经鼻腔气管插管

null经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管青岛大学医学院附属医院 麻醉科 王 元 青经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管 经鼻腔气管内插管是指将气管导管先经鼻腔插入，穿出后鼻孔，延伸至下咽腔，最后过声门进入主气管内从而建立人工气道的一种操作技术。通常主要用于经口腔难以进行的气管插管，或为实施手术方便提供良好的操作条件。此外，部分长期带管行呼吸治疗病人也常选择鼻腔气管插管。经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管一、经鼻腔气管插管的相关问题一、经鼻腔气管插管的相关问题一、经鼻腔气管插管的相关问题(一)经鼻腔气管插管的优点 张口困难病人，可经鼻腔盲探插管。 颌面口腔手术可以使术野扩大 以利于手术操作，并且 气管导管容易固定牢靠，一般不宜滑脱或移位。 对于清醒带管病人而言不影响下颌骨运动、吞咽动作 舌体活动与咬合关系。痛苦小，病人容易接受。 鼻腔气管插管有利于实施口腔清洁与护理。 一、经鼻腔气管插管的相关问题 一、经鼻腔气管插管的相关问题 (二)经鼻腔气管插管的缺点 插管途径长 插管经路狭窄 插管难度大 一、经鼻腔气管插管的相关问题一、经鼻腔气管插管的相关问题(三) 经鼻腔插管的适应症 经口腔气管插管困难或无法插管者 为手术操作提供便利条件 需长期机械通气病人 一、经鼻腔气管插管的相关问题一、经鼻腔气管插管的相关问题 (四)经鼻腔插管禁忌证 鼻腔有急性病变或鼻腔发育异常病人 （如鼻孔闭锁） 鼻腔不明原因出血或多发性鼻息肉病 人，鼻咽纤维血管瘤 广泛面部骨折、颅底严重骨折、以及全身出凝血障碍病人经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点(一)鼻腔的解剖特点 鼻前庭 : 固有鼻腔: 上有颅底;前有额窦,后为蝶窦,中间为 颅底 下为硬腭 外侧:最上上中下鼻甲及相应的鼻道 内侧:鼻隔板 梨骨和筛骨正中板组成鼻中隔 二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点(二)咽腔的解剖特点 咽腔：上：颅底，下：C6 (与食道相续)。前: 后鼻孔，口咽峡，喉口。 鼻烟部：以鼻后孔为界，是鼻腔的延续。由软腭、咽鼓管咽口、咽鼓管圆枕、咽隐窝。 口咽部：是口腔的延续，位于口咽峡的后方。在软腭、舌根及会厌上缘之间 舌。有咽腭弓、扁桃体窦、腭扁桃体。 喉咽部：最下部，较狭窄。 上 :舌骨水平 下:T6 与食道相续。前: 正对喉及喉口，在喉口两侧各有一个深窝叫梨状隐窝。二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点(三)喉腔的解剖特点 上通咽腔 下通气管 喉口: 是由会厌软骨上缘、杓状会厌皱襞和杓状软骨间切迹围成。杓状会厌皱襞是链接会厌软骨与杓状软骨尖的皱襞，其外围的凹陷即为梨状隐窝。 喉腔:室襞---前庭裂 喉前庭 喉室 喉中间腔 声襞---声门裂 喉下腔null二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点 上呼吸道的四个生理转折 鼻前庭轴线 鼻腔轴线 咽轴线 喉前庭轴线 后下腔轴线二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点上呼吸道的四个生理转折二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点上呼吸道的四个生理转折对插管的影响及操作的基本方法 导管尖端头向进 管一公分左右，抬管 与面部垂直寻找进管 空间。 二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点上呼吸道的四个生理转折对插管的影响及操作的基本方法 头部背伸，使 鼻腔轴线与咽轴 线夹角增大 以减 少进管阻力， 或 用吸痰管通过气 管导管进入口咽， 喉镜下用卵圆钳 协助插管。 