国内肺隐球菌病临床资料汇总分析

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R37915　　　文献标识码 　A　　　 文章编号 　167227193 (2009) 0420606203　　　　　　Doi: 1013969 / j1 issn11672 - 7193120091041005 A Com b ined Ana lysis of the D om estic L itera ture Da ta of Pulm onary Cryptococcosis Yu Hongzhi, W u Q i, the General Hosp ital Affiliated to Tianjin Medical University, Tianjin 300052 Abstract　O bjective　To exp lore the ep idem iological, clinical and imaging features, diagnosis and m isdiagnosis, the treatment and p rognosis of Pulmonary cryp tococcosis so as to p rovide important clues for doctors to made quick and accurate diagno2 sis1M ethods　Document retrieval of the literature about Pulmonary cryp tococcosis in CHKD from 1980 to 2007, the clinical data of 221 cases with Pulmonary cryp tococcosiswere summarized and statistically analyzed1Resu lts　Pulmonary cryp tococcosis mainly invaded the male young adults, its clinical and imaging manifestationswere diverse and non - specific and often led to the comp li2 ·606· 西南军医 　2009年 7月 　第 11卷第 4期 Journal ofM ilitary Surgeon in Southwest China July, 2009; 11 (4) cation of cryp tococcal meningitis (2401% ) ; itwas often m isdiagnosed in clinic; the final diagnosis depended on the smears, cul2 turing and pathological exam ination of various clinical specimen; the main treatments were surgical resection and pharmacotherapy with anti - fungi drugs1Conclus ions　To raise the cognition to Pulmonary cryp tococcosis is the key to the increase of final diagno2 sis rate; the adm inistration of anti - fungi drugs before and after operation should be stressed, which may reduce the occurrence of cryp tococcal meningitis caused by the dissem ination of Cryp tococcus1 KEYWO RD S　Pulmonary cryp tococcosis　　　anti - fungi drugs　　　cryp tococcal meningitis　　　treatment 　　肺隐球菌病是由新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性肺 部真菌病 , Shappe于 1924年首先报道 ,国内 1956年由郑武 飞 [ 1 ]报道首例 ,其发病率并不高 ,但近年来报道有上升趋势。 肺隐球菌病的临床表现、影像学和实验室检查缺乏特异性 ,临 床上常常难以及时做出诊断 ,易造成漏诊和误诊。为了解我国 肺隐球菌病的临床特点、诊疗及预后 ,总结经验以期早期、及时 诊断该病。我们检索中国医院数字图书馆 CHKD期刊全文库 1980～2007年期间与肺隐球菌病相关的文献 157篇 ,删除资料 不全及同一资料多次引用的后 ,对 59篇原始文献进行分析整 理 ,记录 221例肺隐球菌病患者的临床资料进行统计分析 ,现 将结果报告如下。 1　资料与方法 111　文献来源 　采用中国医院数字图书馆 CHKD期刊全文 库 ,以“隐球菌病 ”为主词检索 1980～2007年发表在各类中 文期刊上的相关文献 ,选取涉及肺隐球菌病的文献 ,删除资料 不全及同一资料多次引用的文献。文献类型包括 :个案报道、 病例分析、病例讨论、论著。 