室性早搏定位诊断

null室性早搏定位诊断 室性早搏定位诊断 根据起源部位不同而分类根据起源部位不同而分类根据起源部位不同而分类： 根据起源部位不同而分类： 　　（1）、室间隔早搏 　　（2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。 　　（3）、右束支性早搏 　　（4）、左束支性早搏 　　（5）、左前分支性早搏 　　（6）、左后分支性阻搏 　　（7）、左室肌性早搏 　　（8）、心室前壁早搏 　　（9）、心室后壁早搏（见—1） null表—1 室性早搏定位诊断: ——————————————————————————————————————— 心 电 图 表 现 I、 aVL I I、 III、 aVF V1 V5 ——————————————————————————————————————— 右室 上部 上 下 上 类似 RBBB 下部 下 下 上 类似LBBB 右束支 上 上 下 上 呈L BBB 左束支 主干 上 上 上 上 呈RBBB 左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH 左后分支 下 上 上 上 RBBB+LAH 前 壁 下 下 室 后 壁 上 上 侧 壁 上 下 室间隔 与窦性QRS—T波形大同小异 ——————————————————————————————————————— 注：上：指QRS主波向上 下：指QRS主波向下 1.起源于右心室早搏：1.起源于右心室早搏：QRS波主波方向在V5及Ⅰ导联向上，在V1导联向下，即类似左束支传导阻滞波形 2.起源于左心室早搏：2.起源于左心室早搏：QRS波主波方向在V1导联向上，在V5及Ⅰ导联向下，即类似右束支传导阻滞波形 3.起源于间隔部的室性早搏：3.起源于间隔部的室性早搏：Ⅰ导联QRS波呈双相波； 4.起源于心尖部的室性早搏：4.起源于心尖部的室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向下，aVL及aVR导联主波向上（若起源于右心室心尖部，aVR导联主波向下）； 5.起源于心底部的室性早搏：5.起源于心底部的室性早搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波主波向上，aVL及aVR导联主波向下 6.起源于心室前壁的室性早搏：6.起源于心室前壁的室性早搏：V1～V5导联QRS波主波均向下； 7.起源于心室后壁的室性期前收缩：7.起源于心室后壁的室性期前收缩：V1～V5导联QRS波主波均向上；心电图特征、产生机制 诊断与鉴别诊断 心电图特征、产生机制 诊断与鉴别诊断 一、 室间隔早搏 一、 室间隔早搏 早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 　　 （一） 心电图特征 （一） 心电图特征 1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。 2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。 （二）发生机制 （二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。 （三）心电图诊断（三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据： ①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。 ②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。 ③过早发生的QRS之前无相关的心房波。 （四）与交界性早搏鉴别诊断（四）与交界性早搏鉴别诊断 1、 异位 QRS—T波形 与窦性大致相同 ①与窦性相同 ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形 2、 逆 Pˉ 多无，如有则位于QRS之后， 可有，Pˉ位于QRS之前， R--Pˉ＞120ms Pˉ—R＜120ms 3、 QRS—T 易变性 小 大 4、 室性融合波 可有 少见 （五）临床意义 （五）临床意义 室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。 二.右束支性早搏 二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。 （一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。 （二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。 （四）临床意义 右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。 三、右室流出道早搏 三、右室流出道早搏 （一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。 （二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。 （三）心电图诊断 主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。 null（四）鉴别诊断 右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。 表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 ————————————————————————————————————— 鉴别要点 右室肌性早搏 右束支性早搏 ————————————————————————————————————— 1、I、aVL图形 QS、Qr或rS型 R型 2、II、III、aVFQRS振幅 最大 较大 3、QRS时间 多≥140ms 多在120～140ms之间 4、室性早搏额面电轴 正常或右偏 正常或左偏 ————————————————————————————————————— （五）临床意义 在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。 四、左束支主干早搏四、左束支主干早搏（一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。 （二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。 null（四）鉴别诊断 与分支性早搏的鉴别列于表—4。 表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别 ——————————————————————————————————————— 鉴别要点 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏 ——————————————————————————————————————— 1、V1室性早搏的形态 rsRˊ rsRˊ rsRˊ 2、I导联室性早搏的形态 Rs rS qRs 3、II、III、aVF导联室性 R、Rs qR rS 早搏的形态 4、室性早搏电轴 正常 ≥110° -30°～90° ——————————————————————————————————————— （五）临床意义 左束支主干性早搏少见（2.31%）。 五、左前分支性早搏 五、左前分支性早搏 （一）心电图特征 ①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。 （二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏≥110°,呈左后分支阻滞图形。 （四）临床意义 左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。 六、左后分支性早搏 六、左后分支性早搏 （一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 ①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波宽钝不增深。 2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。 （二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。 （三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。③QRS时间大于120ms，一般小于140ms。 （四）临床意义 发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。 七、前壁肌性早搏 七、前壁肌性早搏 （一）心电图特征 ①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； ②肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。 （二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断 依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。 （四）临床意义 前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏，但也可见于非器质性心脏病患者。 八、左室后壁肌性早搏 八、左室后壁肌性早搏 （一）心电图特征 ①V1～V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型；②肢体导联：室性早搏起自前上部，II、III、aVF主波向上；发自前下部，II、III、aVF主波向下。 （二）发生机制 发自左室后壁的早搏，引起心室除极的最大向量由后指向前方，投影在V1～V5导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群。若激动起源于心室后上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴正侧，形成以R波为主的QRS波群；若是起自后下部，则除极向量指向上方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。 （三）心电图诊断 依据V1～V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断。 （四）临床意义 左室后壁肌性早搏多见于器质性心脏病患者，属于器质性早搏。