中暑 心率失常治疗心进展

11313 　均出现热痉挛 ,给予 10 %葡萄糖酸钙液 102 20 ml 缓慢静注或静滴 ,同时药物降温 ,氯丙嗪 25 mg 加入生理盐水 250 ml ,12 h 内静滴 ,如果痉挛停 止 ,体温下降至 3738 ℃,随时停药或以 610 滴/ min 维持 ,此时应以补液为主。 11314 　抢救过程中要严密观察生命体征 ,防止并发 症 ,昏迷病人要注意保持呼吸道通畅 ,保证供氧 ,注 意吸痰 ,纠正水电解质及酸碱代谢紊乱 ,一般最初 4 h 给予葡萄糖生理盐水 1 000 ml 左右 ,注意有无休 克、肺水肿和心力衰竭现。 2 　讨 　论 中暑是因高热、烈日暴晒致体温功能紊乱引起 高热、惊厥、昏迷、痉挛等。按临床表现可分为 : (1) 热射病。因暴晒使体内热蓄积致体温调节中枢、心 脏及汗腺功能衰竭 ,临床特征是高热 (40 ℃或更 高)无汗和昏迷。(2)热衰竭。因出汗过多和血管功 能紊乱 ,引起低血容量和低钠血症 ,表现为体温 38 ℃以下或正常 ,冷汗淋漓 ,脉搏细弱 ,血压降低。 (3)热痉挛。在高温天气下大量出汗 ,仅补充水分而 补盐不足 ,表现为阵发性四肢肌、腹肌甚至肠平滑肌 痉挛 ,致相应部位疼痛[1 ] 。本组 9 例主要表现为热 痉挛 ,2 例为混合型 ,如不及时抢救可造成生命危 险。 211 　救治前的任务及准备 　(1) 一线工作人员 ,尤 其是随队医生 ,应对所保障的部队人员身体素质心 中有数 ,演练前应提供防暑药品 ,补充足够水分 ,并 注意观察有无先兆中暑 ,如全身松软无力、头昏、胸 闷、出汗、衣服湿透 ,可提前投放药品 ,防止重症中暑 的发生。(2)一旦发现中暑病人 ,一线医生应立即向 二线医务人员 (一般为医疗队或后方医院人员) 报 告 ,在等待二线救护人员的同时现场给予物理降温 : 冷水擦身 ,在颈部、腋窝和腹股沟等部位放置冰袋 , 针刺人中、合谷和足三里等穴位 ,监测生命体征 ,为 二线医务人员抢救做好准备。(3) 在现场如果一线 医务人员发现病人病情危重 ,转送条件许可 ,应立即 向二线医疗队或后方医院转送 ,并建立静脉液路 ,为 二线医务人员抢救创造条件。 212 　二线医疗队救治重点 　(1) 有条不紊 ,制定抢 救方案 :二线医务人员在接到转送报告后 ,立即组织 抢救小组做好抢救准备工作 ,病人到达后方医院首 先要检测生命体征 ,判断病情 ,制定出抢救方案 ,避 免忙中出乱 ,乱中出错。(2) 控制热痉挛 :重症中暑 9 例单一补钙不能控制痉挛症状 ,补钙后应给予适 量的镇静药物 ,如氯丙嗪或地西泮 (安定) ,二者合用 相得益彰。(3)防止并发症发生 :重症中暑并发症可 危及生命 ,抢救过程中应注意有无脑水肿、肺水肿、 心力衰竭、休克和急性肾功能衰竭等并发症。防止 并发症发生是抢救成功的关键 ,早期有效抢救是防 止并发症的根本。 参 　考 　文 　献 1 仲剑平 ,徐登仁 ,李　石 1 医疗护理技术常规 1 北京 :人民军医 出版社 ,19981665 (编校 :程国洲 　收稿 :2000 - 04 - 12) 心律失常治疗研究进展 (2) 710032 　陕西西安 　第四军医大学西京医院 　王兴元①　张 　青 2 　室性心律失常 211 　顽固性室性心动过速 (V T)和室颤 　急性心肌 梗死早期或冠脉搭桥术后 ,病人可能反复发作对利 多卡因或普鲁卡因酰胺无效的短阵多形性 V T ,此 时的治疗选择包括 : (1) 静脉使用胺碘酮 ; (2) 溴苄 胺 ; (3)超速起搏 ; (4)主动脉内气囊反搏 ; (5)冠脉再 通术。治疗的基础通常是血管再通 ,防止心肌缺血 , 静脉内使用胺碘酮相当有效 ,常常用于利多卡因或 普鲁卡因酰胺无效的病人。心肌梗死后 48 h 内发 生 V T 或室颤 ,尽管没有反复心肌缺血存在 ,但仍然 有死亡的高度危险 ,这类病人应进行电生理检查 ,如 有可能 ,应安装植入式体内除颤器 ( ICD) [18 ] 。Inoue 等对扩张性心肌病 65 例随访 53 ±30 个月证实 ,β阻 ①解放军 359 医院心内科 ·412· 人民军医 2001 年第 44 卷第 4 期 (总第 497 期) 滞剂不但能改善突发性扩张性心肌病的心功能和预 后 ,而且可有效地减少扩张性心肌病的室性心律失 常和猝死[19 ] 。 