《病历书写规范》

null2009年度医师岗前培训系列讲座2009年度医师岗前培训系列讲座自治区胸科医院医教科 2009年7月病历书写病历书写规范病历书写规范新疆胸科医院胸外科 王 刚 2009年7月第一部分 循证医学 第一部分 循证医学 循证医学的定义循证医学的定义 “慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，并考虑病人的价值和愿望，将三者完善结合制定出病人的治疗措施”。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊断和治疗决策应尽量以客观的科学依据为证据，将最好的证据用于临床实践。 循证医学和传统医学的关系循证医学和传统医学的关系 循证医学的出现并不是说循证医学要完全取代传统的经验医学，两者应是相互依存、互为补充，循证医学必须以医生的个人技能和经验为基础，促进其自身发展和更加完善，同时个人经验必须以现有的科学依据为指导，才能避免其陈旧、过时、片面，甚至错误。 循证医学和经验医学的区别循证医学和经验医学的区别 循证医学与经验医学还是有很大的区别： 首先，循证医学和经验医学所关注的对象不同，前者关注的是“病人”，以人为中心，后者关注的是“疾病”，以病为中心；其次，循证医学在评价治疗方法的效益时，强调首要的终点指标（endpoint）是愈后（prognostic），而非替代指标或中间指标 。第三，医患关系发生了质的变化，在传统的经验医学中，医生是绝对的主宰，病人只是被动地接受治疗，而在循证医学中，医生有义务将获得的证据如实地告诉患者，使患者根据自己的愿望和支付能力进行选择。 循证医学的目的循证医学的目的应用循证医学进行临床实践目的是： 提高治疗效果； 规范临床医疗实践； 降低不恰当临床医疗情况的发生； 有利于青年医生的培养和成长； 更新知识和临床医学再教育。 循证医学的优点循证医学的优点最直接的优点是将医学教育与临床实践溶为一体。 对临床医生个人： （1）使临床医生常规地更新基础知识； （2）提高临床医生对研究方法的理解； （3）提高临床医生在作出处理决策时的自信心； （4）提高应用计算机检索文献资料的技巧； （5）改进阅读习惯。 对治疗小组： （1）为临床治疗小组提供解决问题和培训的框架； （2）使低年资医生为小组作出贡献。 对病人： （1）更有效利用资源； （2）更好地与患者交流临床决策的合理性。 正确认识循证医学 正确认识循证医学 null 　　张无忌不记招式，只是细看剑招中“神在剑先，绵绵不绝”之意。然后张三丰问张无忌看清楚了没有，张无忌说看清楚了；张三丰问都记得了没有，张无忌答已忘记了一小半。张三丰说好，让张无忌自己再去想想。张无忌果然极有悟性，低头默想起来。过了一会，张无忌已忘记了一大半。张三丰又提剑出招，继续演将起来。张三丰第二次所使，和第一次使的竟然没一招相同。张三丰画剑成圈，再问张无忌这次怎么样，张无忌答还有三招没忘记。最后，张无忌在殿上缓缓踱了一个圈子，沉思半晌，又缓缓踱了半个圈子，抬起头来，满脸喜色，竟然叫道：“这我可全忘了，忘得干干净净的了。” 　　张无忌于此终于学习到太极剑法的精髓和真谛。 null循证的真谛：null 循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程；一项以人为本的医学革命；一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学，其实践包括两个方面：提供证据和使用证据，其核心是无论医生治病，还是制定临床指引，甚至是国家制定医疗决策，都应以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据，并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法，及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---《健康报》2002.4。 null 循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜谱”以供利用的医学模式，循证医学强调证据，但不排斥经验，它仍需要临床医生的主观能动性（包括经验、习惯和推理），根据病人的个体差异制定在证据指引下的个体化治疗方案。 第二部分 病历书写规范第二部分 病历书写规范病历的定义 病历的定义 是指医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、图、影像、切片等结果的总和。 此定义的重要性 此定义的重要性 （1）是医务人员诊断疾病的原始资料，是医学科服务于患者的档案资料。 （2）是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。 （3）为教学、科研和管理提供可靠的资料、依据。 （4）具有重要的法律作用，能证明医务人员有罪或无罪。 病历书写应遵循以下基本要求 病历书写应遵循以下基本要求 （1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 （2）各项记录必须按认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 （3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。 （4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。 （5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。 病历书写应遵循以下基本要求 病历书写应遵循以下基本要求 （6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。 （7）度量单位必须用法定计量单位。 （8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。 （9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 （10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。病历的内容及要求病历的内容及要求nullnull (1)初诊必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、药物过敏史。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需简明扼要地记载于病历上，医师签字必须工整。 (2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 (3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 (4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。 (5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 (6)中医医师按中医病历书写要求书写。门诊病历的书写要求：住院病历的书写要求： 住院病历的书写要求： 现病史的采集内容（举例）：  （1）．发病诱因：受凉、季节关系等等。   （2）．症状（咯血）特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。  （3）．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战?  （4）．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。  （5）．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。 （ 6）．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。 住院病历的书写要求： 相关病史： （1）．药物过敏史。 （2）．外伤手术史。  （3）．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。住院病历的书写要求： 住院病历的书写要求：住院病历的书写要求：⑴住院完整病史、入院记录，应在当天或最迟在24小时内完成。急诊留观病史必须在4小时内完成。急诊手术病例，必须书写首次病程录后，方可进行手术。 ⑵实习医师、低年资住院医师（一年内）书写的病史，需经主治医师审查签字，并做必要的补充修改。如无实习医师时由住院医师书写病历。主治医师应于二天内对病历进行审查修正并签字。上级医师对下级医师所写的病例进行审修一律用红墨水，严禁大段修改和补充。 (3)再次入院者应写再次入院记录。 病程记录的书写要求： 病程记录的书写要求： ⑴首次病程记录及一二级查房记录由住院医师、进修医师或实习医师（必须由主治医师审核签字）书写。主治医师应有计划的进行检查，提出同意或修改意见并签字。主任医师（含副主任医师）应对自己的查房记录作及时检查﹑修改和补充。 ⑵病程记录一般应每天记录一次，病情稳定的住院病例，至少三天记一次病程录。对危重或病情突变病员应随时记录。告病危病例每天有主任查房病程录。内科系统新入院病例及外科系统手术后病例，至少应连续三天记病程录。每周必须有反映出三级医师的查房记录。长期住院病例每月必须有一次阶段小结。分管床位的经治医师发生变更时，必须书写交接班记录。 ⑶凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录内容和要点： 病程记录内容和要点： ①首次病程录，应将病员的主要症状、体征及其它有关资料进行概述，并作出诊断和治疗计划。后续查房记录（一级查房），应包含病员症状体征变化﹑临床处理依据﹑疗效评价﹑辅助检查结果对诊断、治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依据﹑以及饮食生活等内容。危重病例应及时详细记录病情演变及抢救过程（注明参加抢救的人员及起迄时间、方法、效果等）。重大检查治疗在病程录中应有反映，所有辅助检查应有报告单。 病程记录内容和要点： 病程记录内容和要点： ②主治医师首次查房记录应包含疾病诊断、诊断依据﹑鉴别诊断及必要的辅助检查，治疗计划及治疗过程中应注意的问题。后续查房记录（二级查房）应根据病情演变及诊疗经过，扼要地记录疗效的评价，辅助检查结果对诊断治疗意义的分析。对重危疑难病例查房应记录病员目前的主要矛盾和解决矛盾的措施和方法。 病程记录内容和要点： 病程记录内容和要点： ③主任医师（含副主任医师）查房的记录，首次查房记录应包含对疾病诊断治疗计划的意见及诊疗过程中应注意的问题。一般病例：经三级查房后诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，以后只需维持记录二级查房内容。待诊病例：应着重记录临床症状﹑体征和辅助检查结果在临床诊断鉴别诊断的意义，明确诊断的途径﹑措施和方法。