头痛与抑郁焦虑

null 福建省第三届头痛、眩晕学习班 头痛与抑郁/焦虑共病 福建医科大学附属第一医院 张志坚 福建省第三届头痛、眩晕学习班 头痛与抑郁/焦虑共病 福建医科大学附属第一医院 张志坚 内容简介内容简介慢性原发性头痛与抑郁焦虑 慢性原发性头痛的治疗选择 抗抑郁药在慢性原发性头痛患者中的治疗作用 头痛-常见主诉头痛-常见主诉中国[1] 69%的城市居民有头痛经历; 45岁以下人群的头痛发生率超过70% 各年龄段头痛发生比例均超过半数 美国 至少有4500万美国人患有慢性头痛或复发性头痛 每年有1000万美国人因头痛就医[2] 6%男性和15%-17%女性患偏头痛,其中仅有3%-5%接受预防性治疗[3] 偏头痛经常被漏诊[4] 半数偏头痛患者停止就医，部分原因是对治疗失望[5] [1]日本医学介绍 2007,28(1):1 [2] Collins JG. Vital Health Statistics. 1986;10(155):1-66. [3] Stewart WFNeurology. 1994;44(6 suppl 4):S17-S23. [4]Lipton RB Headache. 1998;38(2):87-96 [5] Consumer Reports.. February 1995;81-88. nullA12. 因精神疾病的头痛 A12. 3 因重性抑郁症的头痛 A12. 4 因惊恐发作的头痛 A12. 5 因广泛性焦虑症的头痛 A12. 6 因未分类的躯体疾病的头痛 A12. 7 因社交恐怖症的头痛 A12. 8 因分离性焦虑障碍的头痛 A12. 9 因精神创伤后应激障碍的头痛 nullICHD-II新增了“12.因精神疾病的头痛”,但此领域的研究很少,大部分情况列于“附录”，今后还需认真探讨。 附录中列出了一些新的病态（亚型、派生型），但分类是否恰当尚未经过充分的研究确定,目前这种分类只是作为进一步研究的一个提示。 预期下次修订本标准时,附录中的若干疾病将会纳入诊断标准正文中。常见慢性原发性头痛 IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD－Ⅱ，2004年）常见慢性原发性头痛 IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD－Ⅱ，2004年）偏头痛终生患病率约10%偏头痛终生患病率约10%Table 1: Studies reporting prevalence of migraine over one year or lifetime using IHS criteria 慢性紧张型头痛（TTH）非常常见慢性紧张型头痛（TTH）非常常见普通人群终身患病率：30%-78% IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD－Ⅱ，2004年）慢性复发性头痛与抑郁焦虑的关系慢性复发性头痛与抑郁焦虑的关系流行病学数据显示：慢性复发性头痛和抑郁 “密切相关”——双向性[1-4] 偏头痛共患抑郁的风险增加 约50％偏头痛患者有抑郁 约30％紧张型头痛患者有抑郁、焦虑 抑郁/焦虑增加慢性头痛的发生 超过1/3抑郁症患者有偏头痛 头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一1. Breslau N。Headache，1994;34:387-93 2. Breslau N。 Neurology， 2000;54:308-13 3. Breslau N。 Neurology， 2003; 60:1308-12 4.Pine D. J Child Adolesc Psychopharmacol 1996;6:153-64福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查86例原发性头痛患者分析并发抑郁焦虑的情况。 60例分为共病组和非共病组，予以药物治疗并完成8周随访。 治疗前及治疗后4周、8周进行SF-12健康调查及HIT-6头痛损害程度量表评估患生活质量；VAS视觉模拟疼痛标尺评估疼痛程度；同时记录头痛持续时间、发作频率、头痛程度。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查1.3.治疗方法 偏头痛发作急性期予止痛治疗（西乐葆200mg，或乐松60mg，或泰勒宁1片口服，每日1-2次），同时启动预防性药物治疗，偏头痛患者主要予西比灵5mg或脑力隆（二维三七桂力嗪胶囊）1片每晚睡前口服。紧张型头痛患者给予黛力新1片每日早晨口服，加乙哌立松50mg早晚各一次。福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查抑郁焦虑共病者加用抗抑郁焦虑治疗，选用以下药物：如喜普妙20mg qd、莱士普10mg qd、怡诺思150mg qd、欣百达60mg qd等，规律连续服药8周以上。