212 　非持续性 V T 　出现无症状的非持续性 V T , 且心功能正常者 ( EF 值 > 40 %) ,发生猝死或严重 室性心律失常的危险性低 ,不需要抗心律失常药物 治疗。相反 ,有缺血性心肌病 ( EF 值 < 40 %) ,并有 无症状的非持续性室性心律失常的病人有发生猝死 的高度危险 , 需要进一步检查。MADIT[20 ] 和 MUSTT 试验[21 ]提示 ,低 EF 值和电生理检查诱导 出 V T 者 ,在安装 ICD 后生存得到改善 (3 年病死率 大约为 20 %) ,而常规药物治疗的 3 年病死率大约 等于 40 %。 尽管对扩张性 (非缺血型)心肌病伴无症状的非 持续性 V T 的病人的心力衰竭采取有效治疗 ,这类 病人仍然有发生猝死的高度危险 ,电生理检查并不 能为预测危险提供帮助。GESICA 试验[22 ]提示 ,使 用胺碘酮能改善生存 ,同安慰剂的 2 年 40 %的生存 率相比 ,胺碘酮的 2 年生存率为 60 % ,受益者主要 为静息心率大于 90/ min 者。 213 　院外心脏停跳生存者和血液动力学不稳的 V T 　AV ID 试验[23 ]对心脏停跳生存者、持续性 V T 伴晕厥者或持续性 V T EF 值 < 40 %者进行评价 , 病人随机分为两组 ,一组安置 ICD ,另一组凭经验或 根据电生理检查结果使用胺碘酮或司托洛尔治疗。 18 个月后 , ICD 组有 16 %病人死亡 ,药物治疗组有 24 %死亡 ( P < 0101) 。 由于 ICD 的体积明显减少 ,易于安装 ,功能增 强而得到广泛应用 : (1) 体积由原来的 200 cm3减小 到 35 cm3 ; (2)植入手术病死率由原来的 5 %减少到 1 %以下 ; (3) 电池寿命由原来的 115 年增加到 57 年 ; (4)功能包括双腔频率应答起搏加抗心动过速起 搏及除颤治疗 ; (5)识别室上性和 V T 的功能得到改 进 ; (6)通过一或两根电极将 ICD 放置在胸前 ,通常 可以在 24 h 内出院 ; (7)检测记忆功能已大大改进。 对某些 V T 发作时血液动力学不稳者 ( EF 值 15 %20 % ,不能耐受 V T 频繁发作引起 ICD 除颤) , 在窦性心律的情况下进行 RFCA 治疗。由以下两 条确定靶点 : (1)窦性节律下的碎裂波慢传导以及起 搏标测时刺激的 QRS 波延迟 ; (2) 起搏标测时证明 有折返环区域存在[24 ] 。 214 　心肌梗死后室性心律失常的治疗 　心肌梗死 后的心律失常的处理历来存在争议 , EM IA T 和 CAM IA T 试验均提示胺碘酮可减少心肌梗死后心 律失常的发生 ,但对死亡却是中性影响。尽管推荐 有恶性心律失常和有猝死高度危险的病人使用 ICD ,但在心肌梗死后和充血性心力衰竭的病人中 使用胺碘酮是有效而安全的[25 ] 。 215 　适于作导管消融治疗的 VT 的特殊机制 21511 　束支折返性 V T 　可能是最容易用 RFCA 治疗的单形性 V T[26 ] 。激动首先从右束支前向传 导 ,经室间隔到达左室心尖部 ,再逆向由左束支系统 到达右束支分叉处 ,再一次由右束支前传而形成循 环。折返环的重要部分包括左右束支和室间隔。据 估计 5 %的冠心病和高达 40 %的扩张性心肌病发生 的单形性 V T 是由此种机制形成的。典型的束支折 返性 V T 病人特征为 : (1)扩张型心肌病 ; (2)室内传 导延迟或左束支传导阻滞 ; (3)心脏停搏或晕厥 ; (4) 希氏束支心室传导延长 ; (5)可诱发出左束支传导阻 滞和 (或)形态上呈电轴左偏的 V T。传导系统对于 折返环的存在非常重要 ,99 %的病人可经右束支消 融治愈。对于有传导系统疾病和晕厥表现的扩张性 心肌病 ,应注意识别此种特殊类型的心律失常。 21512 　右室流出道 V T 　也称反复性单形性 V T[27 ] ,这种心律发生在无心脏器质性病变者 ,且常 常为年青的男性或女性 ,通常由一室性早搏触发 ,并 且在发作持续性 V T 前常有短阵的反复性非持续性 V T 发作。超过一半的病人不能用程控电刺激诱发 出 V T。由于心动过速的发生是自动发生而非心肌 折返引起 ,钙拮抗剂、β阻滞剂和 Ⅰ类抗心律失常药 物有可能治疗有效。尽管人们建议对钙离子拮抗剂 或β阻滞剂疗效较好的病人应进行电生理检查 ,但 通常病人预后良好 ;如果能诱发出 V T ,应施行 RF2 CA 治疗。