。 (三)患者以外的原因 1、呼吸机同步触发灵敏度调节不当或失灵,使触发时间延长甚至不能触发 灵敏度过高引起频繁触发干扰自主呼吸。 123456789101112null2、人工气道被分泌物堵塞、回路管道内积水过多、PEEP阈发生故障等。 3、气道或通气管道漏气,不能触发同步供气或连续触发供气;并且通气量不足,体内CO2潴留,自主呼吸增快。 四、人机对抗的处理 发生人机对抗时,首先要查明并控制原因,然后尽快给予处理。 争取患者积极合作 对于神志清醒的病人在应用呼吸机前应该详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求,力争患者积极配合治疗 四、人机对抗的处理 发生人机对抗时,首先要查明并控制原因,然后尽快给予处理。 争取患者积极合作 对于神志清醒的病人在应用呼吸机前应该详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要求,力争患者积极配合治疗 逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人,可以逐渐过度到机械通气。 如呼吸机没有自主支持功能,利用简易呼吸囊接于病人,按照其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸,并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2逐渐缓解,且PaCO2降低到一定的程度,并通过肺的黑-白氏反射,使呼吸中枢受到抑制,自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机,并调整到适当的参数。 逐渐过渡 对于呼吸急促、躁动不安、不能合作的病人,可以逐渐过度到机械通气。 如呼吸机没有自主支持功能,利用简易呼吸囊接于病人,按照其自发呼吸的频率及幅度手工辅助呼吸,并逐渐增大挤压的气量。待缺氧和高PaCO2逐渐缓解,且PaCO2降低到一定的程度,并通过肺的黑-白氏反射,使呼吸中枢受到抑制,自发呼吸减弱至消失。然后接用呼吸机,并调整到适当的参数。 将呼吸机接于病人后,先采用慢频率(3-5次/分),低潮气量(5-6ml/kg)辅助呼吸,随着病人的适应,逐渐增加频率和潮气量,最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP,可用100%氧吸入5-10分钟,以利于抑制自主呼吸。 将呼吸机接于病人后,先采用慢频率(3-5次/分),低潮气量(5-6ml/kg)辅助呼吸,随着病人的适应,逐渐增加频率和潮气量,最后达到预定的参数。一般开始应用呼吸机时先不加用PEEP,可用100%氧吸入5-10分钟,以利于抑制自主呼吸。 呼吸机有自主呼吸功能,使用CPAP、PS、PC模式。 无创呼吸使用低PEEP和低PS和高流量吸氧模式 呼吸机有自主呼吸功能,使用CPAP、PS、PC模式。 无创呼吸使用低PEEP和低PS和高流量吸氧模式 排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在应用呼吸机中发生人机对抗,不能够确定是否原因在病人以外时,应先停用呼吸机,用简易呼吸囊暂时替代,查明呼吸机本身的原因 排除病人以外的原因 应用呼吸机前要检查呼吸机的管道安装是否有误、接口是否紧闭、呼气活瓣是否开放灵活、PEEP是否放在零位等。在应用呼吸机中发生人机对抗,不能够确定是否原因在病人以外时,应先停用呼吸机,用简易呼吸囊暂时替代,查明呼吸机本身的原因 针对原因处理 对因为机体耗氧量增加及CO2产生增多引起的人机对抗,可以通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决 针对原因处理 对因为机体耗氧量增加及CO2产生增多引起的人机对抗,可以通过适当增加呼吸机通气量和FiO2、调节吸气速度、I:E、PEEP值等来解决 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗,可给予镇静、止痛剂。如眯唑安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、派替啶25-50mg静注。或肌松剂等根据病人的情况选用。 对于痰堵塞、管道不畅者,应给予清理通气道等处理 对于烦躁、疼痛、精神紧张引起的对抗,可给予镇静、止痛剂。如眯唑安定0.2-0.4mg/kg静注、吗啡5-10mg静注、派替啶25-50mg静注。或肌松剂等根据病人的情况选用。 对于痰堵塞、管道不畅者,应给予清理通气道等处理 对于气胸、肺不张引起的人机对抗,应对症处理。 对于气道内刺激呛咳反射严重的病人,处理给予镇静剂外,可以想气管内注入2%-4%利多卡因3-5ml行表面麻醉。 对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人,可改PS为PC并延长吸气时间。用上述方法未见好转,可给予呼吸抑制剂,如芬太尼0.1-0.2mg,必要时可给予非去极化肌肉松弛剂,去除自主呼吸。 对于气胸、肺不张引起的人机对抗,应对症处理。 对于气道内刺激呛咳反射严重的病人,处理给予镇静剂外,可以想气管内注入2%-4%利多卡因3-5ml行表面麻醉。 对于自主呼吸频率过快、潮气量小的病人,可改PS为PC并延长吸气时间。用上述方法未见好转,可给予呼吸抑制剂,如芬太尼0.1-0.2mg,必要时可给予非去极化肌肉松弛剂,去除自主呼吸。常用的药物有: 泮库溴铵(pancuronium):0.4~0.6mg静注。2~3分钟起效,维持30-40分钟。血压轻度升高,心率增快。 维库溴铵(vecuronium):0.4~0.8g静注。1~2分钟起效,维持10-20分钟。该药对循环的影响较小。 阿曲库铵(atracurium):0.3mg/kg静注,1~2分钟起效,维持15-20分钟。此药对循环干扰较小,且在体内自行分解,肝肾功能不良时可以选用 常用的药物有: 泮库溴铵(pancuronium):0.4~0.6mg静注。2~3分钟起效,维持30-40分钟。血压轻度升高,心率增快。 维库溴铵(vecuronium):0.4~0.8g静注。1~2分钟起效,维持10-20分钟。该药对循环的影响较小。 阿曲库铵(atracurium):0.3mg/kg静注,1~2分钟起效,维持15-20分钟。此药对循环干扰较小,且在体内自行分解,肝肾功能不良时可以选用 选用的不宜发生人机对抗的通气方式 SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP、BIPAP、PC、PAVC等。 选用同步性能好的呼吸机 流速触发比压力触发灵敏度高,不宜发生人机对抗 选用的不宜发生人机对抗的通气方式 SIMV 、SIMV+PSV、 CPAP、BIPAP、PC、PAVC等。 选用同步性能好的呼吸机 流速触发比压力触发灵敏度高,不宜发生人机对抗
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