新生儿动脉导管未闭的高危因素分析

http://www.paper.edu.cn - 1 - 中国科技论文在线 新生儿动脉导管未闭的高危因素分析# 屈晓羽1，周先锋2，屈艺1，唐彬秩1，母得志1** （1. 四川大学华西第二医院儿科，成都 610041； 2. 四川大学华西公共卫生学院卫生统计教研室，成都 610041） 摘要：目的 探讨新生儿动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的高危因素，为 PDA 的预防提供临床依据。方法 以 50 例 PDA 为病例组，100 例非 PDA 为对照组，采用χ2 检验、t检验或直线相关对两组患儿的临床资料进行分析，采用 Logistic 回归分析研究 PDA 的独立高危因素。结果 PDA 与胎龄、出生体重呈负相关。PDA 与早产、低出生体重、双胎、 宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1分钟 Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕 期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病、出生时吸氧治疗有关。其中，出生时吸氧治疗为保护因素。 宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1分钟 Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、合并 缺氧缺血性脑病是新生儿 PDA的独立高危因素。结论 避免母孕期感染、早产、低出生体重、 缺氧的发生，有利于减少 PDA的发生。 关键词：动脉导管未闭；新生儿；高危因素 Risk factors for patent ductus arteriosus in neonates Qu Xiaoyu1, Zhou Xianfeng2, Qu Yi1, Tang Bingzhi1, Mu Dezhi1 (1. Department of Pediatrics, West China Second University Hospital, Sichuan University, ChengDu 610041; 2. Health Statistics Department, West China School of Public Health, Sichuan University, ChengDu 610041) Abstract: Objective To identify the risk factors for patent ductus arteriosus（PDA）. Methods 50 infants with PDA were cases and 100 infants without PDA were controls. Chi-square test, Student’s t test or linear correlation were used to analyze the clinical data. The Logistic regression analysis was used to investigate the independent risk factors for PDA. Results PDA was negative correlation with gestation age and birth weight. The development of PDA was associated with premature, low birth weight, twins, fetal distress, meconium-stained amniotic fluid, oligohydramnios, cord entanglement, 1 minute Apgar score＜ 8, maternal infection, maternal diabetes, hypoxic-ischemic encephalopathy and oxygen inhalation. Oxygen inhalation was a protective factor. Fetal distress, meconium-stained amniotic fluid, oligohydramnios, cord entanglement, 1 minute Apgar score＜8, maternal infection, hypoxic-ischemic encephalopathy were the independent risk factors for PDA. Conclusions Preventing maternal infection, premature, low birth weight and hypoxis are necessary to reduce the incidence of PDA. Keywords:patent ductus arteriosus; neonates; risk factors 0 引言 动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是小儿先天性心脏病常见类型之一，占 先天性心脏病发病总数的 15%【1】。