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低剂量联合降压对原发性高血压合并代谢综合征患者的疗效观察中国医学创新 2010年5月第7卷第 13期 Medical Innovation of China，May．2010 l_ ．1 · 论著 · 低剂量联合降压对原发性高血压合并代谢综合征患者的疗效观察余广炜陈慧王文郭华杨月榕郑直郑伯仁【摘要】目的比较以氨氯地平为基础的两种联合降压方案对原发性高血压合并代谢综合征患者的疗效及不良反应。方法研究对象来源于中国高血压综合干预研究项目，本地区纳入的251例原发性高血压患者中符合代谢综合征的共 102例。采用多中心、随机对照、盲...

中国医学创新 2010年5月第7卷第 13期 Medical Innovation of China，May．2010 l_ ．1 · 论著 · 低剂量联合降压对原发性高血压合并代谢综合征患者的疗效观察余广炜陈慧王文郭华杨月榕郑直郑伯仁【摘要】目的比较以氨氯地平为基础的两种联合降压方案对原发性高血压合并代谢综合征患者的疗效及不良反应。

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研究对象来源于中国高血压综合干预研究项目，本地区纳入的251例原发性高血压患者中符合代谢综合征的共 102例。采用多中心、随机对照、盲终点评估临床试验方法，观察初始小剂量氨氯地平(2．5 mg／a)加复方阿米洛利组(含阿米洛利1．25 mg，氢氯噻嗪 12．5 mg，A组，n=46)和小剂量氨氯地平(2．5 mg／d)加替米沙坦组(40 mg／a， B组，n=56)1年内的降压疗效和不良事件。结果治疗 1年时，血压达标率 B组高于 A组，分别为 89．3％和78．3％ (P=0．002)。B组降压作用优于 A组，1年时舒张压下降幅度分别为(13．1±7．4)Iilrll Hg和(9．5±9．9)mm Hg(P= 0．047)。结论低剂量氨氯地平联合替米沙坦能更安全有效地控制原发性高血压合并代谢综合征患者的血压。【关键词】高血压；代谢综合征；疗效；不良反应 Therapeutic effect of low —dose combination regimen in hypertensive patients with metabolic syndrome YU Guang—wei，CHEN Hui，WANG Wen，GUO Hua，YANG Yue—rong，ZHENG Zhi，ZHENG Bo—ren， Fujian Pro— vincial Hospital，Fuzhou 350001，China．【Abstract】 Objective To compare the therapeutic effect and adverse events of amlodipine—based antihypenensive combination regimen in the treatment of hypertensive patients with metabolic syn— drome．Methods There were 102 hypertensive patients with metabolic syndrome from the CHIEF(Chinese Hypertension Intervention Efficacy Study)which enrolled a total of 251 hypertensives．This project was a muhi—centre，randomized，controlled and blind—endpoint tria1．Patients randomly assigned to low—dose Am— lodipine and diuretics(group A，n=46)or Amlodipine and Telmisartan(group B，n=56)．Therapeutic effect and adverse events were observed for one year．Results There was significant difference(P=0．002)of the control rate between group A(78．26％)and group B(89．29％)．The antihypertensive effect of group B is better than group A，and the reducing range in diastolic blood pressure of two groups have significant differ— enees after 1 year oftreatment(13．1±7．4 mmHg VS 9．5±9．9 mmHg，P=0．047)．3．One case of stroke event occurred in group A due to the hypopiesia．Conclusion Low—dose Amlodipine combined with Telmis— artan had better clinical efficacy and safety in the treatment of hypertensive patients with metabolic syn— drome．Instructional importance of self—test blood pressure and 24一hour ambulatory blood pressure should be attached to lower blood pressure effciently in high——risk hypertensives．【Key words】 Essential hypertension； Metabolic syndrome； Therapeutic effect； Adverse event 原发性高血压(essential hypertension，EH)是最常见的心血管疾病之一，目前在我国约有 2亿人属于脑卒中、冠心病、心力衰竭及肾脏病的高发人群。许多研究证实，对于脑卒中高发的国家，控制高血压是预防脑卒中的关键。而代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是指多种现代病的病理改变同基金项目：国家“十一五”科技支撑

