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产后出血的护理论文 :产后出血死亡原因分析

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产后出血的护理论文 :产后出血死亡原因分析 法 医 学 杂 志 2009 年 2 月 第 25 卷 第 1 期 作者简介:何小艳(1982—),女,湖北宜城人。 硕士研究生,主 要从事法医病理学研究 。 Tel:13699486593,E -mail:holly. tony@163.com。 通信作者:黄飞骏(1960—),男。 教授,主要从事法医病理及 法医临床鉴定 、教学 、科研工作 。 E-mail:fjhuang60123@163. com。 胎儿娩出后 24 h 内阴道流血量超过 500 mL 者, 称为产后出血(postpartum hemorrhag...
产后出血的护理论文 :产后出血死亡原因分析
法 医 学 杂 志 2009 年 2 月 第 25 卷 第 1 期 作者简介:何小艳(1982—),女,湖北宜城人。 硕士研究生,主 要从事法医病理学研究 。 Tel:13699486593,E -mail:holly. tony@163.com。 通信作者:黄飞骏(1960—),男。 教授,主要从事法医病理及 法医临床鉴定 、教学 、科研工作 。 E-mail:fjhuang60123@163. com。 胎儿娩出后 24 h 内阴道流血量超过 500 mL 者, 称为产后出血(postpartum hemorrhage)[1]。产妇一旦发 生产后出血,预后严重,很容易发生休克死亡,导致医 疗纠纷的发生。笔者对产后出血死亡法医病理学案例 进行分析,探讨产后出血的原因,以期预防和减少产 科医疗纠纷的发生。 1 对象与方法 收集四川华西法医学鉴定中心 1995 年以来产后 出血死亡法医病理学鉴定案例共 32 例,通过对 32 例 产后出血死亡的尸体进行大体解剖与镜下观察,结合 临床病史,比较分析产后大出血死亡的病理学特 点,研究和探讨在法医病理学鉴定中如何确定其出血 原因,从而预防产科医疗纠纷的发生。 2 结 果 2.1 产后出血时间 产后 2 h以内出血 31例,产后 2~24 h出血 1例。 2.2 妊娠时间与分娩方式 过期妊娠 2例,足月妊娠 29 例,早产 1 例。 剖宫 产后出血死亡原因分析 何小艳 1,黄飞骏 1,龚道银 1,张岑岑 1,王 东 2 (1. 四川大学 华西基础医学与法医学院,四川 成都 610041; 2. 成都市公安局 高新区分局,四川 成都 610041) 摘 要: 目的 分析产后出血死亡案例法医病理学鉴定的特点,探究产后出血致死的常见原因,为法医工 作者处理产科医疗纠纷案件提供帮助。 方法 收集 1995 年以来四川华西法医学鉴定中心产后出血死亡 法医病理学鉴定案例共 32例,分析总结产后大出血致死案例的特点。 结果 产后出血死亡原因中单因素 占 81.25%,多因素占 12.50%,另有 6.25%原因不明。 其中单因素致死原因依次为子宫收缩乏力、胎盘剥离 不全及胎盘残留植入、软产道挫裂伤和凝血功能障碍,多因素为两种或两种以上上述因素共同作用所致。 结论 产后出血死亡的法医病理学鉴定需要结合临床病史资料,根据尸体解剖结果综合分析得出结论。 关键词: 法医病理学;产后出血;休克,出血性 中图分类号: DF795.4 文献标志码: A doi: 10.3969/j.issn.1004-5619.2009.01.004 文章编号: 1004-5619(2009)01-0009-03 Analysis of Death Caused by Postpartum Hemorrhage HE Xiao-yan1, HUANG Fei-jun1, GONG Dao-yin1, ZHANG Cen-cen1, WANG Dong2 (1. West China School of Preclinical and Forensic Medicine, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 2. Hi-Tech District Branch Bureau, Chengdu Public Security Bureau, Chengdu 610041, China) Abstract: Objective To analyze the pathological characteristics and the death reasons due to postpartum hemorrhage, and to help to deal with the obstetrical medical tangles. Methods Thirty-two cases of death caused by postpartum hemorrhage encountered in our department since 1995 had been collected and