二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点上呼吸道的四个生理转折对插管的影响及操作 的基本方法 头后仰， 导 管气囊充气以 抬高导管前端 接近喉口。二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点上呼吸道的四个生理转折对插管的影响及操作的基本方法 屈颈使导管 的尖端下移， 以过声门。 二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点双鼻孔与喉口的对称性 二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点双鼻孔与喉口的对称性对插管的影响 由于鼻中隔尤其是梨骨的钳制作用，使得导管出鼻后孔后偏向一侧，如果不加以调节，导管会延着咽下侧壁最终直达梨状隐窝或滑入食道。二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点双鼻孔与喉口的对称性对插管的影响及操作的基本方法 鼻后孔与喉口的横截面积狭小，而口咽的横截面相对较大，因此，如果不进行导管方向的调适完成插管是比较困难的。所以其基本的插管方式应是内旋导管法(即左侧顺时针 右侧逆时针) 。注意要在进管过程中内旋导管。二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点双鼻孔与喉口的对称性对插管的影响及操作的基本方法 原则上应选择左侧鼻腔为宜 理由如下: 气管导管斜面向左,尖端在右 侧,管尖在咽侧壁更接近声门。 鼻腔外侧壁凸凹不平，导管斜 面向左有利于减少沿途阻力，降 低鼻腔粘膜损伤。 管尖出后鼻孔不宜插至左咽 侧壁受阻。二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点二、鼻腔、咽腔及喉腔的解剖特点喉口 梨状隐窝与食道的关系 喉口是会厌外侧缘、杓状会厌皱襞和杓间切迹围成，开口向后上方。杓状会厌皱襞是连接会厌软骨与杓状软骨尖的皱襞，其外侧凹陷即为梨状隐窝。梨状隐窝向下与食道相延续。 体位对经鼻腔插管的影响 一般来说，屈颈能使导管前端向咽后壁靠拢或下压；背伸颈项可以使导管前端抬起或降低对咽后壁的下压力。 背伸颈项或抬高下颌还能使下颌在颈部组织的牵拉下使舌体前移，以减轻舌体对会厌部的压力使喉口开启 。如舌后坠的病人等。 上述的解剖关系、基本方法及体位的综合判断和利用 ，可提高经鼻盲探气管内插管的成功率。如:进入食道 -- 背伸；喉前庭受阻--屈颈；受阻于会厌背伸或提下颌等。经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管三、经鼻插管及诱导的几种基本方式三、经鼻插管及诱导的几种基本方式三、经鼻插管及诱导的几种基本方式插管方式: 经鼻腔盲探口腔明视下气管内插管 经鼻腔盲探气管内插管 诱导方式 (保留自主呼吸) 慢诱导清醒经鼻盲探气管内插管 慢诱导清醒经鼻盲探口腔明视下气管内插管 慢诱导无意识状态下经鼻盲探口腔明视下气管内插管 (不保留自主呼吸) 快诱导经鼻盲探口腔明视下气管内插管三、经鼻插管及诱导的几种基本方式三、经鼻插管及诱导的几种基本方式(一)不同方式鼻腔插管的共同特点 统一方式的鼻腔段盲探插管操作； 鼻腔黏膜缩血管药物的应用，扩张鼻腔，减少出血； 鼻导管柔软，型号适中，涂抹润滑剂以减少摩擦阻力减少损伤； 进管时动作轻柔，方向正确，寻找导管在鼻底处的转折，避免鼻腔黏膜的损伤出血； 由于鼻道狭窄以及鼻中隔的牵制，进管阻力大且方向难以掌握，可控性差，口腔段操作需要特殊的插管方法和技能。三、经鼻插管及诱导的几种基本方式三、经鼻插管及诱导的几种基本方式(二)病人清醒状态下鼻腔气管插管特点 经鼻盲探气管内插管多为张口困难的病人，清醒插管较为安全。 可争取病人的合作，但适当的镇静、安定 不可缺。 要进行全面的呼吸道面麻醉以减轻病人的不适。 有自主呼吸，能保证供氧并提供盲探插管信息。 心血管疾病患者可结合血管活性药以降低应激。 三、经鼻插管及诱导的几种基本方式三、经鼻插管及诱导的几种基本方式(三)保持自主呼吸全麻诱导鼻腔插管特点 保持自主呼吸的存在，能保障机体有效的气体交换， 为细致复杂的插管操作提供充足的时间。 可以通过呼吸音的变化提供盲探插管的有效信息以指导插管。 