内伤热证温引敛 李可之十八

内伤热证温引敛 内伤热证温引敛 ——李可学术思想探讨之十八 笔者在《热病急病汗清下》一文中，探讨了李可治外感热病不用后世温病方，“师仲景，遵六经，汗清下，统温病；承气汤，融解毒，创新方，探新径”，取得了令人瞩目的成就。对于内伤热证，自朱丹溪创“阳有余阴不足论”，近代中医皆宗丹溪之旨，从“阴虚火旺”立论，滋阴、清热、降火定法。李可对内伤热证理论进行痛苦的反思，感悟出深刻的道理。现根据其数则医案，整理出以下内容： 1内伤热证的经验 1.1五志之火，疏气降气 李可认为，情志为病，忧思郁怒。气有余便是火，五志过激化火，非同实火，宜疏、宜降，气降火即降，不宜清。火盛灼阴，养阴配阳（333、363页）。 常用方药 疏肝解郁，逍遥散，降气加赭石30克（230、333 页）；养阴配阳，一树煎、二至丸（120、320 页）。 乳衄 刘某，女，44岁。乳衄 2月余，由生闷气渐致两肋窜病，右乳结核如胡桃大，乳头溢出鲜血。每适经期，必头眩泛呕，血黑多块。常觉布一股热流从右肋下章门穴向乳房涌来，立即灼痛如针刺状，随即有鲜血溢出，轰热自汗，左侧亦有同感。毎月经行2次，经量少则乳头出血必多。舌红无苔口苦，脉沉弦而数。脉证合参，必是七情内伤，肝气久郁化火。今见一旦动气，病必发作，明是木强侮土。疏泄太过，则肝不藏血；脾胃过弱，则不能统血。治法拟养脾胃之阴，清金制木而解胃之围，兼柔肝之体而敛其用：醋柴胡10g，当归、白芍、生地、石斛、沙参、枸杞、 山萸肉、乌梅各30g，麦冬15g，川楝子10g，三仙炭各12g，丹皮、黑栀子、炙草各10g，3剂。二诊：药后块消血止，但增少腹胀如孕状，视之，少收鼓凸。神倦、腰困膝冷，舌红无苔，脉沉，右寸极弱。遂改投大剂补中益气汤升提下陷，加肾四味温养肾命：生芪60g，当归、白术各20g，红参（另炖）、灵脂、炙草、三仙炭、柴胡、升麻、桔梗各10g，陈皮3g，肾四味20g，鲜姜10片，枣10枚，胡桃4枚（打）。患者连服9剂，已痊愈，且腰困、经乱亦愈（120页）。 李按 初诊见患者口苦舌红，遂用大剂养胃汤之甘寒，丹栀之苦寒，致损中下之阳，中气随之下陷，故有此变，医之罪也。情志之火，非同实火，宜疏、宜降，气降火即降，不宜清。且前贤曹炳章氏谓“舌红非常并非火”，“非常”二宇，当细细咀嚼。 1.2血热妄行，降气抑火 李可认为，若胃失和降，则诸经皆不降，气逆而为火，血热妄行，血从上溢则病吐衄。证见面赤气粗，口苦苔黄，脉象数实。此时急以旋覆赭石汤加炙枇杷叶30克，降肺胃之气。不可一味苦寒清火，应以顾护胃气为要。血证初期，亦见肝不藏血，血热妄行。证见血上溢或下出，势急量多，面赤气粗，暴躁易怒，头晕胁痛，口苦脉弦数，以丹栀逍遥散舒肝之郁，炙枇杷叶30克清金制木；生地、阿胶滋水涵木，凉血养血，止血柔肝、赭石降气抑火平木（126页）。 常用方药 降肺胃之气，旋覆赭石汤，加炙枇杷叶30克；降胃止呕，双呕汤（吴茱萸、红参、生半衰、 赭石、茯苓、姜汁、生姜、炙甘草、 疏肝降气抑火，丹栀逍遥散，加炙枇杷叶、赭石各30克，二七粉6克 吞服05、126页）。 肺结核大咯血 费某，男，36 岁。患肺结核10年，3年来不断发生大口咯血，频咳不止，胸痛，神疲，住院7日，未能控制。毎次大咯血约200毫升，现仍频频咳喘，面赤气粗，胸痛彻背，脉洪大，舌红尖赤，边有瘀斑。每次犯病，即用针剂止血。但降其气，气降则火降，血自归经。血证不可一味兜涩，于止血之中行瘀、化瘀：旋覆花12g（包）、代赭石30g，瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，姜汁1盅(兑），丹参30g，檀降香各10g，炙枇杷叶30g，桃杏仁各15g，甘草10g，童便、韭汁各30毫升兑人，“三七5g、白芨10g”研粉点糊加红白糖服，3剂。二诊：血止，病象显露，面色苍白少华，拟培元固本散善后（310页）。 按患者肺胃气逆，血热妄行，咯血不止，以旋覆代赭汤加炙枇杷叶，但降其气，气降则火降。又每次犯病，即用针剂止血，血虽暂止，胸隔积瘀已甚，证见胸痛彻背，舌有瘀斑，故用瓜蒌薤白合丹参饮加味，于行血之中行瘀，以免后患。 