动脉导管的持续开放，会引起一系列病理生理学改变， 导致肺动脉高压、慢性肺疾病、颅内出血、充血性心力衰竭等严重后果【2】。PDA 是影响新 生儿存活率和后遗症发生率的主要疾病之一，早期预防和早期诊断 PDA 有着重要的意义。 PDA 的病因尚不明确，国内研究也较少，本文通过对 2005 年至 2010 年我院新生儿科收治 的 PDA 患儿进行分析，探讨 PDA 发生的高危因素，为临床预防和早期诊断 PDA 提供依据。 基金项目：国家自然科学基金（30825039，30973236） 作者简介：屈晓羽，（1982-），女，硕士研究生，主要研究方向：新生儿疾病 通信联系人：母得志，(1963-)，男，主任医师，教授，主要研究方向：新生儿疾病. E-mail: dezhimu@yahoo.com http://www.paper.edu.cn - 2 - 中国科技论文在线 1 资料与方法 1.1 病例选择与诊断标准 本文病例为 2005 年 1 月 1 日至 2010 年 5 月 30 日入住我院新生儿科。PDA 患儿为病例 组。入院时间和入院日龄与病例组最为接近的非 PDA 患儿为对照组，对照组与病例组比例 为 2:1。PDA 诊断标准为：超声心动图确诊。病例组和对照组的排除标准为：有其他原发心 脏疾病。 1.2 方法 采用病例对照研究。通过参考相关文献，结合本院实际情况，制作统一的 PDA 高危因 素调查进行病例信息采集。调查包括患儿性别、入院日龄（精确到小时）、胎龄、胎 次、生产方式、宫内窘迫、羊水情况、脐带缠绕、出生体重、1 分钟 Apgar 评分、出生时吸 氧治疗、产前使用药物、母孕期疾病、家族遗传性心脏病史、合并其他疾病、临床症状和体 征、超声心动图、治疗情况等。根据调查表统计结果，先应用成组 χ2检验进行单因素分析， 筛选出相关高危因素（P＜0.05，OR＞1），再将筛选出的高危因素纳入 Logistic 多元回归模 型进行多因素分析，计算回归系数、OR 值、95%CI 值，确定 PDA 的独立高危因素（P＜0.05）。 为观察胎龄和出生体重与 PDA 之间的数量关联性，分别应用成组 t 检验、直线相关分析和 分层统计方法进行分析。 1.3 统计学分析 采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。计数资料、单因素分析采用 χ2检验；计量资料描述 采用均数±标准差，组间比较采用 t 检验；多因素分析采用 Logistic 回归分析。P＜0.05 为 差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况 病例组 50 例，男婴 31 例，女婴 19 例，胎龄平均为 36.8±3.0 周，出生体重平均为 2672 ±700g，平均入院日龄为 94.6h。对照组 100 例，男婴 59 例，女婴 41 例，胎龄平均为 37.8 ±2.5 周，出生体重平均为 2887±783g，平均入院日龄为 94.7h。对照组和病例组在入院日 龄上差异无统计学意义（P＞0.05）；同时，由于对照组选择的是入院时间和病例组最为接 近的患儿，从而排除了入院时间和入院日龄对 PDA 高危因素分析的干扰。 2.2 胎龄和出生体重与 PDA 的关系 病例组的平均胎龄和平均出生体重明显低于对照组，应用成组 t 检验显示两组在胎龄 （t=1.99，P＜0.05）和出生体重（t=1.59，P＜0.05）上差异有统计学意义。应用直线相关分 析显示：PDA 与胎龄（r=－0.03，P＜0.05）、出生体重（r=－0.04，P＜0.05）呈负相关， PDA 随胎龄、出生体重的增加而减少。将胎龄和出生体重分层并分别统计病例组和对照组 的例数，可以看到：胎龄越小，出生体重越低，PDA 的发生率就越高，结果见表 1、2。 表 1 胎龄与 PDA 的关系 例（%） 胎龄（周） 总例数 病例组 对照组 ＜34 16 10（62.5） 6（37.5） 34~ 21 8（38.1） 13（61.9） ≥37 113 32（28.3） 81（71.7） http://www.paper.edu.cn - 3 - 中国科技论文在线 表 2 出生体重与 PDA 的关系 例（%） 出生体重（g） 总例数 病例组 对照组 ＜1500 5 3（60.0） 2（40.0） 1500~ 30 15（50.0） 15（50.0） 2500~ 111 31（27.9） 80（72.1） ＞4000 4 1（25.0） 3（75.0） 2.3 单因素分析 病例组和对照组在性别、生产方式、羊水过多、母亲妊娠肝内胆汁淤积症、合并呼吸窘 迫综合症、肺炎、贫血上差异无统计学意义（P＞0.05），结果见表 3；而在早产、低出生 体重、双胎、宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟 Apgar 评分＜8 分、母孕 期感染、母孕期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病、出生时吸氧治疗上差异有统计学意义（P＜ 0.05），其中早产、低出生体重、双胎、宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分 钟 Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕期糖尿病、合并缺氧缺血性脑病是 PDA 发生的高 危因素（OR＞1，95%CI＞1），出生时吸氧治疗为保护因素（OR＜1，95%CI＜1），结果 见表 4。