失眠的诊断及治疗程序

第8卷第 l2期 总第92期 2010年 06月·下半月刊 ◎ 哼MED 失 眠 的诊 断 及 治 疗 程 序 刘艳骄 中国中医科学院研究生院 (100700) 关键词：失眠；诊断学；内科学 doi：10．39690．issn．1672—2779．2010．12．001 文章编号：1672-2779(2010)一12—0001—03 失眠是一组常见的睡眠障碍，以生理、心理性失眠 最为常见，长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重 的不利影响，甚至会造成严重的意外事故。掌握失眠的 诊断及治疗程序，对于正确诊断与治疗失眠十分必要。 1 失眠及相关概念 失眠是一种常见症状，正常人可以偶尔发生，持续 性出现失眠症状大多是疾病的表现。失眠症是指持续相 当长时间对睡眠的质和量不满意的状况，不能以统计上 的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要。对失眠有忧 虑或恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在。 失眠症的定义，其目的之一是要同偶尔失眠或短时失眠 (1个月以下)区别开来，以避免滥用药物或给患者造成不 必要的负担。若要由精神、神经和躯体等疾病引起的失 眠或作为伴发症状，称之为失眠综合征，而不能诊断为 失眠症。 失眠通常指患者对睡眠时间和／或质量不满足并影 响白天社会功能的一种主观体验I1】。 FrankJ．Zorick援引美国国立心脏病、肺和血液研究所 失眠工作组对失眠的定义说：“失眠是不充分和质量差的 睡眠的体验，表现为下面一个或多个特征：入睡困难，睡 眠维持困难，早醒，无舒爽睡眠。失眠也包括白昼的结果， 例如疲劳、缺乏精力、注意力不集中、兴奋性降低[2】。 2 失眠的临床形式 按临床常见的失眠形式有：①睡眠潜伏期延长：入 睡时间超过 30 min；②睡眠维持障碍：夜间觉醒次数>／2 次或凌晨早醒；③睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；④总 睡眠时间缩短：通常少于 6 h；⑤日间残留效应(diurnal residual effects)：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力 等。 3 失眠的分类 根据病程分为：①急性失眠：病程小于 4周；②亚 急性失眠：病程大于4周，小于 6个月；③慢性失眠： 病程大于 6个月。 4 国家睡眠障碍分类中的失眠(ISDC．2) I．Insomnia 失眠 1．1Adjustent insomnia(acute insomn ia) 调整性失眠(急性失眠) 1．2Psychophysiologyical insomn ia 生理心理性失眠 1．3Paradoxical insomn ia 异常性失眠 1．4 Idiopathic insomn ia 原发性失眠 1．5 Insomn ia Due to Mental disorder 精神障碍所致的失眠 1．6inadequate sleep hygiene 睡眠卫生不是综合征 1．7 Behavioral insomn ia of childhood 婴幼儿动作性失眠 1．8药物或物质滥用所致的失眠 Insomn ia due to drug or substance 1．9内科疾病所致的失眠 Insomn ia due to medical condition 1．10未被确定的非物质滥用或已知的生理心理性失 眠 Insomnia not due to substance OF known physiological condition Unspecified(nonorganic insomn ia) 1．11未被确定的生理心理性(器质性)失眠 Physiological(organic)insomina，Unspecified 5 失眠的其他分类 失眠按原因分类：失眠症有内因性失眠、外因性失 眠、继发性失眠(症状性失眠)。 5．1 内因性失眠 心理生理性失眠、主观感觉性失眠、 特发性失眠。 5．2 外因性失眠 睡眠卫生不良性失眠、环境性失眠、 高原性失眠、食物过敏性失眠、药物依赖性失眠、酒精 依赖性失眠、肢体运动障碍性失眠、醒一眠节律失调性 失眠。 