1.3肝阳上亢，浊阴不降 清末、民国初，中西汇通派认为高血压、中风均属于“肝阳上亢”，最著名的就是张锡纯之“镇肝熄风汤”。李可认为，高血压及中风，其根本点就在于先天阳虚，清阳不升，浊阴不降，痰湿瘀浊窍踞阳位（44页）。 常用方药 藏阳，四逆汤或潜阳丹；镇冲，温氏奔豚汤加龙牡、磁石、煅紫石英；透邪，麻附细、大小续命汤；引导，引火汤（44页）。 阳虚型高血压兼肥胖病 胡某，女，46岁，1979年10月31日， 突然昏厥邀诊，至则已醒，心有余悸，甚为恐惧。询之，患肾性高血压已5年。低压常在110 ~ 120毫米汞柱之间，曾服镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤近百剂，不仅无效，反增食少便溏。近3年异常发胖，头晕畏寒，呕逆腹胀，足膝冰冷。近1月服羚羊粉后，常觉有一股冷气从脐下上冲，冲至咽喉部，人即昏厥。约三五日发作1次。其眩晕如腾云驾雾，足下如踏棉絮，越胖越觉无力。腰困如折，小便余沥，咳则遗尿，时时有咸味之痰涎上雍。常起口疮，头面又觉轰轰发热，每日中午面赤如醉。舌淡胖，苔白腻，脉洪不任按，久按反觉微细如丝。脉证合参，乃清阳不升，浊阴不降，下寒足真，上热是假。复加误用寒剂，更损元阳，阴盛于下，逼浮阳上越，故见上热假象：予温氏奔豚汤：附子30g，加吴茱萸15g，肾四味60g，生龙骨、生牡蛎、活磁石、紫石英(煅）、山萸肉各30g，益火之原，以消阴翳。上药加冷水1500ml，文火煮取600ml，日3服，3剂。二诊：患者在无人陪侍下坐班车来门诊。主诉：服药3剂，每天小便很多，全身舒适，头不晕，脚底再不飘浮欲倒，腹中觉暖，再无冷气上攻，心中也不觉怕了。每天服药后，腹中阵阵响动，矢气极多，惹得孩子们哄堂大笑，几年肚胀，一下子松宽许多。药已中病，嘱守方再服10剂。三诊：其夫特来门诊告知，诸症均愈。舒张压保持在80~90毫米汞柱，已正常上班。最奇的是服药后尿特别多，10多天功夫，腰围瘦了1寸多（383页）。 李按 本案证属命火衰微，不主温煦，故怯寒肢冷；火不生土，中阳不运，故见食少便溏。诸阴失阳之统摄，故上则饮逆头眩，挟冲气上冲，下则尿多不禁。异常肥胖亦属阴盛阳衰，与寒湿停聚同理。复加误用寒剂，更损元阳，阴盛于下遏浮阳上越，故见上热假象。予温氏奔豚汤加味，因呕吐加吴茱萸，腰困如折，加肾四味，时发昏厥，加山萸肉固脱，服药近半月，诸症均愈，低压亦维持在80~90mmHg。 1.4气虚发热，土不伏火 气虚发热，多见食少便溏，消瘦潮热，面色萎黄等。李可认为，《内经》中“阴虚生内热”，这“阴”指足太阴脾脏，土壤不能敛火，虚阳外散，当温之敛之，“甘温除热” 是也。而明初张景岳则是个折中派，他提出“阳非有余，阴常不足”论，强调了“阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚有热，宜补而兼清。”试想脾阳虚的发热（气虚发热）怎么可以用“清热滋阴”？甚至是沾唇必殆（181页）。 常用方药 甘温敛固，补中益气汤加龙牡、山萸肉、乌梅各30克，焦三仙各15克（396页）。 丁奚疳重症 李某，男，7岁。 1975年4月5日初诊。出生后断脐不洁，致成烂脐（脐疝），久治不愈。且因过用祛湿解毒之剂数十剂，遂致食少腹胀，肚大筋青，便溏，四肢枯细，头大脖颈细，面色萎黄，毛发枯焦，皮肤干瘪，满脸皱纹，如小老头状。四肢不温，脐突，中心湿烂流黄水，味臭，午后潮热，唇指苍白，脉数无力，舌淡白无华，已成疳积重症。此症，由过用苦寒伤中，致中气下陷，湿热不化而致。法宜下病上取，内服补中益气汤：生芪60克，当归，苍白术、炙草各10克，红参（另炖）、柴胡、升麻、姜炭各6克，生苡仁30克.鲜生姜3片，枣6枚，5剂；外敷化腐生肌敛疮之品：五花龙骨、枯矾、无名异各10克制粉，毎日以盐椒水洗净干掺，纱布包扎。二诊：药后7年痼疾已痊愈，无丝毫痕迹。予培补脾肾方：全河车1具，红参、三七、内金、炒二芽各30克，共研细粉1.5克，2次7日。