ret- rospectively analyzed. Results Death caused by postpartum hemorrhage could be divided into single factor and multi-factor, with 81.25% due to single factor, 12.50% multi-factor, and 6.25% unknown reason. The single factors included uterine atony, retained placenta, placenta increta, laceration of the lower genital tract, and coagulation defects. The multi-factor included a combination of two or more factors mentioned above. Conclusion The causes of death due to postpartum hemorrhage should be analyzed according to the clinical characteristics of the postpartum hemorrhage and the autopsy examination. Key words: forensic pathology; postpartum hemorrhage; shock, hemorrhagic 9· · Journal of Forensic Medicine, February 2009, Vol.25, No.1 图 1 子宫肌壁薄,剖开有出血 图 2 子宫腔表面近肌层可见胎盘绒毛 组织残留 HE×100 图 3 肺小血管内羊水栓塞,可查见 无定形物质 HE×100 产 11 例,经阴道顺产 21例。 2.3 产后出血原因与分娩方式的关系(表 1) 表 1 产后出血原因与分娩方式的关系 出血原因 死亡 [例(%)] 分娩方式 剖宫产/例 经阴道产/例 子宫收缩乏力 11(34.38) 8 3 软产道损伤 4(12.50) 0 4 胎盘残留、植入 9(28.13) 1 8 凝血功能障碍 2(6.25) 1 1 子宫收缩乏力合并 肺羊水栓塞 1(3.13) 0 1 胎盘植入合并 软产道裂伤 1(3.13) 0 1 软产道裂伤合并 羊水栓塞 2(6.25) 0 2 原因不详 2(6.25) 1 1 合计 32 11 21 2.4 大体及显微镜下病理学特点 2.4.1 子宫收缩乏力 子宫收缩乏力性产后出血,大体解剖可见子宫大 而软,肌壁薄,如橡皮袋,剖开宫腔内有出血(图 1)。 2.4.2 软产道损伤 软产道损伤致产后出血, 解剖可见外阴水肿明 显,阴道、宫颈甚至子宫下段多发生严重挫裂伤,多深 达肌层,伴有严重广泛出血和血肿形成。 2.4.3 胎盘组织残留 胎盘因素致产后出血, 病理可见子宫内膜粗糙, 子宫腔面可见残留胎盘组织,胎盘植入者显微镜观察 子宫内膜及肌层可发现胎盘绒毛滋养层细胞(图 2)。 2.4.4 弥漫性血管内凝血(DIC)和羊水栓塞 DIC所致产后出血,血液往往不凝,全身广泛出血 且出血量大。 有时可并发于羊水栓塞,病理可见肺小 血管内羊水栓塞,可见角化上皮及无定形物质(图 3)。 3 讨 论 产后出血是妇女分娩后的一种常见而又严重的 并发症,是引起产妇死亡的主要原因之一。 产后出血 一般发生在足月妊娠产后 2 h 以内 [2],短时间内大量 失血,严重者可迅速出现失血性休克而死亡,另外产 后大出血如引发 DIC,就很难止血,包括手术切除子 宫,这时手术创面渗血严重,即使输血补充血容量,同 样可引起死亡。 子宫收缩乏力性产后出血最常见。子宫收缩乏力 是剖宫产术后大出血的主要原因之一[3]。本资料 11例 子宫收缩乏力致产后出血死亡者就有 9 例为剖宫产 术后。子宫收缩乏力导致失血性休克死亡在法医病理 学诊断时往往需仔细排除有无胎盘因素及软产道裂 伤等原因,因为胎盘剥离不全会影响子宫复旧而导致 产后出血。子宫收缩乏力致失血性休克死亡镜下往往 无特殊发现,其诊断需结合临床资料共同做出。 胎盘因素也是产后出血的重要原因之一。 胎盘 在胎儿娩出后 10 min 娩出,阴道流血,应考虑胎盘因 素。胎盘残留、胎盘植入易导致子宫收缩不良,出血不 止。胎盘植入的发生与剖宫产史、反复刮宫史有关,有 剖宫产史者发生植入性胎盘的风险是无剖宫产史者 35 倍[4]。 本资料共有 9 例胎盘残留、胎盘植入导致产 后出血者, 其中有 4例均有过 3次以上妊娠流产史, 导致子宫内膜受损,而使胎盘组织容易粘连残留。 胎儿、胎盘娩出后,立即出现阴道持续流血,色鲜 红,应考虑软产道损伤。 软产道损伤出血者以宫颈阴 道上段出血最严重,宫颈合并阴道裂伤最多见。 本资 料 4 例软产道裂伤致产后大出血均在胎儿娩出后立 即发生,出血量大,有血凝块,短期内发生失血性休克 死亡。 软产道裂伤与胎儿大小、产妇软产道本身的情 况有关,发生软产道裂伤时要警惕有无合并羊水栓塞 的可能。