计划

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项目(2006BA101A03) 作者单位：350001福建医科大学省立临床学院(余广炜 )；福建省立医院(陈慧)；中国医学科学院附属阜外心血管病医院(王文 )；福建省三明市中西医结合医院(郭华)；福建省老年医院(杨月榕 )；福建省人民医院(郑直)；福州市第二医院(郑伯仁) 通讯作者：陈慧时存在的现象，包括肥胖、EH、血脂异常症、高血黏稠度、高尿酸和高胰岛素血症，这些表现是心、脑血管病变以及糖尿病的病理基础。EH患者如果同时合并有 MS，靶器官损伤将更为严重(如国外有研究报道合并 MS的 EH患者更容易发生主动脉僵硬 )，而且血压的控制也更加困难。本研究观察以氨氯地平为基础，小剂量联合复方阿米洛利或替米沙坦两种降压治疗对中老年 EH伴 MS患者的疗效及不良事件情况，优化降压方案，减少不良反应。 1 资料与方法 1．1 一般资料随机、多中心、开放临床研究，福建地区共5家医院(中心)参加，在入选的251例高血压患者中， · 2· 医学创新 2010年 5月第 7卷第 13期 ~4ediea／／nnovation of China．May．2010．Vo1．7 No．13 伴 MS的有 102例。以下 5项条件作为人选