追访至1983年底，病孩13岁，已上4年级，体质增强，与健康小儿无异（85页）。 李按 “ 丁奚疳"指小儿疳积，骨瘦如柴，其形似“丁”之证。由脾肾虚损，气血衰颓，以致出现面色萎黄或苍白，低烧潮热，四肢细小，颈长露骨，尻臀无肉，腹胀脐突，以及食多吐逆，吐泻无度等症，为脾疳重症。本例病情更为严重，先以补中益气汤加龙牡、山萸肉、乌梅、焦三仙，服至潮热退净，能食易饥时增损培元同本傲1料可愈。治疳如治痨，有热莫清热，有蒸莫退蒸，保得脾胃健，何愁病不痊。 1.5肺痨潮热，虚阳外散 李可认为，肺痨首先是损伤脾胃之气，然后耗散元阳，所以病人会不断地发热，而朱丹溪就认为这种病应该补“水”，就可以把那个“火”扑灭了，水火不就平衡了吗？其实这种治疗过程就是把丹气进一步损伤，最后连元气也保不住了，就是死亡(68页）。 常用方药 甘温敛闻，补中龙牡梅萸汤；救阳固脱，参附龙牡救逆汤（23、300页）。 肺结核危症 刘某，女，22 岁。19”年5月23日初诊：患干血痨5年多，经某医院诊为肺空洞型肺结核，病危出院，羸瘦脱形，四肢枯细，体重锐减20公斤。骨蒸潮热，昼夜不止半个。双颧艳若桃李，口苦，舌光红无苔而干，食少，干渴能饮，脉弦而数。古今医家，皆谓“痨”为阳火灼阴，火炎水竭，真阴销铄。尤以昼夜皆热为重阳无阴，当亟泻其阳，峻补其阴，乃选清骨散加龟板、黄芩、童便为治：龟、鳖甲（先煎）、地骨皮各30g，知母20g，银柴胡、胡黄连、泰艽、青蒿、黄芩、炙草各3g，童便1杯兑入，水煎分2次服。次日黎明病情突变邀诊。见患者呢逆频频，大汗肢厥，面如死灰，喘不能言，脉微欲绝。其母云：“昨日药进一煎，患者即不思饮食。睡前服二煎，泻稀便一次，随即阵阵汗出，气喘不能接续。半夜服参汤一杯，才勉强支持到天亮。”至此，余已知前方误投。盖患者虽在青年，但3年痨病，其阴阳气血已耗伤殆尽。初诊见其面苦桃李，艳若涂丹，误以为乃痨证必有征象，实则已是浮阳飞越之戴阳危象，当救阳固脱为先，反投清骨散，是为一错。胡连、骨皮、知芩苦寒败坏胃阳，稀便一泄，气从下脱；银胡、秦艽、青蒿之辛寒外散，多汗亡阳于上，尤以鳖甲一物，开破肝气之力甚强，促使肝气外泄，故药后出现上下俱脱之危候。二错在对脉学的书本式理解，“数”面主火、主热，然当四诊合参，全面，方不致误。肺痨脉多数，瀕危之际，有一分钟120 ~240次以上者，已是七急八败之死脉，何来“火”与“热”之可言!故数脉变局中有“数则为劳，数则为虚”两条。若非躬行实践，绝难领悟。遂急疏张锡纯氏来复汤合参附龙牡求逆汤，以救阳固脱：红参（捣末同煎）、附子各30g，干姜20g，炙草 60g，山萸肉90g，龙牡、白芍各30g。从煎沸10分钟后，频频喂服，余守护病榻，以大艾柱灸神阙，药进5次，约200亳升，半小时许，呃止、汗敛、喘定、厥回，幸得脱险（299页）。 李按 这是我最痛苦的一个案例，打那以后余终生不用滋阴降火的套方。从中感悟出这所谓的潮热，那是一种“相火离位，土不伏火，元阳虚弱”。这么一种外散的表现，你从这个元阳角度去敛它，就可以把热敛住了。如果不在生死关头你是体会不到这一点的。所以说，你若没有亲身经历这一过程，就不可能去鉴别历史传承下来的几十万张方中，哪些是正确的，哪些是不正确的（71页）。 1.6虚火上燔，火不归原 李可认为，肾中水火，共处一宅。水火相抱，阴平阳密。水足则火藏于下，温煦脏腑，统领一身气化，是为健康无病。若因外感内伤，致水亏于下，则火失其制，古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔；肾水寒于下，逼真火浮游于上，亦可致火不归原之证。龙火上奔，多见种种上热见证，如头痛、头晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘，耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等（240页）。 常用方药 水浅不养龙，壮水敛火，导龙归海，引火汤：水寒不藏龙，温脏敛阳，引火归原，引火汤加油桂1.5克，饭丸先吞（241页）。 