在一些持续性 V T 不能诱发的病人 ,非 持续性室性异位搏动可以作为导管消融治疗的目 标。右室流出道 V T 的 RFCA 治疗成功率大约为 90 % ,此种心动过速对腺苷敏感 ,因而不要同室上性 心动过速相混淆[28 ] 。此类病人典型特征为 : (1) 右 束支传导阻滞 ,V T 形态呈电轴左偏 ; (2) V T 可用维 拉帕米终止 ; (3)心功能正常。 3 　长 QT 间期综合征 临床上长 Q T 间期综合征有如下特征 : (1) Q T 间期延长 ,并伴有 U 波和 T 波形态异常 ; (2) Q Tc 大于 0146 s ; (3) Tdp 反复发作引起的晕厥 ; (4) 容易 误诊为癫　发作或迷走性晕厥 ; (5)猝死。影响钠和 ·512·人民军医 2001 年第 44 卷第 4 期 (总第 497 期) 钾通道的不同染色体表达原型已经确认 ,如位于第 3 号染色体上的 SCN 5 A 基因缺损会影响钠通道 , 造成运动时 Q T 间期缩短和 Tdp 发生 ;相反 ,位于 第 7 号染色体上的 HER G 基因缺损会影响钾通道 , 造成运动时 Q T 间期延长 , Tdp 发作由肾上腺素能 应激引起 ,常常由异位搏动引起心跳停搏。第 1 次 晕厥发作后的 1 年病死率为 20 % ,10 年病死率为 50 % ,通过治疗可将病死率降到 3 %4 %。SCN 5 A 基因突变的心律失常对利多卡因无效而对氟卡胺治 疗反应良好[29 ] 。β阻滞剂对 75 %病人的晕厥预防 有效 ,起搏治疗对心跳停搏引起的或心动过缓依赖 的反复发作性晕厥有效。ICD 正越来越多地用于长 Q T 间期综合征伴高度猝死危险的病人[30 ,31 ] 。 4 　利多卡因与普鲁卡因酰胺对 V T 的疗效 比较 　　有研究表明 ,在没有急性心肌梗死或心肌缺血 存在的情况下 ,普鲁卡因对持续性 V T 的疗效优于 利多卡因 ,这种病人存在由瘢痕形成的固定折返 环[32 ] 。普鲁卡因和利多卡因终止心动过速的有效 率分别为 80 %、20 %。利多卡因应该用于心梗后 2448 h 内的多形性 V T 以及其他与急性心肌缺血 相关的临床情况。静脉给予普鲁卡因酰胺应该用于 反复发作的单形性 V T。 参 　考 　文 　献 18 Cannom D S ,Prystowsky E P1Management of ventricular arrhyth2 mias1JAMA ,1999 ,1 281 :1 933 19 Inoue S , Yokota Y , Takaoka H et al1Effect of beta2blocker therapy on severe ventricular arrhythmias in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy1Jpn Circ J ,2000 ,64 (2) :87 20 Moss A J , Hall H J , Cannom D S. Improved survival with an im2 planted defibrillator in patients with coronary disease at high irsk for ventricular arrhythmis : multicenter Automatic Defibrillator Implan2 tation Trial investigators1N Engl J Med ,1996 ,335 :1 933 21 Buxton A E1Presentation for the MUSTT investigators of the Mul2 ticenter unsustained Tachycardia Trial1American College of Cardiol2 ogy Annual Scientific Session ,New Orleans ,LA11999 22 Hmmill S C ,Packer D L1Amiodarone in congestive heart failure :un2 raveling the GESICA and CHF2STAT differences1Birt Heart J , 1996 ,75 (1) :6 23 The Investigators of the Antiarrhythmics versus Implantable defib2 rillatiors(AVID) Trial1A comparison of antiarrhythmicdrug therapy with implantable defibrillatos in patients resuscitated from near2fatal ventricular arrhythmias1N Engl J Med ,1997 ,337 :1 576 24 Ellison KE , Stevenson WG , Sweeney et al1Catheter ablation for hemodynamically unstable nonomorphic ventricular tachycardia1J Cardiovasc Electrophysiol ,2000 ,11 (1) :41 25 Naccarelli GV ,Wolbrette DL , Patel HM et al1Amiodarone :clinical trials1Curr Opin Cardiol ,2000 ,15 (1) :64 26 Tchou P , Mehdirad A A1Bundle branch reentry ventricular tachy2 cardia1PACe ,1995 ,18 :1 427 27 Rodriquez LM ,Smeets J L ,timmermans C et al1Predictors of suc2 cessful ablation of right and left2sided idiopathic ventricular tachy2 cardia1Am J Cardiol ,1997 ,79 :309 28 Varma N ,Josephson ME1Therapy of“idiopathic”ventricular tachy2 cardia1J Cardiovasc Electrophys ,1997 ,8 :104 29 Benhorin J , Taub R , Goldmit M et al1Effects of felcainide in pa2 tients with new SCNH 5 A mutation : mutation2specific therapy for long2Q T syndrome ? Circulation ,2000 ,101 (14) :1 698 30 Ackerman M1The long Q T syndrome : Ion cham \ nnel disease of the heart1Mayo Clin Proc ,1998 ,73 :250 31 Gregprators G , Cheitlin A , Conill A E et al1Executive summary : ACC/ AHA guideline for implantation of cardiac pacemakers and an2 tiarrhythmia devices1Circulation ,1998 ,97 :1 325 32 Gorgels P ,A van den Dool ,A Hofs et al1Comarison of procainamide and lidocaine in terminating sustained monomorphic ventricular tachycardia1Am J Cardiol ,1996 ,78 :43 (续第 3 期完) (编校 :程国洲 　收稿 :2000 - 08 - 09) 第 6 届全军内分泌学术会议论文综述 510282 　广东广州 　第一军医大学珠江医院 　陈 　宏 　张 　桦 　蔡德鸿 　　第 6 届全军内分泌学术会议于 2000 年 4 月 232 25 日在武汉举行。会议共收到论文 208 篇 ,大会交 流 46 篇。现将会议论文综述如下。 1 　糖尿病 111 　糖尿病及其并发症病因的分子生物学研究 　 济南军区总医院采用基因核酸序列测定分型技术对 ·612· 人民军医 2001 年第 44 卷第 4 期 (总第 497 期)