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，必须同时具备：(1)高血压患者(包括未正规治疗的确诊高血压，门诊随访 2次平均血压 ≥160或／和 100 mm Hg；或正在联合降压治疗的高血压；或单药治疗血压控制不满意，血压≥140或／和 90 mm Hg)。(2)年龄 50—79岁。(3)伴有一项或一项以上心血管病危险因素。(4)符合 MS诊断标准[中华医学会糖尿病学分会 (2004)]，本试验中，即在原有原发性高血压基础上，同时符合以下三项中任意两项者：①超重或肥胖：体质量指数(BMI)≥25 kg／m ；②高m 糖：空腹血糖≥110 mg／dl(6．1 mmol／L)及／或糖负荷后血浆糖≥140 mg／dl(7．8 mmol／L)；及／或已确诊为糖尿病并治疗者；③血脂紊乱：空腹三酰甘油≥150 mg／dl(1．7 mmol／L)；及／或空腹血高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)：男性 <35 mg／dl (0．9 mmol／L)，女性 <39 mg／dl(1．0 mmol／L)。人选患者均有提供知情同意的能力。同时，具有以下之一项者不人选：(1) 继发性高血压；(2)急性心脑血管事件发作 3个月内；(3)伴有严重心肌病，风心病，先心病；(4)有不稳定心绞痛；(5)严重肝或肾脏疾病(谷丙转氨酶升高2倍；肌酐 >2．5 mg／d1)；(6)恶性肿瘤；(7)痛风；(8)正在服用避孕药或有可能妊娠的妇女； (9)对研究药物有过敏史；(1O)对研究药物有明确禁忌症者； (11)正在参加其它临床试验者；(12)不易长期随访或依从性差者；(13)主管医生认为不宜参加临床研究的。 1．2 研究方法 102例患者随机分为联合降压治疗 A 组(n=46)和联合降压治疗 B组 (n=56)，A组用氨氯地平 2．5 mg／d和复方阿米洛利半片／d(含阿米洛利 1．25 mg，氢氯噻嗪 12．5 mg)，每日1次。B组用氨氯地平 2．5 mg／d和替米沙坦 40 mg／d，每日 1次。随机后第 2周末门诊廊压 ≥140／90 mm Hg的，A组复方阿米洛利加量至 1片／d；B组替米沙坦加量至 80 mg／d。随机后第 4周末血压仍未达标(≥140／90 mm Hg)的，两组氨氯地平均可加量至 5 mg／d。随机后第2个月，血压仍未达标的，A组和 B组均可根据主管医生的判断加用合适的其他降压药 (如 ACE一抑制剂、B一阻滞剂、一阻滞剂、可乐定贴片等 )。 1．3 疗效评价根据中国原发性高JnL压指南要求，治疗后血压 <140／90 mm Hg(糖尿病、肾病患者<130／80 him Hg，老年人 <150／90 lnm Hg)为达标，本试验将血压未达上述标准，或加用其他药物者认为不达标。达标率(％)=达标例数／总例数 X100％。 1．4 不良反应观察头晕、头痛、远端水肿、牙龈增生、转氨酶异常 [谷丙转氨酶(ALT)>64 IU／L，或谷草转氨酶(AST)>50 IU／L]、仇清肌酐升高(男 >l33~mol／L，女 >122~mol／L)等一般不良反应及心脑血管严重不良反应。 1．5 统计学方法应用 SPSS 13．0软件进行统计学处理。计量资料数据以均数 ±标准差( ± )表示，采用 t检验，两组治疗后多个时间点血压值比较采用重复测量数据的方差分析，P<0．05为差异有统计学意义。 2 结果 2．1 临床特征两组患者基本特征见表 1，差异均无统计学意义。表 1 治疗前一般资料比较 A组：氨氯地平 (2．5 mg／d)+复方阿米洛利组 (含阿米洛利 1．25 mg，氢氯噻嗪 12．5 mg，n=46)；B组：氨氯地平 (2．5 mg／d)+替米沙坦组(40 mg／d， =56)。 2．2 降压疗效治疗前及治疗后各时间点血压水平见表 2，与治疗前相比，两组治疗后各时间点血压下降均有统计学意义(P<0．05)；治疗第 9个月及 1年时B组收缩压值明显低于 A组，具有统计学意义 (P<0．05)，差值约 3．3—3．4 mm Hg；治疗 2周、1个月、6个月及 1年时的 B 组舒张压值明显低于A组，具有统计学意义(P<0．05)，差值约 3．3～4．7 mm Hg。 2．3 代谢指标变化治疗前及治疗 1年后代谢指标变化见表 3，两组治疗前后差异均无统计学意义 (P>0．05)，治疗后两组间差异无统计学意义(P>0．05)。 2．4 不良事件不良事件发生情况见表 4，A组发生 1例脑卒中事件，B组发生 1例由于双下肢水肿无法耐受而退出临床试验。表 2 两组治疗前后各时间点血压值( ±s，mm Hg) 注：与A组相比，为P<0．05，为P题