三叉神经痛 裴某，女，55岁。患原发性三叉神经经痛8年，迭用酒精封闭、针灸，服中药百剂皆无效。近年来发作频繁，因外受风寒，或大喜大怒，过度劳累，高声说话，咀嚼食物，洗脸刷牙，打呵欠，皆能触发。8年前仅下颌枝患病。 2年之后累及上颌枝，去年冬眼枝亦病。以为龋齿作痛，牙巳拔光，病势日见严重，以致不敢进食咀嚼，以流质食物维持不饿，致消瘦脱形，弱不禁风。此次发病已3日，病前无故右眼赤如鸠目，泪如泉涌，日夜不止，右耳鸣如潮声。 今晨，因大声呼唤幼子起床，冷风拂面，突觉畏寒。同时觉有热气从右脚心沿腿之内侧上攻头面，迅如闪电，旋即整个右头部如蛇咬蝎蛰，火灼电击，剧痛嘹哭，惊扰四邻。每次发作约5分钟，频发30余次，巳历3小时之久。诊脉洪大无伦，舌干红无苔。头晕脚软，足膝冰冷，口干便燥，3~4日一行。拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴敛阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火：熟地盐巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g，3剂。二诊：药后脚底上冲之气已敛，发病次数逐日减少。每有犮作，一闪即过，已可耐受，洪脉已敛，目赤、耳鸣均 愈。考虑多年痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔。原方加细辛15克， 全蝎12只、娱蚣2条研粉冲服。 三诊：服1剂发作停止，已4日未发，全家人大喜过望。嘱原方再服3剂巩固。追访10年，未复发 (240页〕。 李按 本病为临床常见疑难病之一，各家多以风、寒、痰、火、瘀论治，或见效于一吋，后必复发。盖本案想者年逝五旬，肾气已衰，肾阴下夺，阴不恋阳，时值春令，阳气升发。脚底为肾经循行始发部位，龙雷之火之不能下安宅窟，循经上攻，上奔冲击无制，而成燎原之势，法宜大剂滋水，考虑多年痼疾，久病人络佐以虫类搜剔，更加细辛引入少阴而驱伏寒，兼离火郁发之之意。 1.7阴盛格阳，浮阳外越 李可认为，阴盛格阳为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮阳于外；戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上。故见种种外热或上热假象（23、137页）。 常用方药 破阴回阳，四逆汤；破阴通阳，白通加人猪胆汤（187、298页）。 阴盛格阳证 赵某，女，29岁。因无故头面阵阵发热，服升阳散火汤1剂，变为心悸、气喘、自汗，头面烘热不止，而色嫩红，烦躁欲寐，足膝冰冷，多尿失禁，脉微细时急，120次/分。本属阴盛格阳，误作上焦郁火而投升散之剂，致有此变。幸在壮年，未致亡阳暴脱。予白通加人尿猪胆汁汤，破阴通阳为治：附子、干姜各30g，葱白3节，童便、猪胆汁各1杯对人，2剂。次日来告，七药服1剂，心悸喘汗均止，足膝己热，月余之烘热证亦罢。本病病机，为下焦阴寒独盛，格拒真阳不能回归宅窟而浮越于上，故见种种上热假象。以白通汤破阴通阳，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宜通上下，清除格拒，引浮越之阳归于下焦而病愈（187页）。 按 李氏在本案中指出，因有假热在上，以人尿猪胆汁之苦咸寒为反佐，热因寒用，宣通上下，消除格拒，引浮越之阳归于下焦。“引浮越之阳归于下焦”实际就是“引火归原”。 肺结核戴阳危证 英某，女，68岁。传染科住院病人，诊断：肺结核；肺气肿合并急件感染。经抗结核、抗菌治疗无效，请中医协治。李氏诊见双颊艳若桃花，双目神采外露，发热烦躁，咳喘月余。盗汗，渴喜热饮，双膝极冷，心动神摇，六脉细数无伦，心率132次分，舌淡。患者年近古稀，肾元久虚，复加久病耗伤，过服清热凉剂，致成上盛下虚戴阳格局，有欲脱之虞。