可清醒也可在无意识状态下进行，药物可采用咪唑安定、γ-羟丁酸钠、异丙酚等，以及复合麻醉性镇痛药 如芬太尼-氟哌利多合剂。 一旦出现呼吸抑制，可随时调整或辅助呼吸。 三、经鼻插管及诱导的几种基本方式三、经鼻插管及诱导的几种基本方式(四)控制呼吸全麻诱导鼻腔插管特点 必须在经鼻盲探口腔明视下插管。 必须预先给予鼻腔粘膜组织收缩和表麻。 插管前必须充分面罩纯氧辅助通气，增加机体氧储备，以满足气管插管操作无通气期间机体组织的氧耗。 能快速建立人工气道。由于肌松药的松弛作用，下颌与咽腔组织松弛 声带张力降低，均有利于导管沿途插入。 操作技能要求较高，需具有麻醉管理与气道控制两方面的临床和插管操作技巧。 经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管四、鼻腔插管前气道的准备四、鼻腔插管前气道的准备四、鼻腔插管前气道的准备 由于鼻腔解剖结构特点，决定了与经口腔插管方式的不同和难度 行鼻腔插管前应作好各项准备，避免仓促、盲目插管而引起相关并发症或意外。 鼻腔的解剖特点 与插管的关系 对插管的影响 插管的基本方法及相关的并发症。 四、鼻腔插管前气道的准备四、鼻腔插管前气道的准备物品准备： 呋麻液 、纱布条、枪状镊子； 1%丁卡因或2%利多卡因、喷雾器、5cc空针; 静脉镇静药物; 导管选择: 成年男性选择7.0~7.5ID气管导管，女性选择6.5~7.0ID气管导管。润滑油； 鼻腔插管钳 ;软吸痰管； 吸引器 ，吸痰管。 操作步骤: 清洗鼻道、漱口、消毒鼻腔、应用静脉镇静药物； 鼻腔及咽部黏膜的表面麻醉； 长棉棒探查鼻腔通畅程度，选择较宽敞的一侧鼻腔； 粘膜血管收缩药的应用; 气管内表面麻醉； 开始插管操作。 经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管五、经鼻盲探口腔明视气管插管的 操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管的操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管的操作与方法 所谓经鼻腔气管插管，即先将气管导管前端插入鼻前庭，通过手感盲探将导管穿过下鼻道或总鼻道，再穿出后鼻孔进入咽腔，然后以不同的方式将导管插入气管内建立人工气道，从而满足临床工作的需要。 所谓不同方式包括：快速诱导经鼻盲探再经口于喉镜直视下气管内插管；也能在慢速（保持自主呼吸)诱导下直视进行，以及经鼻盲探气管内插管。 五、经鼻盲探口腔明视气管插管的操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管的操作与方法 (一) 鼻腔的准备 备好鼻腔插管用品 药品及吸引器等。 清除鼻痂及分泌物，用沾有消毒液的长棉签探查鼻道。 1%丁卡因或2%利多卡因喷雾鼻腔及口腔黏膜。 枪状镊夹持浸有的呋麻液棉沙条 填充鼻腔至鼻底。 环甲膜穿刺进行气管内表面麻醉。 选好合适的柔软鼻腔导管涂抹石蜡油，最好是1%丁卡因或2%利多卡因凝胶进行插管操作。五、经鼻盲探口腔明视气管插管的操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管的操作与方法(二)鼻腔段盲探插管 鼻腔插管最为安全和宽敞的径路是下鼻道，其次是总鼻道。 管尖向上置入约1cm处即将导管抬起（越过鼻前庭），使导管与面部呈90度，其管尖与硬腭鼻腔侧平行置入，以避免管尖损伤鼻中隔容易出血的利特尔区。 头后仰体位可使病人鼻腔轴线与咽轴线大于90度，除有利于导管进入鼻前庭，沿着下鼻道穿过鼻腔（即软硬腭的鼻腔侧），还有助于穿出后鼻孔，进入口咽部。此外还可用软导管法通过鼻底。null五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法(三) 口腔段明视气管内插管 估计导管尖端穿出后鼻孔（成人约12~15cm），可经口腔置入喉镜，观察导管尖端位置。 内旋导管可有效调整导管前端向正中线靠拢。 若见管尖偏离声门或易进入食道，调整无效，则可用插管钳协助，将其送入气管内。 喉镜直视下见导管气囊完全进入声门下，气囊后充气，若声门上未见气囊，且右手轻拔导管有回弹力，说明气囊恰在声门下喉下腔内。 