5．3 继发性失眠 心理障碍伴发的失眠、躯体疾病伴发 的失眠。 按原发、继发分类 失眠症分为原发性失眠症和继发性失眠症： 原发性失眠症：是与心理因素或躯体疾病有明显直 接关系的长期失眠。 继发性失眠症：是由疼痛、焦虑或抑郁引起的失眠。 ◎ D远程UCATIONO教FC意 第8卷第l2期总第92期 20lO年06月·下半月刊 6 生理心理性失眠症诊断标准 ①患者的症状符合失眠诊断标准。②失眠至少持续 一 个月。③患者有条件性睡眠困难和 (或)高度唤醒的 证据，符合下面至少一条：a过分关心睡眠和高度担心 失眠。b在规定的上床时间或小睡时间内很难入睡，但 是当不打算睡觉时，在单调的活动中入睡不难。C在远 离家中的地点比在家中睡得好。d思维兴奋以插入性想 法或不能意愿地停止阻睡思维活动为特征。e高度躯体 紧张，如无法放松让 自己入睡。④睡眠干扰不能用其他 睡眠障碍、内科或神经科障碍、情感障碍、药物或物质 滥用更好的解释。 7 失眠的常见原因 7．1 生理性原因 可见于出差、倒时差、轮班、坐车船、 光线太强、噪音、异常气味的刺激、环境影响 (战争、 风雨雷电等)、吸烟、饮用兴奋性饮料等。 7．2 病理性原因 可见于疼痛、搔痒、呼吸疾病 (如咳 嗽、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征等)、心血管疾病 (如严 重的高血压、阵发性心动过速等)、消化系统疾病 (如胃 及十二指肠溃疡、胃及肠的痉挛性疼痛等)、泌尿系统疾 病 (如尿路感染、水肿等)、神经系统疾病 (如三叉神经 痛、偏头痛等)、精神疾病 (如焦虑症、抑郁症、疑病症、 恐惧症、强迫症、精神分裂症等)、内分泌系统疾病 (如 甲亢、更年期综合征等)。 7．3 精神心理性原因 工作紧张、失恋、家庭纠纷、黑 白事件、突发事件等。 7．4 药物性原因 长期服用抗抑郁药物等引起的失眠。 8 失眠的严重程度 按严重程度分类：轻度：偶发，对生活质量影响小； 中度：每晚发生，中度影响生活质量，伴随一定症状(易 怒、焦虑、疲乏等)；重度：每晚发生，严重影响生活质 量，临床症状表现突出。 9 失眠的相关理化检查 9．1 物理检查 ①多导睡眠图(PSG)检查：包括心电图(ECG)、呼吸、血 压、脉搏、睡眠结构图、REM 睡眠所占的百分比、NREM 睡眠所占的百分比、血氧饱和度、脑电图(EEG)、眼球运 动、肌电图、鼾声频谱分析等。②多次睡眠潜伏试验 (MAST)。③心理学量表的使用。④症状和必要的辅助检 查。 9．2 化学物质变化检查 一般不要求进行，为鉴别诊断 可作下列检查：昼夜内分泌激素的变化 生长激素、甲 状腺激素、肾上腺激素、血糖、⋯⋯。必要的神经递质 检查 前列腺(PGD2)、5一羟色胺(5一HT)、去甲肾上腺素、 一 氧化氮(N0)、y．氨基丁酸(GABA)、⋯⋯。 10 伴失眠的睡眠障碍 睡眠时相前移综合征、睡眠时相前移综合征、轮班 不适综合征、时间差综合征、睡眠呼吸暂停综合征、药 物不良反应等。 11 诊断程序 患者睡眠障碍的主诉 询问病史+出现时间 J j j I 一 过性失 急性失眠 亚惫性失 慢性失眠 眠(一周内 (一 周 以 眠(一个月 砸 个月以 不超过3d) 上，一个月 以上，6个 上) 以内) 月以内) 确定类型 上 入睡困难 夜间易醒 睡眠时间 睡眠维持 型(睡眠潜 型(夜问起 缩短型(每 困难型(睡 伏 期超过 床次数超 昼夜睡眠 眠浅，而且 计3O分钟) 过2次1 时闯小于 多梦) 6小时) 寻找病因1 I I ^ 1拇 nD 廿口 一拙 晡 l l r 府 口jJ 蜩 I j i F m h |I d： 、嗣d旮、 龀， J l 山 脚 ^．cmj J止 廿口 I f 寻找病因2 l ● 显著的提前入睡及夜间早醒 -．t 睡眠时相前移综合征 显著的入睡困难及起床困难 一 睡眠时相后移综合征 ‘ 刚从国外回国(时区相差6-12) 一 时间差综合征 持续小夜班或大夜班 一 轮班不适综合征 因病服用某种药物 --t 药物性失眠 频繁的夜间觉醒伴打鼾 --t 睡眠呼吸暂停综合征 入睡后出现下肢感觉异常 --t 不安腿综合征 l 睡眠出现下肢不规则运动 一 睡眠运动障碍 ‘ 躯体疾病发病期伴失眠 --t 疾病性失眠 』 夜间易醒，早醒，情绪低落 -q 抑郁症 I 1 l 心情烦躁，难以入睡，睡眠浅等卜_ 焦虑症 {