急急固肾敛肝，引火归原，纳气归根为治：山萸肉90g，红参（另炖）15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g，油桂3g（米丸吞），附子30g。上药连服3剂，脱险，出院回家调养（23页）。 李按 此戴阳为下元虚极，真阳不能下守，浮游于上，阴盛格阳之危候。又因过用秦艽鳖甲之类，开破肝气，致肝虚不敛。故用参附龙牡救逆汤合来复汤（山萸肉 90g，红参15g，龙牡、白芍各30g，炙草15g），加油桂固摄下焦、温纳浮阳，重用山萸肉敛肝固脱。 1.8足心发热，阴火沸腾 火神派始祖郑钦安，将浮阳外越与浮阳上越之假热统称为“阴火"。李可在其书中两次提及“阴火”，均指足心发热。如阴虚型红斑狼疮案中指出，患者3日来脚心涌泉穴热如火焚，夜卧非袒露双脚不能入寐，脉大不任重按。考虑病本则虛血寒，寒伤元阳，阳不统阴，致下焦阴火沸腾，列同浮阳外越，以加味四逆场温而敛之（204页）。 常用方药 温阳敛固，四逆汤 （236页） 足心发热怪症 刘某，女，33岁，教师，1983年8月20日初诊。足心发热7年，日夜不休，日轻夜重，内觉涌泉穴处呼呼往外冒火。不论冬夏，夜卧必把脚伸出被外，或踏于凉墙上始能人睡。曾多次求医，服滋阴补肾、滋阴降火以及清骨蒸劳热之剂百余剂，不效。又认为阳陷入阴，用升阳败火汤，反增头面轰热。诊视见面色嫩红，艳若桃李，阳浮于上显然。询其病史，因年久已不甚了然，似与产后失调有关。按脉细数，132次/分。干渴，小便清长，饮一溲一，不存尿。中上脘处冷感，胃纳不馨。食入稍一受凉，即觉酸腐不适，双膝独冷。是宜补火之原，真火旺，阴火自安：炙草60克，干姜、附子各30克，冷水1500毫升，文火煮取 500毫升，2次分服剂。二诊：药后热势顿减，多年之双膝冷亦热，自诉多年来从未有如此舒适过，且食纳亦增。因在会议期间，不慎感觉脑冷，如风从脑壳吹入状，畏恶风寒特甚。筋惕肉瞷，皮下如虫行，脉反沉细。诸多见证，证属阳微：麻黄10克，附子15克，细辛10克，炙草30克，干姜15克，2剂。药后又愈，临行特来致谢。嘱服金匮肾气丸1个月，以巩固疗效（236页）。 李按 细思此症，乃阴阳盛衰之变。阴阳之道，阳为阴根。命门位居下焦，乃人身真火，气化之本原。此火一衰，火不生土，胄中水谷便无由蒸化，故见纳少化艰；人身津液赖此火之温煦，始能蒸腾于上，敷布于下，此火一衰，气化便弱，津液不能升腾，故口干；涌泉为足少阴肾经井穴，为肾气之所出。今下焦阳衰，不能统摄肾阴，而致阴火沸腾，自觉涌泉穴处呼呼往外冒火，夜卧必把脚伸出被外，踏于凉墙上始能人睡。 1.9消渴燥热，假热真寒 李可认为，糖尿病在三阴，但统于太阴。过食肥甘对人体最大的影响是脾胃过劳（因肥甘厚味完全消化大约需要5小时，上一顿饭尚未代谢掉，下一顿又接上，脾胃的工作时问过长），嗜食生冷直折脾阳。二者均可导致中气虚馁，随之脾气左升不利则中满，胃气右降不利则产生郁热。脾升不及则厥阴风木过度调动肾气助脾散精，表现出肝疏泄太过，风火相煽之消渴；肺胃降气不利出现中上二焦之假热（如面红如醉，午后更甚，头汗多），热象背后却是元气不归宅而上浮。升降左右两端均能造成下焦虚寒，中上生热的局面。故消渴者燥热为本，阳虚为本，其病机主脑（《北京扶阳论坛讲稿》）。 常用方药 引导，引火汤、附桂地黄汤；温敛，乌梅丸、封髄丹；运脾因肾敛肝，附子理中汤加砂仁、生半夏、白芍、山萸肉、油桂 (《北京扶阳论坛讲稿》）。 虚寒型糖尿病 李某，男，52岁，1984年1月16日初诊。患糖尿病10个月，曾用胰岛累不能控制。消瘦，体重下降7公斤，乏力，脘痛而呕酸涎。厌食，以仅进食3 ~4两。饮多，日6热水瓶上下；尿多，日35 ~40次，几乎不能系裤带。畏寒甚，由平车拉来就诊。目赤气喘，头面烘热，脉右微细，左沉滑细。当日化验：尿糖〔+ + + + ），血糖65毫克/分升。拟滋阴助阳，引火归原，纳气归肾：熟地90克（砂仁10克拌捣），盐巴戟肉、天麦冬各15克，茯苓15克，红参（另炖）、吴茱萸、五味子、炙甘草各10克，山药、山萸肉各30克，油桂1.5克（研吞），鲜生姜5片，大枣10枚，胡桃打4枚，3剂。二诊：胃痛呕逆、目赤气喘、头面烘热均愈，食纳已佳，饮水减至日1热水瓶，尿减少至日10次。