危重病例：应着重记录当前主要矛盾以及解决主要矛盾的途径﹑措施和方法。 其他内容及要求其他内容及要求 院内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应整理后做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师书写会诊记录并签字。 手术病员的术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、术后总结，均应详细列入病程记录内并另附手术记录单。 凡移交病员均需由交班医师作出交班记录记入病程记录内。阶段小结由经治医师负责记入病程记录内。其他内容及要求其他内容及要求 凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。 化验报告单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并应在化验单顶端用蓝（黑）色笔注明日期和检查项目名称（异常结果须用红笔）。其他检查报告单应分门别类，另纸粘贴。其他内容及要求其他内容及要求 出院小结和死亡记录当日完成。出院小结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后注意事项和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过，还应记载抢救时间、措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病人应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。其他内容及要求其他内容及要求 凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以红笔注明禁用药物名称。 病历纸每页均应填写病人姓名、住院号及页数。 各科认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，不断总结经验，提高病历书写质量。 中医住院病历书写要求内容要全面，要体现出理、法、方、药的系统性、完整性。病历在法律中的作用病历在法律中的作用1、病历的法律监督与保障作用：1、病历的法律监督与保障作用： 病历是对患者疾病的发生、发展和就医诊治过程的全程记录，具有科学研究和医疗历史的证据价值，在人们法律意识逐渐增强的今天，病历管理工作有法可依、按章行事不仅可以提高医务工作者对病历书写重要性的认识，从而自觉保护病历的原始性、真实性和可靠性，而且由于病历管理是在法律的规范和制约下进行的，因而管理上更加科学和规范，其信息价值更加可靠。 2、在医疗纠纷方面的作用：2、在医疗纠纷方面的作用： 医务人员对患者的诊治过程，往往存在诊疗水平、经验和技术等方面的差异，加上患者体质和疾病本身的差别，因而治疗的效果也有一定的差异，医疗纠纷难以避免，如果病历是在法律制度的约束下制作的，完全按照法律的要求来完成，那么病历实际上就是医师具体执行医疗行为的最原始的反映，医疗行为是否存在过错，治疗效果不理想是否与医疗行为存在因果关系都可以通过病历反映出来，为了保护医护人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件进行鉴定的时候往往病历就是原始而真实的证据，在法律上具有极强的证据价值。null 3、病历还可以提供人身损害赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤事故案件伤残鉴定和伤情鉴定的原始证据，是这类案件鉴定的主要依据，也是这类案件当事人的合法权益得到保护的重要根据。怎样正确书写疾病诊断怎样正确书写疾病诊断A、本科疾病在前，他科疾病在后 B、主要疾病在前，次要疾病在后 C、原发疾病在前，继发疾病在后 D、急性病在前，慢性病在后 E、危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后 F、花费医疗时间多的在前，少的在后丙级病历单项否决项丙级病历单项否决项1、缺首次病程记录。 2、首程中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 3、患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 4、疑难或危重病例缺当天科主任或主（副主）任医师查房录。 5、抢救记录中缺参加者的姓名。 6、缺死亡前的抢救记录。 7、对危重症者未按规定记录病程。丙级病历单项否决项丙级病历单项否决项8、医师未在接班后24小时内完成接班记录。 9、未在24小时内完成转科记录。 10、抢救记录未在抢救后6小时内完成。 11、特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签名。 12、缺特殊检查、治疗同意书。 13、未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字。 14、新开展的手术及大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认。丙级病历单项否决项丙级病历单项否决项15、缺死亡讨论记录。 16、缺手术记录。 17、手术记录未在手术后24小时内完成。 18、无手术同意书、麻醉同意书。 19、无手术同意书中无患者/家属、医师签字。 20、麻醉同意书中无患者/家属、医师签名。 21、缺麻醉记录。 null