鼻腔插管完成后，应观察鼻孔所对应导管的刻度，以便导管插入总长度，然后用胶布固定导管。nullnullnull五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法(四) 鼻腔段盲探插管应注意的问题 鼻腔粘膜组织容易损伤出血，过多可引起误吸，严重者甚至造成粘膜组织擦伤缺损，所以要注意细致操作及观察，及时吸引口腔内及导管囊上的分泌物及血渍。 若病人头颅处于自然位时，导管尖端抵达鼻后孔，易顶在咽后壁上，若使头颅后仰，则有利于导管尖端进入咽腔。 遇到硬腭和软腭过长的病人，导致鼻咽与口咽交界处缩窄，管尖顶在咽后壁上不易进入咽腔，可用软管法操作。 五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法(五)口腔段喉镜直视下插管应注意的问题 导管尖端偏离声门，可内旋导管或调整头位，也可使用插管钳协助对准声门 。 选择左侧鼻腔插管较右侧为佳 。 导管可能插入咽间隙判断和识别 。 防止和避免气囊夹在声门之间充气后挤压声带，造成术毕拔管后声音嘶哑，或杓状软骨脱位。 如果喉镜下喉咽部暴露困难，可以参照经鼻盲探插管的方法操作。五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法五、经鼻盲探口腔明视气管插管操作与方法经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法 经鼻腔盲探气管插管 是指气管导管从鼻腔穿过咽腔、喉腔，直至进入气管内，其全程不借助喉镜、纤维支气管镜及其他用具，而靠徒手握持导管进行插管的一种方法。 本法主要适用于开口困难，颏、颈、胸部瘢痕组织形成、头颅无法后仰、颈椎损伤，以及其他无法于口腔明视气管插管的病人。 六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法(一)鼻腔盲探气管插管径路的选择 鼻腔插管应选择最为宽松的一侧 人体自然正中位时，鼻中隔与声门处在纵向同一直线上，故左、右鼻腔延伸径路直线则相对偏离声门，即左侧偏左，右侧偏右。呼吸道解剖结构与插管径路特点，应选择左侧鼻腔为理想。 由于气管导管的结构问题 选择左侧鼻腔插管更易使导管进入气管内。其次 其管尖一般不会插入咽腭弓皱褶内或咽侧间隙。 经鼻插管即使导管紧贴鼻中隔出后鼻孔仍偏离咽腔中线 容易插向梨状窝处，而离开声门口。 nullnull六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法(二) 鼻腔盲探气管插管要点 选择完全清醒状态，或采用安定镇痛术半清醒状态下进行。务必保留病人的自主呼吸和 完善的鼻腔、咽喉及气管表面麻醉。一方面可以依靠呼吸气流引导插管; 另一方面自主通气条件下能满足自身机体氧合需求，目的是创造安全的插管条件，达到顺利完成盲探插管。 鼻腔盲探气管插管主要是靠手感,，听诊呼吸及导管气流的大小，三者联合进行判断并指导操作。六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法(三)手感(阻力) 口腔呼吸音及导管气流联合应用的临床意义 手感: 由于是盲探插管，在进管过程中，手感非常重要。手感包括导管的夹持感和阻挡感。 口腔呼吸音: 导管过鼻底进入下咽腔尚未进入气管前，病人被迫经口呼吸，其呼吸音明显且随胸腹式呼吸同步。 导管气流: 气流的强弱变化及其存在与否亦有重要的临床指导意义，可以在导管口倾听或放置棉线来进行判断。 因此 三个指征联合应用有着非常重要的临床意义。六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法口腔呼吸音 导管腔气流 阻力 (离喉口较远) 多提示管尖离喉口较远 可以继续进管。 基本要求: 继续进管 ，注意口腔呼吸音与导管腔气流的消长情况， 手法调整导管前端的位置，并感觉进管阻力的变化。 操作要点: 过鼻底 ，进管过程中内旋导管， 凭手感 及呼吸音判断导管前端位置并调整掌握进管方向。 六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法口腔呼吸音 导管腔气流 阻力 (导管误入梨状隐窝) 提示导管进入梨状窝 (同侧或对侧喉结旁皮肤隆起|) 矫正手法:将导管后退3cm左右 ，调整内旋力度重复进管; 亦可将病人头向同侧旋转20—30度 ，使管端靠近声门。 