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(CHIEF研究)项目在参考了北欧心血管干预研究 (ASCOT) ]、ACCOMPLISH、ON— TARGET等几项联合降压治疗随机对照试验基础上，研究观察开始随机就使用小剂量联合降压治疗，即钙拈抗剂(calci— UUl channel blockers，CCB)联合血管紧张素受体拮抗剂 (an— giotensin II receptor blocker，ARB)或钙拈抗剂联合利尿剂的降压疗效，优化治疗方案。代谢综合征是 20世纪 80年代末国外学者 Reaven首先提出的，最初人们把它称为 x综合征。1995年，Stem提共同土壤学说(common soil hypothesis)，认为代谢综合征共同的病理基础是胰岛素抵抗 (insulin resistance，IR)，故又有人建议称之为胰岛素抵抗综合征 (insulin resistance syndrome)。代谢综合征是以糖代谢异常、高血压、血脂异常、超重和／或肥胖等多种代谢异常聚集出现为临床特征的一组严重影响人类健康的临床症候群 J。 IR是代谢综合征的主要病理生理特征，其与代谢综合征性高血压通过多种机制联系。IR可提高交感神经活性，使血中去甲肾上腺素水平升高，其作用于血管、心脏、肾脏等致高『f【【压。同时高胰岛素刺激 Na 一ca“交换系统，导致细胞内钙潴留，增加血管平滑肌的张力，提高去甲肾上腺素释放，加速平滑肌细胞的增殖，促进动脉粥样硬化、血管顺应性降低、外周阻力升高等引起高』f【L压。胰岛素亦可通过刺激肾对钠的重吸收发挥抗尿钠排泄作用，增加机体对胰岛素抵抗，对代谢综合征性高血压的形成发挥重要作用 j。有数据表明，肾素一ff『【管紧张素系统活化亦是代谢综合征性高血压形成的重要原因。管紧张素Ⅱ通过抑制m管肌肉组织 I型血管紧张素受体，干扰胰岛素磷脂腺肌醇一3 激酶及其下游的蛋白激酶 B信号途径。活化的。肾素一m管紧张素一醛固酮系统(renin—angiotensin—aldosterone system， RAS)有助于代谢综合征性高血压形成。目前大多数资料显示，CCB可显著改善 IR患者的胰岛素敏感性。胰岛素分泌属钙依赖性，钙拮抗剂抑制钙离子跨膜内流，降低胰岛素的分泌。同时钙拮抗剂扩张血管平滑肌，增加骨骼肌【c【L流量，提高机体胰岛素受体前水平对胰岛素的敏感性，从而改善了周围组织对葡萄糖的利用，增加胰岛素的敏感性。． ARB对胰岛素敏感性的影响，以氯沙坦研究较多，认为可改善高血压患者的 IR，其机制可能与增加糖转运、糖酵解和骨骼肌血流量有关。同时，对替米沙坦的研究发现，其可阻断血管紧张素受体，同时还具有激动过氧化物酶增殖物激活受体(PPAR)一-y的双重特性，改善 IR，保护内皮细胞功能，从代谢、管活性等多种途径干预了血压的升高，加强了对心血管、代谢方面的保护作用。 CCB使心肌舒张，增加舒张期左心室充盈量，ARB则逆转不良的心室重构，两者联用可改善患者的心功能。同时 CCB主要扩张肾小球人球小动脉，ARB则主要扩张肾出球小动脉，二者可协同改善患者的肾小球滤过率。CCB可增强纤溶酶原激活物(t—PA)的活性，ARB则可降低血浆纤溶酶原活物抑制因子 1(PAI一1)的水平，他们对降低纤溶酶活性亦有协同作用。在不良反应方面，ARB可减轻 CCB引起的外周水肿，由单用 CCB水肿为 4．8％降至 1．7％，从而提高患者对治疗的顺应性 12 3。ARB还克服了血管紧张素转化酶抑制剂阻断 RAS不完全、不彻底及干咳发生率较高的缺点。对于高l『l【压伴代谢综合征的患者，替米沙坦显示出优于血管紧张素转换酶抑制剂及其他血管紧张素受体拈抗剂的特点，同时联合小剂量钙拮抗剂氨氯地平，更显示出独特的优势。而短期和长期的实验发现，使用利尿剂可使血浆甘油l一酯水平升高，由于甘油三酯与葡萄糖竞争进入细胞内，干扰胰岛素在周围组织中与受体结合，降低胰岛素的生物学效应而加重 IR。参考文献 [1]王文．以钙拮抗剂为基础的联合方案适用于中国高血压治疗． 4．中国医学创新 2010年 5月第 7卷第 13期 Medical Innovation of China，May．2010，Vo1．7 No．13 《中国高血压综合防治研究》的