本资料就有 2例软产道裂伤产后大量出血合 并肺羊水栓塞共同致死者,其羊水栓塞考虑与软产道 裂伤羊水经破裂的血管到达肺部引起。其肺部镜下查 见角化上皮及无定形物质等羊水成分,也可用免疫组 化染色,观察角蛋白分布情况。 10· · 法 医 学 杂 志 2009 年 2 月 第 25 卷 第 1 期 凝血功能障碍致产后大出血死亡者在法医病理 学鉴定中比较少见, 凝血功能障碍者血液往往不凝, 全身广泛出血且出血量大,后果极为严重,结合临床 病史,诊断往往不难做出。 本资料另有 2 例产后出血 致失血性休克死亡的案例, 由于抢救时子宫切除,送 检病理解剖材料不足, 无法确定产后出血的病因,但 均有产后出血、失血性休克致死的证据。 综上所述,产后出血致产妇死亡原因较多,在法 医病理学鉴定实践中,仅凭病理解剖往往无法得出一 个准确的死因,需要将临床病历资料与尸体解剖结果 结合起来综合分析才能得出正确的结论。 参考文献: [1] 乐杰 . 妇产科学 [M].第 6 版 .北京 :人民卫生出版社 , 2004:323-325. [2] 郑怀美,苏应宽. 妇产科学[M].第 2 版 .北京:人民卫生 出版社,1984:219. [3] 黄醒华. 对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂 志,2003,19(7):385-388. [4] 陈述,姚六一. 植入性胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇 科与产科杂志,2001,17(2):70-71. (收稿日期:2008-09-16) (本文编辑:刘宁国) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ·案例报道· 工业盐中毒死亡 1例 李 平 1,王 洪 2,向鸿雁 3,黄 坤 1,卢国平 1,胡 平 1 (1. 个旧市公安局 刑事科学技术室,云南 个旧 661000; 2. 红河州公安局 刑事科学研究所,云南 蒙自 661100; 3. 红河州公安局 交通警察大队,云南 蒙自 661100) 关键词: 法医毒理学;中毒;亚硝酸盐 中图分类号: DF795.4 文献标志码: B doi: 10.3969/j.issn.1004-5619.2009.01.005 文章编号: 1004-5619(2009)01-0011-01 1 案 例 案情:某日 17:00,某厂职工及家属食用商贩李某 出售的红烧牛肉,5 min 后有数人相继出现不同程度 的头痛、头晕、乏力、胸闷、腹痛、呕吐、抽搐等症状。 其 中,某职工家属孙某(男,7岁)症状较重,经抢救无效于 19:59死亡。 据查,孙某食用红烧牛肉半碗(约 450g)。 尸表检查:尸僵强,尸斑呈灰褐色;双侧睑结膜呈 淡蓝色;双唇发绀,呈紫灰色;指(趾)甲床发绀明显。 尸体解剖:大脑脑回增宽,脑沟变浅,脑沟内血管 扩张、淤血;会厌部及气管黏膜充血,气管腔内见淡红 色黏液;双肺饱满,表面有肋骨压痕,双肺浆膜下见散 在的点状出血;心外膜下见散在的点、片状出血;胃内 容物呈糊状,约 250 g。 组织病理学检验:脑水肿,神经元变性,部分神经 元坏死;心、肺、肝、脾、肾淤血;肝、脾、肾细胞变性,可 见灶性坏死。 毒物检验:提取死者心血、胃及胃内容物、李某出 售的红烧牛肉、锅内残留物进行检验,均检出亚硝酸 盐。 离子色谱法测定心血中亚硝酸盐质量浓度为 0.76mg/mL,红烧牛肉中亚硝酸盐质量分数为 12.34g/kg。 2 讨 论 工业盐含有大量的亚硝酸钾、亚硝酸钠、碳酸钠、 铅和砷等对人体有害的物质。 因其含有亚硝酸钠,所 以具有咸味, 又因其无臭且外形极似食盐和糖等,极 易误加入饮料或食物而引发集体性中毒。 经查,本例 系李某用其家建房时用剩的防锈剂工业盐炖牛肉出 售而引发的集体性中毒。 本例孙某食用牛肉至发病时间短,以缺氧及消化 道症状为主,符合亚硝酸盐中毒的临床表现。 尸体检 验发现尸斑呈灰褐色、双唇发绀、指甲发绀,是典型的 亚硝酸盐中毒尸体征象;各器官水肿、淤血、细胞变性 及局灶性坏死等,与高铁血红蛋白增高致人体缺氧的 病理学改变相符。孙某心血中检出亚硝酸盐质量浓度 为 0.76mg/mL, 其所食的牛肉中检出亚硝酸盐质量分 数为 12.34g/kg。 据查孙某当日食用红烧牛肉约 450g, 据此推算, 孙某当日的亚硝酸盐摄入量约为 6.05 g, 是致死量 3 g[1]的 2 倍,足以致死。综合分析认为,本例 孙某系食用工业盐烹制的牛肉,因工业盐中的亚硝酸 盐成分致中毒死亡。 目前,尚无亚硝酸盐中毒致死血浓度的相关数据。 本例血液中亚硝酸盐质量浓度可作为此类案件参考。 笔者认为, 亚硝酸盐广泛存在于人体组织、 空气、土 壤、食品及药物中,因此,仅作亚硝酸盐的定性分析意 义不大,应做定量分析。 参考文献: [1] 黄光照 . 法医毒理学 [M].第 3 版 .北京:人民卫生出版 社,2004:162-165. (收稿日期:2008-07-14) (本文编辑:张建华) 11· ·
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