脉较前有力，自己走来就诊。守方3剂。三诊：尿虽日7次，夜间不尿。日可进食0.5公斤之多，行动如常。舌红润，中有裂纹，脉沉滑。原方去吴茱萸，加生山药、生黄芪、枸杞各30克，猪胰脏10克（另煮熟，连汤带肉食之），10剂。四诊：今日化验尿糖（++），血糖37毫克/分升。上方加减调理月余，用猪胰脏40个。尿糖消失，血糖稍髙，症情平稳，体重回升（55页）。 李按 证属肾之气阴两虚，阴损及阳。肾气不纳，故喘；肾气失于统束，膀胱失约故尿频不能系裤；肾阴虚.水浅不养龙雷，故见相火上奔，目赤烘热。命门衰微不主温煦，津液不能蒸腾上达，故饮多；釜底无火，故胃脘冷痛，厌食呕逆。治以人参胡桃汤纳气归肾，参萸敛元固肾，引火汤壮水敛火，油桂、巴戟、五味子温命火以生脾土，吴茱萸降逆止呕。3剂后，胃痛呕逆、目赤轰热、气喘等诸证均愈。 1.10肿瘤发热，本寒标热 李可认为，肿瘤病见口渴烦热，恶热喜凉饮食，持续高热或低热不退等现象。此为假热或标热。这种假热源于真寒，因寒主收引，阻遏气机，气机升降出人受阻，郁而化热。尤其是髙热或长期低烧，多为本寒标热。高热的出现，多为正气渐复，阴证化阳之佳兆，伏邪有望从阳明透发之机。若出现大热、大渴、大汗、脉大四症，可于附子剂中加石膏250克，冰炭同炉，热退即止，不可过剂（《北京扶阳论坛讲稿》）。 常用方药 温通，四逆汤，理中汤，当归四逆汤，麻黄附子细辛汤（《北京扶阳论坛讲稿》）。 脑瘤积水高热不退 刘某， 女，72岁。因神志淡漠10个月，高热20天人院。数月前无明显诱因出现左侧肢体乏力，神情淡漠，大小便失禁。CT提示：后颅窝占位性病变一脑膜瘤。行脑聪瘤切除术1后上症加重。又查CT，提示：脑积水。行右侧脑室一腹腔分流术。术后出现高热，中段尿培养提示肠球菌生长，痰培养提示耐药性葡萄球菌生长，以多种抗生素治疗，高热仍不退，全身重度浮肿，乃告病危，求中医协治。症见高热40.5℃，神昏，口噤唇焦，面色红赤，无汗，少尿，大便10日未解，偶有咳嗽。项强，全身高度水肿，四肢萎软无力，脉紧数而细。诊为阳虚水泛，阴寒冰结。治以回阳救逆，开表透邪，遂拟破格救心汤合麻黄附子细辛汤：制附子90g，炙甘草120g，山萸肉90g，白术30g，茯苓30g，红参30g（另炖），麻黄45g（另煎去沫），细辛15g，砂仁13g，龙牡各30g，磁石30g，生姜60g。日夜连服2剂。二诊：药后汗出，尿量增多，体温降至38℃，上方加五苓散。三诊：体温正常，守方继服。四诊：神清，肿消，尿量正常，大便略溏。治以破格救心汤加白术、砂仁、补骨脂等健脾厚肠。四诊：1个月后，又出现离热面赤，汗多，发热夜甚。邀李可会珍，症属阳气来复之佳兆，但邪伏少阴，未能尽透，方改为麻黄附子细辛、白通汤加减：制附子200g，麻黄10g，细辛45g，红参45g（另炖），炙甘草120g，葱白4寸，生姜45g。日夜连服3剂。五诊：发热轻减，时有发作，汗多，加肾四味固肾，黄芪250g，白术60g，甘温除热是也。六诊：发热退，神志清，能言语，四肢活动欠利，双手仅能握物，不能下地行走，下肢轻度浮肿，带药出院（78页）。 按 患者年巳7旬，元阳渐衰。脑瘤积水，全身浮肿，神忐昏愦，为阳气失用，浊阴窍踞阳位。面色红赤，高热不退，证闻阴证化阳之佳兆。但伏邪未尽，正虚不能一鼓作气而驱之，故以麻附细、白通汤温通。 2内伤热证的治疗大法， 温补、引导、敛固 李可治内伤热证10种，除五志之火、血热妄行外，其它均与温补，引导、敛固有关。总共涉及20首成方，含苦寒药仅3方，如丹栀逍遥敗之丹、栀，封髄丹之黄柏，乌梅丸之连、柏，其它均属温补、引导、敛固方。 2.1 温补法，补中益气汤、乌梅 丸、四逆辈 温补法，用于温补二阴。如气虚发热，用补中益气汤温脾；消渴燥热，用乌梅丸温肝；足心发热，用四逆汤温肾。 2.2 引导法，引火汤、附桂地黄汤、潜阳丹 引导法，即引火归原，主要用于火不归原证。如虚火上燔，用引火汤；消渴燥热，用附桂地黄汤；肝阳上亢，用潜阳丹。李可认为，虚火上燔而见嗓子痛，脸上长痘，舌尖红，那是机体由内向外自我修的一种机制。