设计

领导形象设计圆作业设计 ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计

背景和依据．中华高血压杂志，2008，16(12)：1059—1061． [2]Sehilaei G，Pirro M，Vaudo G，et a1．Metabolic Syndrome is association with aortic stifness in untreated essential hypertension．Hypertension， 2005，45：1078—1082． [3]Giuseppe M，Guy DB，Anna D，et a1．2007 Guidelines for the man— agement of arterial hypertension ESH／ESC．J Hypertens，2007，25： 1l05—1187． [4]Julius S，Kjeldsen SE，Weber M，et a1．VALUE trial group．Out- comes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine：the VALUE randomised 试a1．Lancet，2004，363(9426)：2022—2031． [5]中国高血压防治指南修订委员会．2004年中国高血压防治指南 (实行本)．高血压杂志，2004，12：483—486． [6]华琦．高血压诊疗新进展．中国心血管病研究杂志，2006，4：85—88． [7]Seyer PS，Dahlof B，Pouher NR，et a1．ASCOT investigators．Preven- tion of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive pa· tients who have average or lower—-than—-average cholesterol concen-- trations，in the Anglo—Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid Lowering Arm(ASCOT—LLA)：a muhicentre randomised controlled tria1．Lancet，2003，361(9364)：1149—1158． [8]Grundy SM．Metabolic syndrome：connecting and reconciling cardiovas- cular and diabetes worlds．J Am Coll Cardiol，2006，47：1093—1 100． [9]Katagiri H，Yamada T．Oka Y：Adiposity and cardiovascular disor- ders：disturbance of the regulatory system consisting of humoral and neuronal signals．Circ Res，2007，101：27． [10]Theodore W，Kurtz，Michal Prawenec．Antidiabetic mechanisms of angiotensin— converting enzyme inhibitors and angiotensin II re— ccptor antagonists：beyond the remain—angiotensin system．Journal ofHypertension，2004 ，22(12)：2253—2261． [11]Weber MA，Bakris GL，Dahliff B，et a1．Baseline characteristics in the Avoiding Cardiovascular events through Combination therapy in Patients Living with Systolic Hypertension(ACCOMPLISH)trial： a hypertensive population at high cardiovascular risk．Blood Press， 2007，16(1)：13—19． [12]Perloff D，Sokolow M，Cowan RM，et a1．Prognostic value of ambula— tory blood pressure measurement：further analysis．J Hypertens， 1989，7(Suppl 3)：S3一l0． (收稿日期：2010—03—19) (本文编辑：张雄杰) 治疗宫角妊娠 1例体会李彦斌【关键词】宫角妊娠；治疗 1 病例介绍患者 36岁，因停经 2个月，恶心呕吐20 d，下腹隐痛 10 d，阴道少量出血6 d，B超示：子宫内近宫角处见妊娠囊。查血 hCG 36000 U／ml，可疑官角妊娠，入笔者所在医院治疗。患者停经 47 d时在某乡卫生院行人工流产术，未见绒毛组织，排除人流时漏吸。出院 1周内先后在二甲医院和三甲医院行 B超检查，均提示左宫角妊娠可能性大。因患者肝功能异常未实行保守治疗，决定行开腹探查术，见子宫左角膨大隆起，如小鸡蛋大小，宫角组织青紫，于宫角处横行切一长约 2 am小口，用 7号吸管用 500 mm Hg的负压吸出绒毛组织，2—0可吸收线缝合，无出血，关腹。术后查血 hCG 21 480 U／ml。术后 7 d查血 hCG明显下降，后随诊查血 hCG，术后20 d恢复正常痊愈。作者单位：065600河北省永清县人民医院通讯作者：李彦斌 · 个案报道 · 2 讨论宫角妊娠是输卵管妊娠的一种类型，位于输卵管间质部，而间质部所在的部位既是子宫角部，故输卵管间质部妊娠又称官角妊娠。官角妊娠是指受精卵种植在子宫的角部，临床较为罕见，国内文献报道也较少，其发生率仅占异位妊娠的0．5％～2．5％，常在妊娠 12～16周子宫角部破裂，引起腹腔内大出血和休克甚至危及生命的严重后果。宫角妊娠的治疗方法有两种，一种是手术治疗，一种是保守治疗。笔者所在医院属基层医院，采取开腹直视下宫角妊娠吸宫术，使患者得到及时救治，为防止宫角妊娠破裂，保障患者生命安全赢得了时间。因此，此病早期发现妥善处理非常重要，特别是基层医院值得借鉴。 (收稿日期：2009—12—11) (本文编辑：张雄杰)

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