操作要点:同前; 注意管腔气流与口腔呼吸音的消长关系。 多见于偏瘦或消瘦的病人。 null选择左侧鼻腔插管导管应略顺时针旋转使管尖向右侧移动 null选择右侧鼻腔插管导管应逆时针旋转使管尖向左侧移动 六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法口腔呼吸音 导管腔气流 阻力 (误入食道) 基本可以判断导管误入食道。 矫正手法: 缓退导管至导管气流的出现，此时导管正处于声门之下。给导管气囊充气后进管，使口腔呼吸音消失，管腔呼吸音增强，此时再让助手给气囊放气，操作者顺势将导管插入气管内(见图)。 操作要点:退管要缓慢到位，观察气流至最大化，到位后固定导管后充气。 喉结较高、屈颈或导管末端在梨状窝下方。nullnullnullnullnull六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法 口腔呼吸音 导管腔气流 阻力 (受阻于会厌) 阻力来自会厌背侧面或舌根会厌间隙(颈部喉结随进管前凸) 。 矫正手法: 缓退导管至呼吸音及气流恢复,背伸颈项、提下颌或按压喉结，于吸气末随呼气相进管。 操作要点: 如果病人头位前屈位，可背伸颈项即可; 若病人会厌宽长紧贴喉口，则难以奏效 ，可按压喉结或提下颌使会厌前缘脱离喉口， 导管于会厌下进入 以接近声门。 此类病人多强壮超重 ， 会厌长且宽大 ，口腔呼吸音多为鼾音 ， 呼吸时可闻及舌或会厌振动的声响。 六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法口腔呼吸音 导管腔气流 阻力 (在喉前庭受阻) 尖端可能抵在声带前联合的会厌软骨柄处或杓状会厌皱襞，也有可能在杓间切迹上(喉结随进管前拥) 。 矫正手法:若考虑在声带前联合处，可屈颈或轻压喉结进管; 如果导管气流强，可能在杓间切迹，可头背伸或导管气囊充气进管; 若导管气流较弱，考虑是杓状会厌皱襞，应就地进行微调。 操作要点:声带前联合是喉腔最高点(平卧位)，如果喉结高，导管上翘，容易被抵住，临床上并不少见，因此屈颈可协助进管; 杓状会厌皱襞外侧是梨状隐窝，内侧可对准声门，可注意导管斜口进行微调;杓间切迹少见，一般不易阻挡，偶然发生。此类病人如果气管内表麻不完全可有呛咳，不能强行进管以避免损伤。 多见于清瘦喉结高的病人。 六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法口腔呼吸音 导管腔气流 阻力 (进入气管内) 这是鼻腔插管成功的标示。 基本手法:过鼻底后(成人约12~15cm) ，继续进管过程中内旋导管使其前端靠拢中线直指声门，但要注意内旋力度的掌握 。 操作要点:缓慢进管，内旋力度和导管的夹持度成正比，接近声门注意吸气末随呼气相短距离进管，留心管腔气流的变化并随时调整。 一次成功多见于偏胖 超重和肥胖的病人。 六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法经鼻腔盲探气管插管应注意的问题 当气管插管刚进入鼻腔3~13cm处即出现受阻，致使导管前端不能抵达下咽腔，可能原因有： 若插入鼻腔3~5cm处阻力大，可能此处鼻甲肥大，或鼻中隔偏曲造成的狭窄所致。 若在6~9cm处受阻（鼻咽部），可能插至咽鼓管口或咽隐窝处。此外，鼻后孔距咽后壁较近，导管尖端易顶在咽后壁上，不能弯曲进入咽腔，也是原因之一。 在10~13cm处严重受阻，可能导管尖端插入咽间隙。 null六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法六、经鼻腔盲探气管插管操作与方法经鼻腔盲探气管插管应注意的问题 鼻中隔偏曲：成人鼻中隔可有不同程度偏向一侧（约占75%，男性较女性更为多见。 下鼻甲肥大：多伴有慢性肥厚性鼻炎，鼻甲骨呈实质性增生，导致鼻塞者较重，多为持续性。 鼻腔粘膜易出血：鼻腔粘膜组织血管丰富，粘膜脆弱，经鼻腔插管稍不慎易引起损伤、出血 鼻咽、喉咽及喉口四个生理性弯曲。 导管的选择。 2005 10 10