112　文献纳入及排除 　收集资料齐全的研究肺隐球菌病 的临床、病理、诊断、误诊及治疗的文献 ,无同一单位、同一作者 的重复文献 ,进行病例统计分析。排除非临床、病理、诊断和误 诊及综述性文献。 113　文献总结 　对每一篇文献都仔细阅读全文 ,对肺隐球菌 病的流行病学、临床表现、影像学特点、诊断方法、误诊情况、治 疗和预后进行分析总结。 114　统计方法 　全部数据由 SPSS1115软件进行分析处理。 2　结 　果 211　一般情况 　纳入统计分析的 221例患者中 ,男性 155例 , 女性 66例 ,男女比例 214: 1;年龄 20月 ～78岁 ,平均年龄 4012 岁 ,其中 198例 (8916% )年龄在 18～65岁 , 16例年龄 10岁以 下 , 7例年龄大于 65岁 ;有基础疾病者 59例 (2617% )详细见 表 1,其中应用免疫抑制剂 5 例、糖皮质激素 11 例 ; 34 例 (1514% )有动物接触史 ,其中鸽子 30例、家鸡 3例、家狗 1例。 表 1　59例患者基础疾病情况 疾病名称 例数 ( % ) 疾病名称 例数 ( % ) 糖尿病 14 (2317) 恶性肿瘤 11 (1816) 肝炎、肝硬化 7 (1119) 肺结核 7 (1119) 冠心病、高血压 4 (618) 血液病 4 (618) A IDS 3 (511) RA、SLE 2 (314) 肾病综合症 2 (314) 其他 5 (815) 注 : RA:类风湿性关节炎 ; SLE:系统性红斑狼疮 ; A IDS:获得性免疫 缺陷综合症 212　临床表现 　221例患者中 , 157例 (7011% )因主诉症状就 诊 ,绝大多数患者有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道常见症状 ,全身 症状如发热也很常见 ,无任何症状而于体检发现者 64 例 (2819% ) ,见表 2。 表 2　221例患者主诉症状 症状 例次 ( % ) 症状 例次 ( % ) 咳嗽、咳痰 119 (5318) 发热 110 (4918) 胸痛 45 (2013) 咯血 36 (1613) 胸闷、呼吸困难 11 (419) 头痛 28 (1217) 乏力、消瘦 10 (415) 盗汗 10 (415) 恶心、呕吐 6 (217) 其他 15 (617) 213　影像学特点 　呈多样性 : (1)分型 :肿块影或结节影 130 例 (5818% ) :孤立性肿块 78例 ,直径为 1～9cm,多发性 52例 ; 斑片状浸润影 70例 (3117% ) :单发 39例 ,多发性 31例 ;弥漫 混合型 21 例 ( 915% )。 ( 2 ) 分布 : 病变位于左肺者 64 例 (2910% ) ,右肺者 100例 (4512% ) ,双肺者 57例 ( 2518% ) ;上 叶 60例 (2712% ) ,中叶 14例 (613% ) ,下叶 91例 (4112% ) ,两 叶或以上者 56例 (2513% ) ; (3)伴随征象 :上述表现中伴有空 洞 32例次 (1415% ) ,其中钙化 3例次 ,肺门或纵膈淋巴结肿大 27例次 (1212% ) ,胸水 11例次 (510% ) ,肋骨破坏 2例。 214　并发症 　无任何并发症者 161例 ( 7219% ) ;并发脑膜炎 者 53例 (2410% ) ,其中 9例系肺部手术后并发 ,发生全身多脏 器播散 13例 ( 519% ) ,其他 (肋骨破坏、肺出血、脓胸等 ) 7例 (312% )。 215　误诊疾病 　纳入研究的 59篇文献中有 39篇统计了误诊 情况 ,共 105例患者有 93例在确诊前被不同程度误诊为其他 疾病 ,误诊率为 8816%。其中肺癌 41例 (4411% ) ,肺结核 18 例 ( 1914% ) , 细菌性肺炎 11 例 ( 1118% ) , 转移瘤 3 例 (312% ) ,先后被误诊为细菌性肺炎、肺结核、肺癌、等多种疾病 17例 (1813% ) ,结节病、肺脓肿、肺吸虫各 1例。 216　确诊手段 　221例中病理确诊 179例 ( 8110% ) ,其中开 胸手术 119例 (5318% ) ,经皮肺穿刺 38例 (1712% ) ,纤支镜活 检 11例 ( 510% ) ,淋巴结活检 7例 ( 312% )胸腔镜活检 2例 (019% ) ,尸检 2例 (019% )。脑脊液涂片或培养确诊者 23例 (1014% ) ,呼吸道标本涂片或培养确诊者 16例 (712% ) ,病灶 内脓液穿刺涂片或培养确诊者 3例 (114% )。 217　治疗 　221例患者中 5例未行相应治疗 ,其中 4例病情进 展快未来得及治疗 ,另 1例自愈 ;其余 216例均行各种治疗 ,单 纯手术治疗 46例 ,术前给予抗真菌药物治疗 16例 ,术后给予 抗真菌药物治疗 57例 ;抗真菌药物治疗未行手术 97例 ,应用 抗真菌药物主要为二性霉素 B、5 - FC、氟康唑、大蒜素、斯皮仁 诺等 ,因二性霉素 B毒性大而终止应用者 9例 ,其它抗真菌药 物未报道有毒性大而终止应用者。有症状者大多开始时行静 脉给药 ,继以口服给药 ,无症状者大多给予口服给药 ,疗程 2周 ·706· 西南军医 　2009年 7月 　第 11卷第 4期 Journal ofM ilitary Surgeon in Southwest China July, 2009; 11 (4) 至 2年不等。 