发生例数为 0 的因素，如产前使用激素、家族遗传性心脏病史等未计入统计分析。 表 3 病例组和对照组差异无统计学意义的因素与 PDA 的关系 病 例 组 对 照 组 X2 P OR 95%CI 男 31 59 0.125 0.724 1.088 0.681~1.738 性别 女 19 41 自然产 9 25 0.932 0.334 0.749 0.406~1.381 生产方式 剖宫产 41 75 是 1 1 0.253 0.615 1.510 0.371~6.153 羊水过多 否 49 99 是 3 1 3.211 0.073 2.330 1.262~4.300 肝内胆汁淤 积症 否 47 99 是 3 2 1.655 0.198 1.851 0.872~3.932 呼吸窘迫综 合症 否 47 98 是 37 74 ＜0.001 1.000 1.000 0.597~1.675 肺炎 否 13 26 是 3 6 ＜0.001 1.000 1.000 0.386~2.593 贫血 否 47 94 表 4 病例组和对照组差异有统计学意义的因素与 PDA 的关系 病 例 组 对 照 组 X2 P OR 95%CI 早产 是 18 19 5.184 0.023 1.718 1.104~2.674 否 32 81 是 18 17 6.727 0.009 1.848 1.195~2.859 低出生 体重 否 32 83 是 8 6 3.939 0.047 1.850 1.102~3.108 双胎 否 42 94 是 8 6 3.939 0.047 1.850 1.102~3.108 宫内窘迫 否 42 94 是 15 12 4.518 0.034 1.642 1.087~2.481 羊水粪染 否 45 88 是 7 2 8.511 0.004 2.550 1.661~3.917 羊水过少 否 43 98 http://www.paper.edu.cn - 4 - 中国科技论文在线 是 17 10 13.008 ＜0.001 2.347 1.556~3.540 脐带缠绕 否 33 90 是 11 10 3.987 0.046 1.733 1.067~2.813 1 分钟 Apgar ＜8 否 39 90 是 4 1 5.069 0.024 2.522 1.531~4.154 母孕期 感染 否 46 99 是 4 1 5.069 0.024 2.522 1.531~4.154 母孕期 糖尿病 否 46 99 是 11 10 3.987 0.046 1.733 1.067~2.813 缺氧缺血性 脑病 否 39 90 是 7 31 5.093 0.024 0.480 0.236~0.975 出生时 吸氧治疗 否 43 69 2.4 多因素分析 选择单因素分析有统计学意义的高危因素，包括早产、低出生体重、双胎、宫内窘迫、 羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、1 分钟 Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、母孕期糖尿病、 合并缺氧缺血性脑病进行 Logistic 回归分析，显示宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠 绕、1 分钟 Apgar 评分＜8 分、母孕期感染、合并缺氧缺血性脑病为 PDA 发生的独立高危因 素（P＜0.05，OR＞1，95%CI＞1），结果见表 5。 表 5 PDA 危险因素多因素分析 因素 回归系数 P OR 95%CI 宫内窘迫 1.40 0.04 4.03 1.12~14.58 羊水粪染 1.22 0.02 3.40 1.27~9.00 羊水过少 2.26 0.01 9.57 1.65~55.61 脐带缠绕 1.50 ＜0.01 4.49 1.68~12.00 1 分钟 Apgar 评分＜8 分 1.28 0.02 3.60 1.22~10.57 母孕期感染 2.47 0.03 11.82 1.07~130.57 缺氧缺血性脑病 2.49 0.02 12.02 1.10~130.91 2.5 PDA 临床分析 2.5.1 临床症状和体征 50 例 PDA 患儿中，出现发绀和（或）气促者有 33 例，其中 32 例合并肺炎，1 例合并 呼吸窘迫综合症，并且肺炎和呼吸窘迫综合症治愈后临床症状消失，无咳嗽、拒乳、呻吟等。 出现心脏杂音者有 19 例，无心律失常、鼻扇、浮肿等。均未出现心力衰竭、心内膜炎等并 发症。 