附 狼疮性肾炎

nullnull第五篇 泌尿系统疾病 狼疮性肾炎 （lupus nephritis，LN）河北医科大学 李 瑛学时数：2学时null掌握狼疮性肾炎的临床表现、诊断与鉴别诊断 熟悉狼疮性肾炎的治疗原则 了解狼疮性肾炎的病因、发病机制、病理分型及预后讲授目的和要求null讲授主要内容概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗 null 狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE最常见和严重的临床表现，肾活检肾受累几乎为100%，有临床肾损害表现者占45%～85%。肾衰竭是SLE死亡的常见原因概 述 null免疫复合物形成与沉积是引起SLE肾脏损害的主要机制 CIC沉积及原位免疫复合物形成，激活补体，造成炎细胞浸润 凝血因子活化及各种炎症介质释放，引起肾脏损伤 发病机制null循环免疫复合物沉积 1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔null原位免疫复合物形成1足突 2基底膜 3内皮细胞窗孔null LN病理表现多种多样，WHO根据肾小球组织学病变及免疫复合物沉着部位于1982年进行了分型，2003年ISN及RPS又重新进行了修订病 理null进行性硬化型狼疮性肾炎，≥90％肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变Ⅵ型膜型狼疮性肾炎，可以联合发生Ⅲ型或Ⅳ型，也可表现为进行性硬化Ⅴ型弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性Ⅳ型 局灶硬化性肾炎Ⅲ（C）型 活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎Ⅲ（A/C）型活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎Ⅲ(A)型局灶型Ⅲ型系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到Ⅱ型系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积Ⅰ型 病理表现病理分型LN病理分型 null左：Ⅰ型LN（肾小球基本正常，PASM,×200) 右：Ⅱ型LN（肾小球系膜细胞和基质轻度增生，PAS,×200)null左：Ⅲ型LN（肾小球局灶增生坏死，PASM,×200) 右：Ⅳ型LN（肾小球毛细血管内增生，PASM,×200)nullⅤ型LN（左PASM,×200；右PASM,×200)nullⅥ型LN（PASM,×100)null临床表现 LN的肾脏表现有很大差异，可为无症状性蛋白尿和（或）血尿、高血压，甚至肾病综合征、急进性肾炎综合征等，病情可逐渐进展，晚期发生尿毒症，个别患者首诊即为慢性肾衰竭null实验室和其他检查 尿蛋白和尿红细胞的变化、补体水平、自身抗体梯度与LN的活动和缓解密切相关。肾活检病理改变及活动性评价对LN的诊断、治疗和判断预后有较大价值null动脉硬化 小动脉透明变性纤维素样坏死 纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化 肾小管萎缩单个核细胞浸润 肾小管坏死 水肿肾小管-间质病变 肾小球硬化 纤维性新月体 肾小囊黏连细胞增生 纤维素样坏死 多形核细胞浸润/核碎裂 细胞性新月体 透明样血栓（少见） 白金耳改变 苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价 null在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿、血尿、管型尿或肾功能减退等，方可诊断为LN LN易误诊为原发性肾小球疾病，可通过有无全身多器官、多系统受累表现，多次检查血中抗dsDNA、ANA、抗Sm抗体等相鉴别诊断和鉴别诊断 治 疗治 疗1、治疗原则 2、免疫抑制治疗 3、血浆置换（PE）与免疫吸附（IAT） 4、其他 （一）治疗原则（一）治疗原则其治疗一般分以下3个阶段： 诱导缓解，力求在短期内（一般在3个月内），应用有效的免疫抑制剂使疾病活动病变得到控制 维持巩固，用免疫抑制剂的最小有效剂量，控制疾病处于稳定状态，避免病情复发 积极对症治疗，选用肾脏保护药物，延缓肾脏病变进展 根据临床表现、血清学检查和肾脏病理类型，选择不同的治疗方法，强调制定个体化治疗nullⅠ型LN仅给予对症处理，也可加用小剂量糖皮质激素 Ⅱ型LN选用疗程激素，根据病情加用细胞毒药物 Ⅲ型LN临床表现轻者给予中等量糖皮质激素（泼尼松30 mg～40mg/d），重者应用标准疗程糖皮质激素和（或）细胞毒药物 Ⅳ型LN予以糖皮质激素加细胞毒药物积极治疗 Ⅴ型LN部分患者可自行缓解，伴有大量蛋白尿者仍需积极治疗null 糖皮质激素 泼尼松0.8mg～1mg/(kg·d)，晨顿服，或2mg/(kg·d)隔日顿服，共8周。后每1～2周减5mg，至0.5 mg/(kg·d)时稳定一段时间再继续缓慢减量至5mg～10mg每日或隔日维持，病情稳定后1～2年内撤减完毕 LN临床活动及病理改变严重者，给予甲泼尼龙冲击，每次500～1000 mg静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，必要时3～7d后重复，共1～3个疗程（二）免疫抑制治疗null 加用细胞毒类药物可有效的诱导疾病缓解、阻止和逆转病变发展、改善远期预后 环磷酰胺（CTX）常用2mg～4mg/(kg·d)，分2～3次口服，或0.2g，隔日静脉推注，累计剂量150mg/kg 麦考酚酸酯（MMF）联合糖皮质激素用于LN有肾脏活动病变者，起始剂量1.5g/d，维持剂量0.75～1.0g/d，分两次空腹口服 环孢素A（CsA）糖皮质激素加CTX治疗无效或不能使用CTX者，可联合CsA治疗。对缓解Ⅴ型LN的蛋白尿有确切疗效 来氟米特（leflunomide），硫唑嘌呤（azathioprine），他克莫司（tacrolimus），雷公藤等也可用于LN的治疗细胞毒药物null血浆置换（plasma exchange,PE） 免疫吸附（immunoadsorption,IAT）（三）血浆置换（PE）与免疫吸附（IAT） 重度LN特别是临床活动明显、抗dsDNA抗体滴度很高、血管炎、伴严重冷球蛋白血症、血小板减少性紫癜、合并自身免疫性溶血、不能耐受大剂量药物治疗时可应用null大剂量免疫球蛋白静脉注射，200mg～400mg/(kg·d)，连续3～5次，1个月后可重复1个疗程。作用机制可能是改变抗原和抗体的比例，起免疫调节作用 全身淋巴结放射、抗CD4单克隆抗体、造血干细胞移植、LJP394（abetimussodium)、氟达拉滨（fludarabine）等治疗也具有一定疗效（四）其他null LN治疗后虽能缓解，但易复发，且有逐渐加重的趋势。近年来由于对LN诊断水平的提高，早期发现轻型病例以及糖皮质激素和细胞毒药物的合理应用，预后有明显改善。死亡原因主要有肾衰竭、狼疮性脑病及并发感染预 后