218　预后 　221例患者中 ,痊愈 205例 (9217% ) ,其中单纯手 术治愈 43例 ,手术加抗真菌药物治愈 71例 ,单纯抗真菌药物 治愈 90例 , 自愈 1例 ;死亡 16例 (712% ) ,其中 3例生前诊断 不明确而未行抗真菌治疗 , 6例系术后并发隐球菌性脑膜炎 , 5 例系双肺弥漫性斑片影伴全身播散 ; 1例有自身免疫性溶血性 贫血反复溶血肾功能衰竭 , 1例有肝硬化腹水继发感染性休 克。 2. 9　肺隐球菌病临床认识的进展 　总结近 28年来国内有关 肺隐球菌病的文献共 157篇 ,其中发表在核心期刊的文章 78 篇 ,且公开发表的篇数逐年增多 ,其中近 8年发表 111篇 ,占总 数的 7017% ,近 3年发表 55篇 ,占总数的 3510% ;其作者来自 省市级以上综合性医院的 123篇 (7813% ) ,县及以下级医院的 12篇 ,其它 22篇。 3　讨 　论 新型隐球菌属酵母菌 ,在自然界中广泛分布 ,多存在于土 壤、鸟禽类和鸽粪中 ,可随尘埃一起被吸入呼吸道内。其中 ,不 乏因接触了鸽粪而引起肺部原发性隐球菌病 [ 2 ] ,本组 30例 (1315% )有鸽子接触史。该病多发于男性 ,发病年龄为 20～ 65岁 ,婴幼儿及老年人中报道较少。免疫损害及慢性消耗性 疾病患者为本病高危易感人群 ,国外已有妊娠伴发本病的报 道 [ 3 ] ,本组有 2例报道 [ 4, 5 ]。本组 162例 ( 7313% )患者既往无 明显引发该病的基础条件或易感因素 ,提示在正常人群中该病 也容易发生 [ 6 ] ;应引起重视。 肺隐球菌病患者的临床表现无特异性 ,甚至可以没有任何 症状 ,文中 64例 ( 2819% )患者于健康体检时发现 ,与国外报 道 [ 7 ]类似。常见的症状有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、头痛 , 少见的症状包括气促、盗汗、纳差、恶心呕吐、体重下降等 ,这些 症状与肺癌、肺炎、肺结核等呼吸系统其它疾病的表现相似 ,因 此临床极易误诊。另据文献报道 [8 ] ,由于脑脊液中缺乏正常血 清中所含有的补体和抗隐球菌生长因子 ,隐球菌极易侵犯中枢 神经系统 ,肺隐球菌病一旦合并隐球菌性脑膜炎 ,死亡率可达 20%～30% ,本组显示约 53例 (2410% )的肺隐球菌病患者并发 脑膜炎 ,其中死亡 11例 (2017% ) ,应引起临床重视。本资料肺 隐球菌病患者的胸部影像表现呈多样性 ,其中肿块影或结节影 最常见 ,占 5818% ,可为孤立性或多发性 ,易误诊为肺癌 ; 3117% 表现为斑片状浸润影 ,易误诊为肺炎或肺结核 ;另有 915%表现 为弥漫性粟粒影 ,易误诊为粟粒性肺结核。且右肺病灶多于左 肺 ;下肺叶多于上肺叶 ,中叶少见 ,这与相关报道一致 [6 ]。 1988年 W allace等 [ 9 ]报道并发于 H IV /A IDS患者的肺隐球 菌病例有 43%其诊断为死后作出。说明当时临床上对该病的 认识和诊断水平不高。本组误诊率 8816%比赖国祥 [ 10 ]报道 低 ,这可能与医师对该病的认识程度提高有关 ,但形势仍不容 乐观 ,从相关文献作者分布看仍主要集中在综合性大医院 ,故 加强基层医师对本病的认识十分重要。本病确诊并不困难 ,主 要是临床上要提高对该病的认识 ,在长期发热、肺部病变的鉴 别诊断中考虑到本病 ,并积极寻找病原学依据 ,应能及时确诊。 确诊主要依靠病理检查结果 (包括手术标本、经皮肺穿刺标本、 纤支镜活检标本、淋巴结活检标本 )、呼吸道标本涂片或培养、 脑脊液涂片或培养、病灶内脓液穿刺涂片或培养等。隐球菌乳 胶凝集试验对早期诊断肺隐球菌病特异性较高 ,具有一定参考 作用 ,但需注意部分假阳性的存在。 肺隐球菌病的治疗包括手术切除和药物治疗。手术治疗 具有局部切除彻底、疗程短等优点 ,本组资料显示 , 221例患者 中 ,有 119例行手术切除 ,但术前均未确诊。术后 9例患者出 现隐球菌性脑膜炎 (716% ) ,比文献 [ 10 ]报道下降 ,这与临床医 师对该病的认识和术后抗真菌治疗的意识增强有关 ,因此对于 肺部隐球菌病 ,一旦确诊 ,即使当时未出现中枢感染的症状 ,也 必须进行脑脊液的常规检查 ,并在手术后给予足够疗程的系统 抗真菌药物治疗 ,以免转化为隐球菌性脑膜炎。抗真菌药物主 要有二性霉素 B、5 - FC、克霉唑、氟康唑、大蒜素、酮康唑、斯皮 仁诺等 ,其中二性霉素 B效果最为肯定 ,尤在重症病例中 ,但其 毒性大 [ 11 ]。本资料中因二性霉素 B毒性大而终止应用者有 9 例。有文献 [ 12 ]报道认为氟康唑的疗效也较为确切 ,而且毒性 较小 ,可作为治疗肺隐球菌病的常规用药 ,本组中多数病例应 用了此药且效果较好 ,药物治疗中特别强调疗程要足 ,一般认 为至少要 8～12周。其他治疗包括免疫增强剂、营养支持、治 疗基 础 疾 病 等。本 组 资 料 221 例 患 者 中 , 死 亡 16 例 (13143% ) ,主要是诊断不及时导致误诊误治 ,引起隐球菌全身 播散 ,导致病情恶化。综上所述 , 临床上提高对该病的认识是 提高确诊率的关键 ,肺隐球菌病若诊断及时 ,治疗得当 ,大多数 预后较好。 参考文献 [ 1 ]　郑武飞 1新型隐球菌病 [ J ] 1中华医学杂志 , 1956, 42 ( 9 ) : 828～ 8311 [ 2 ]　Lam CL, Lam W K, Wong Y, et al. 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