中医讲“从治”，就是 顺其势，他本来是一个热证，一大片的热象，然后你用热药，把它引到它应该去的地方。《内经》讲 “君火以明，相火以位”。这个位很重要，这个相火应该在什么地方？君之下，水之中。如果它离开水，跑到君的前面、上面去了，实际上就是你不应该跑到上面去，你应该回去。但是它的脾气很暴，你要顺着来，不要骂它、揍它，这个就是引导（157页）。笔者在《火不归原引火汤》一文中，根据李可的临床经验，将引火归原分为狭广二义： ①狭义引火归原：指火不归原证，即水浅不养龙（阴不抱阳）与水寒不效龙（阴损及阳）； ②广义引火归原：除了火不归原证，还涵盖格阳戴阳之热药冷服、或反佐苦寒、或少佐肉桂等。前者（火不归原证）之引火归原为《内经》从治法，而后者（热药冷服，佐苦寒、佐肉桂）之引火归原为《内经》反佐法（巧诈法），如咽痛寒症兼齿衄案之四逆汤冷服、阴盛格阳案之白通加人尿猪胆汤、戴阳危证案之参附龙牡救逆汤佐肉桂（23、187、289页），从中可以看出，引导不仅用于火不归原证，还用于上述之格阳、戴阳证。 2.3敛固法，来复汤、参附龙牡救 逆汤、破格救心汤 敛固法，即收敛固守，主要用于敛肝固肾。如肺痨潮热，用来复汤、参附龙牡救逆汤；消渴燥热，用乌梅丸；浮阳上越，用破格救心汤 (《北京扶阳论坛讲稿》）。李可将“收敛”法不仅用于肝木，还广泛用于三阴。下面举例证之： ①敛肝木：如肺痨，中午一阵潮热，闻肝虚失敛，疏泄太过，在主方内加山萸肉敛肝（308页）； ②上不敛火：如气虚发热，为土不敛火，虚阳外敢，当温之敛之，“甘温可除热”是也（181页）； ③敛元阳：中西汇通派认为，中风就是“肝阳上亢”，治法就是“镇肝熄风”。这所谓“肝阳上亢”，就是阳气不守外越的一种表现，你把它收敛起来就对了（104页〕； ④敛三阴：糖尿病若服六味地黄丸，那就大错广要用金匮肾气丸，主要从三阴经的那阳的方面来敛（155页）。总之，收敛亦有狭广二义。狭义之敛：指敛肝木，用于疏泄太过之汗多而喘、寒热往来，药用山萸肉、乌梅、白芍等；广义之敛：除肝木外，还涵盖土不敛火、元阳不敛，如温上敛火用四逆汤之干姜、炙甘草，收敛元阳用山萸肉、龙牡、肾四味等。其用药各有所指，应细心揣摩。 3内伤热证的辨证要领 3.1 邪正交争 邪正交争，有外感与内伤之分。关于内伤之邪正交争，李可在论四逆汤、金匮肾气丸时指出：六十岁以上的老人，都可用小剂四逆汤常服，可以消除你长期积累的“六淫外邪”，以及内生的一些个寒邪，能对抗一些当代错误习惯对人身的伤害，调整你的元阳，延年益寿。一些阳虚引起的症状性髙血压，也可服金肾气丸。经过一段时间就可以把属于肾虚的证候都扭转过来。即使血压暂时升高也不要紧，要继续吃，此系邪正交争。只要阳盛阴退、血压自会安宁 （153，155页）。其中"内生的寒邪”即内伤之邪，高血压之“邪正交争”属于内伤，“邪”指痰湿瘀浊， “正”指阳气，其病机为清阳不升，浊阴不降。详见阳虚型高血压案 (如页）。 3.2阴阳盛衰 所谓“自身阴阳盛衰之变”，是指内伤杂症之人体阴虚、阳虚、阴盛、阳盛，随着阴阳盛衰之年节律、日节律而发作或加剧的时辰病。如病以上午（或后半夜）出现或加重者，多属阴虚（或阳盛）病人。因为本身阴虚者（或阳盛者），又逢阳升（或阳生）之助，故病势更甚。同样的道理，症以下午（或前半夜）出现或加进者，大多属于阳虚（或阴盛）患者。李可在足心发热案中指出，细思此症，乃阴阳盛衰之变。阴阳之道，阳为阴根。涌泉为足少阴肾经并穴，为肾气之所出。今下焦阳衰，不能统摄肾阴，而致阴火沸腾，自觉涌泉穴处呼呼往外冒火，夜卧必把脚伸出被外，踏于凉墙上始能人睡（236页、详见红 斑狼疮案《204页》）。 3.3气机不利 李可在论糖尿病、肿瘤的治疗思路时指出，过食肥甘则引起脾胃过劳，嗜食生冷则直折脾阳。二者均可导致脾气、胃气升降功能失调，即中气虚馁。脾不升则中满，肺胃不降则产生郁热，出现面红如醉，午后更甚，头多汗等。肿瘤病见热象，多为假热或标热。它源于真寒，因寒主收引，阻遏气机，气机升降出人受阻，郁而化热（《北京扶阳论坛讲稿》）。从中可以看出，“气机不利"亦是内伤热证的病机之一。