2.5.2 实验室检查 超声心动图显示：均为管型；内径为 1~5mm，平均为 1.8mm；长径可测有 14 例，为 3~10mm，平均为 5.07mm；最高峰流速可测有 39 例，为 0.5~3.7m/s，平均为 1.9m/s；均为 左向右分流。 2.5.3 治疗 50 例 PDA 患儿未采用药物（消炎痛、吲哚美辛、布洛芬）、介入或手术关闭动脉导管。 3 讨论 动脉导管是胎儿时期重要的血液循环通道，通常于出生后 24 小时内即发生功能上的关 http://www.paper.edu.cn - 5 - 中国科技论文在线 闭，其关闭是建立生后循环系统的关键步骤，取决于多种因素，包括导管的结构如导管壁中 间层大量纵向、螺旋状弹性纤维组织等。在胎儿期主要是低氧和前列腺素维持动脉导管的开 放，前列腺素由胎盘和动脉导管平滑肌细胞产生，在肺内灭活。出生后随着自主呼吸的建立 和脐血管的阻断，肺循环压力下降，体循环阻力升高，动脉导管内氧分压升高，同时前列腺 素的胎盘来源阻断，肺内灭活增加，共同促使动脉导管收缩，形成功能上的关闭【3-4】；动脉 导管收缩进一步引起导管壁缺氧，细胞死亡，并产生生长因子，如转化生长因子-β、血管 内皮生长因子等，最终导致导管结构重建，形成解剖上的关闭【5-6】。 PDA 多发于早产儿和低出生体重儿【7-10】。据报道，足月儿 PDA 的发病率为 0.057%， 早产儿为 20%，其中出生体重为 501~1500g 的早产儿为 33.3%【11-12】。本研究与国内外的研 究结果一致，应用多种统计方法均显示：早产和低出生体重是 PDA 发生的高危因素，并且 胎龄越小，出生体重越低，PDA 发生的危险性就越大。目前的研究认为早产影响了动脉导 管收缩机制的成熟过程从而导致 PDA 的发生【13-15】，胎龄越小，动脉导管收缩机制越不成 熟，动脉导管不闭合的几率也就越高。因此，预防早产是减少 PDA 发生的重要措施，产妇 应该定期产前检查，避免可能引起早产的因素；早产无法避免时，应该尽可能地维持妊娠， 尽量延长胎龄。 本研究还显示 1 分钟 Apgar 评分＜8 分是 PDA 发生的独立高危因素。国内的研究也证 实出生时窒息是早产儿 PDA 发生的危险因素【16】。该因素的本质是缺氧，提示缺氧会导致 PDA 发生率增加。本研究同时显示出生时吸氧治疗是 PDA 的保护因素，进一步证明了该推 论。近来的研究指出，氧诱导的动脉导管收缩与导管上的氧敏感性钾离子通道调控电压门控 性钙离子通道和 Rho/ Rho 激酶信号通路相关【17-20】。临床上应该高度重视妊娠期，尤其是产 程开始后可能导致缺氧的因素，加强围产期保健和胎儿监护，及时处理高危妊娠；产房医护 人员应该掌握新生儿的窒息复苏技术，对有缺氧可能的新生儿及时正确地进行评估和治疗， 尽可能地避免缺氧或减少缺氧的程度。 本研究显示宫内窘迫、羊水粪染、羊水过少、脐带缠绕、合并缺氧缺血性脑病为 PDA 发生的独立高危因素，国内外文献中尚未见到同样报道。以上因素均与缺氧密切相关，其机 制可能是上述因素加重了缺氧状态，导致 PDA 发生增加。临床上出现以上因素的患儿并不 少见，因此我们一方面要重视产前产时保健，避免其发生，另一方面对于此类患儿应该引起 警惕，加强监护，必要时做超声心动图以确诊。其中，存在羊水过少或缺氧缺血性脑病的新 生儿患 PDA 的危险性约为不存在该因素的新生儿的 10 倍或 12 倍（OR＝9.57；OR＝12.02）。 羊水过少和缺氧缺血性脑病是 PDA 的强高危因素，尤其应该得到重视。 在胎儿期，任何内在或外在因素影响了心脏的发育，都可能使心脏发育异常，导致心脏 畸形。国外已有研究报道母孕期感染是先天性心脏病发生的重要的高危因素【21】。本研究更 进一步证实，母孕期感染是 PDA 发生的独立高危因素，有母孕期感染史的新生儿患 PDA 的 几率约为无母孕期感染史的新生儿的 11 倍（OR＝11.823）。孕妇从确诊早孕开始，特别是 在妊娠早期就应该加强自身保健，提高身体抵抗力，积极预防病毒性疾病。 国内外研究报道：产前应用地塞米松可以减少 PDA 的发生，而产前应用非甾体抗炎药、 合并低血压、败血症、甲状腺机能减低可以增加 PDA 的发生【7-8,16,22-24】。本研究中，存在上 述因素的病例数过少未纳入最后的统计分析。国外也有报道认为合并呼吸窘迫综合症、母孕 期糖尿病是 PDA 的高危因素【8,25】，与本研究结果不符，可能是研究的群体差异导致。另外， 国外报道：出生在高海拔地区的新生儿更容易患 PDA【26】，由于本病例均来自平原地区，无 法印证该结论。 http://www.paper.edu.cn - 6 - 中国科技论文在线 本研究对于新生儿期单纯性 PDA（未合并其他心脏疾病）的临床分析显示，其临床症 状和体征轻微，超声心动图显示其以细小动脉导管为主。 综上所述，了解并掌握 PDA 发生的危险因素，加强产前保健工作，避免母孕期感染， 避免早产、低出生体重和缺氧的发生，对有危险因素的患儿加强监护，将是预防 PDA 发生 的重要措施。 [参考文献] [1] 桂永浩. 动脉导管未闭［M］//沈晓明，王卫平. 儿科学. 第 7 版. 北京：人民卫生出版社，2008:292-294. 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