详见糖尿病案（55页）。 3.4阴证化阳 李可在论肿瘤的治疗思路中指出，肿瘤出现高热，多为正气渐复，阴证化阳之佳兆，寒邪有望从阳明透发之机。若出现大热、大渴、大汗、脉大四症，可于附子剂中加石膏250克，冰炭同炉，热退即止，不可过剂（《北京扶阳论坛讲稿》）。从中可以看出，“阴证化阳”亦是内伤热证的病机之一。详见风心病阴证化阳案（200页）。 3.5浮阳外越 李可论内伤热证10余种，其涉及浮阳外越者有8种之多，如气虚发热、肺痨潮热、虚火上燔、肝阳上亢、阴盛格阳、足心发热、消渴燥热、肿瘤发热等。从中可以吞出，浮阳外越是内伤热证的最常见病机，不要误以为浮阳外越就一定是急症、重症（这是浮阳外越的辨证误区），它也见于小来小去的病症，如咽痛、目赤、足心发热等。详见咽痛、足心发热案（236、297页）。 总之，李可论内伤热证辨证要领，多从内伤邪正交争人手，明察自身阴阳盛衰之变化，气机升降之不利，浮阳外越之危急。而高热的出现，多为正气渐复，阴证化阳之佳兆。 4 内伤热证的理论误区 4.1朱丹溪的滋阴论，张景岳的折中派 李可认为，汉唐以后出现了金元四大家，这个时候中医就开始走向歧路了，其中走得最远的是朱丹溪。他当时创造了一个理论，叫“阳常有余，阴常不足”。实际上是谬论，他混淆五脏之火与六淫外邪之火的区别，竟把肝肾虚火视为“元气之贼"而加苦寒攻伐（48、84，381页）。而明朝张景岳则是折中派，他提出“阳非有余，阴常不足”论，强调了“阳虚多寒，宜补而兼温；阴虚存热，宜补而兼清。”试想脾阳虚的发热（气虚发热），怎么可以用“清热滋阴"？甚至是沾唇必殆（181页）。 4.2阴阳平衡，似是而非 所谓“阴阳平衡”，它是中性的，滋阴派可以讲，扶阳派也可以讲，关键是右你在什么前提下讲。朱丹溪讲“阴阳平衡"的前提是“阳常有余，阴常不足”，所以治肺痨就应该补“水”。李可则认为肺痨潮热是“相火离位，土不伏火，元阳虚弱”。这么一种外散的表现，你从元阳这角度去敛，就把潮热退掉了（69页）。所以当记者讲“一般人都认为，一个健康的人，阴阳要平衡”时，李可才说：这个观点（即阴阳平衡）不完全对，就是这个道理(50页）。 4.3阴阳一体与左阳右明 由于太极图表示左为阳、右为阴，阴阳相抱，有人就误以为阴阳是分开的。李可认为，中医上讲的阴阳，其实是浑然一体、互相融合的，不能说这边（右边）就是阴，那边（左边）就是阳（47页）。 4.4阳为主导与平起平坐 张景岳在钻研《内经》30年后，著成《类经附翼》，把阴阳关系理解成半斤对八两、平起平坐的关系，李可指出，《内经》讲阳生阴长，阳杀阴藏。阳气是居于统帅地位的，是主导，而阴的东西都是在阳的统率下，绝对不是半斤八两、 平起平坐的（50页）。 4.5助阳平和与滋阴平銜 李可认为，阴阳的不平衡，不是你给它大量添“水” ，那个水火就能平衡了。而是因为阳虚造成的，所以还要助阳，只有你把阳虚扶得差不多了，即阳旺以后，阴阳自然就平和了（155页）。 4.6 阴阳之要，阳密乃固 李可指出，《内经》讲“凡阴阳之要，阳密乃固”。那阴阳的重要性在哪呢？那就是阳密。只有当你的阳气处于一个固秘（饱满）的状态下的时候，才能达到阴平阳秘（50 页）。 上面列举了内伤热证的理论误区，亦是阴阳平衡的理论误区。阴阳平衡理论误区的根源，就在于朱丹溪的滋阴论、张景岳的折中派。前者创进了“阳有余阴不足论”，后者把阴阳理解成平起平坐的关系。李可认为，阴阳是浑然一体的，阳为主导。其不平衡是阳虚造成的，只有助阳，即阳旺以后，阴阳自然就平和了。阴阳的重要性就在于阳密，只有当人身的阳气处于茂密的状态下，真火才能潜藏到水中，命根永固，健康长寿。 关于热证，笔者巳撰写了《热病急症汗清下》、《火不归原引火汤》、《肺痨阴阳气血虚》、《血证关键在脾胃》、《浊阴不降高心病》、《中风危症不避麻》、《内伤热证温引敛》等7篇文章，其中《热病急症汗清下》偏重外感，而《内伤热证温引敛》是对《火不原引火汤》、《肺痨阴阳气血虚》等文的小结。从中可以看出，古中医学对热证的诊治特色。 (选自《李可老中医急危重症 疑难病经验专辑》、《人体阳气与疾病》）