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查结果： 头痛发作频率和抑郁焦虑共病之间的OR值3.543。 抑郁焦虑共病组的躯体健康部分评分（PCS-12）和精神健康部分评分（MCS-12）较非共病组低，头痛损害程度量表（HIT-6）评分比非共病组高； 治疗后，两组的生活质量评分和临床症状较前明显改善，但共病组头痛发作频率下降缓慢。福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查结论： 头痛发作频率与抑郁焦虑的密切相关。 抑郁焦虑可以使头痛病人生活质量更差。 规范的治疗可以降低患者头痛的发作频率、头痛程度、持续时间，改善患者的生活质量。 合并有抑郁焦虑使头痛患者治疗疗程延长，症状缓解较慢。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查福建医科大学附属第一医院神经内科的调查偏头痛的历史沿袭偏头痛的历史沿袭偏头痛中的精神因素：现象性描述早已发表 弗洛伊德首次指出偏头痛中精神病理学因素很常见，肯定二者的关系 Wolff [1]全面研究了偏头痛的精神心理学，归类为心理生理疾病(psychophysiological disorder),提出偏头痛人格(migraine personality) 高度不安全感，固执、有责任心、一丝不苟、完美主义、愤恨(resentment) 后期学界没有完全支持精神动力学或偏头痛人格学说，目前较为公认的是心理、行为和社会因素共同参与和加重复发性头痛 [1] Alvin E. Headache 2005;45:493-506偏头痛与精神疾病共患的流调结果偏头痛与精神疾病共患的流调结果2007年加拿大对全国2002个社区36984居民普查[1] 偏头痛患病率：女性15.2%，男性6.1% 与重症抑郁、双相情感障碍、惊恐障碍和社交恐怖共患的比例均是无偏头痛患者的2倍Jette N. Comorbidity of migraine and psychiatric disorders-a national population-based study. Headache, 2007, doi:10.1111/j.1526-4610.2007.00993.x偏头痛患者中抑郁/焦虑患病率约35%偏头痛患者中抑郁/焦虑患病率约35%Alvin E, et al. Headache 2005;45:493-506null紧张型头痛合并抑郁/焦虑患病率约30%%*TSM_poster_APS_2006抑郁焦虑对原发性头痛的影响抑郁焦虑对原发性头痛的影响头痛恶化：约50%者共患抑郁后恶化 影响生活质量 使症状更顽固、更复杂，发作更频繁 影响治疗效果 影响预后Headache. 2006;46(3):469-477 null抑郁增加应激后TTH的发病Janke EA. Pain, 2004,111:230-238HP: headache prone/头痛倾向 D: depression/抑郁 ND:non depression/非抑郁 HC:health control/健康偏头痛对重性抑郁(MDD)的影响偏头痛对重性抑郁(MDD)的影响观察偏头痛和其他类型头痛对MDD的影响，n=162 几乎半数MDD共患偏头痛(n=73,48.3%) 偏头痛与MDD共患的病人，焦虑和躯体症状更突出 头痛可以加重抑郁，或与抑郁相互作用 不要简单地把头痛看成是抑郁的躯体症状之一，而应将它作为一个重要的共患病加以治疗 Hung CI. The impact of migraine on patients with major depressive disorder. Headache, 2006;46:469-477以头痛为主诉的抑郁以头痛为主诉的抑郁解放军总医院神经内科门诊于1995年应用Zung抑郁自评量表对以头痛为第一主诉、病程超过3个月的260例患者进行了筛查 其中205例患者粗分大于40，标准分均大于60，提示为抑郁状态，检出阳性率为78.8%郎森阳，中国疼痛医学杂志 1998，4(4):193-196 以头痛为主诉的抑郁 以头痛为主诉的抑郁Zung抑郁自评量表为抑郁状态者，Hamilton抑郁量表评分均大于16分，其中大于24分者108例，占总受检者41.5% 抗抑郁治疗6周后，大部分患者头痛缓解，睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁自评量表得分明显下降 郎森阳，中国疼痛医学杂志 1998，4(4):193-196 头痛是抑郁/焦虑最多见的躯体主述 头痛是抑郁/焦虑最多见的躯体主述Kroenke K. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1 (n=215)2 to 3 (n=225)4 to 5 (n=191)6 to 8 (n=230)9 (n=139)常见躯体症状: 头痛 头晕 疲乏 失眠 背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛 月经紊乱 消化道不适 性功能障碍多个 躯体症状 可能预示 抑郁症个人连续4周门诊的资料（2007）个人连续4周门诊的资料（2007）内容简介内容简介慢性原发性头痛与抑郁焦虑 慢性原发性头痛的治疗选择 抗抑郁药在原发性头痛与焦虑/抑郁共病中的治疗作用 疼痛的调节机制学说疼痛的调节机制学说目前认为痛觉冲动传递涉及上行传入性兴奋-躯体感觉-脊髓丘脑通路 痛觉冲动可能在脊髓背侧水平，通过由脊髓周围大脑皮质发出的下行抑制性通路的激活进行调节 5-HT和去甲肾上腺素都与下行抑制机制以及相应的脊髓神经生化传递的改变有关Ansari A, Harv Rev Psychiatry. 2000;7:257-277 Barkin RL,Am J Ther. 2000;7:31-47单胺类神经递质和慢性疼痛缓解 单胺类神经递质和慢性疼痛缓解 脊髓下行的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能通路调节（抑制）痛觉传导 5-羟色胺和去甲肾上腺素转运体抑制剂可增加5 -羟色胺能和去甲肾上腺素能传递，提高对下行痛觉抑制的调节 双重作用机制 vs.选择性5-羟色胺的作用 2007 Asia-Pacific Neuroscience Summit: Chronic Pain: Neurobiology and Treatment抗抑郁剂的镇痛作用抗抑郁剂的镇痛作用增强内源性镇痛系统胺类的作用 对神经病理性疼痛的作用主要通过5-HT和NE 研究发现TCAs对神经病理性疼痛有中度镇痛作用 小剂量即可发挥作用 对抑郁和非抑郁病人均有效 王国林主编.中枢与周围神经痛治疗学，北京，人民军医出版社，2003，第一版，P12抗抑郁剂治疗神经源性疼痛抗抑郁剂治疗神经源性疼痛抗抑郁剂（TCAs）或抗惊厥药的临床试验 1/3可获50%缓解 1/3有轻微不良反应 1/3因不良反应需停药 王国林主编.中枢与周围神经痛治疗学，北京，人民军医出版社，2003，第一版，P12 头痛的治疗头痛的治疗治疗重点和目标 减少头痛诱发因素和预防性治疗 预防性治疗目标 减少头痛发作频率、减轻头痛程度、缩短头痛持续时间 提高患者对急性发作期治疗的敏感性 恢复功能 偏头痛的预防偏头痛的预防美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐A:中等-明显疗效,证据强度高,有一定频率和程度的不良反应: 阿米替林,丙戊酸钠,普奈洛尔, B:疗效不及A,证据强度低,有一定的不良反应 阿司匹林,美托洛尔,尼莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素B2等 C:来自于专家共识或经验, 文拉法辛,多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平, 等 D:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视: 美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等 E:证据无效: 卡马西平,氯硝西泮, 拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等Evidence-Based Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological Management for Prevention of Migraine抗抑郁药在头痛与焦虑抑郁共病中的治疗作用抗抑郁药在头痛与焦虑抑郁共病中的治疗作用具有5-HT/NE双重作用机制的阿米替林是目前对偏头痛的治疗有效性证据最为充分的 但阿米替林不良反应明显，耐受性差、安全性不佳 SNRIs抗抑郁剂在头痛治疗中的应用前景受到关注 Onghena P, Pain. 1992;49:205-219抗抑郁药物和慢性疼痛治疗抗抑郁药物和慢性疼痛治疗TCAs 和 SNRIs (如：文拉法辛、度洛西汀)有双重作用 抑制5-羟色胺转运体 抑制去甲肾上腺素转运体 假定作用位点:脊髓背侧的下行抑制通路 对去甲肾上腺素和5-羟色胺有双重作用的药物比单纯作用于5-羟色胺的药物更有效 null氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西酞普兰文拉法辛 度罗西汀米氮平丁胺苯丙酮阿米替林 黛立新 中草药主要的抗抑郁药物SSRI 5羟色胺再摄取抑制剂SNRI 5羟色胺与 去甲肾上腺素再摄取抑制剂NASSA 去甲肾上腺素能 和特异性5羟色胺 受体拮抗抗NDRI /NARI 多巴胺与 去甲肾上腺素 再摄取抑制剂TCA /MAOI 其他COMPARE研究： 怡诺思®消除抑郁焦虑躯体症状更好COMPARE研究： 怡诺思®消除抑郁焦虑躯体症状更好*P0.001 vs. 安慰剂. †P<0.01 vs. 对照药. ‡P<0.05 vs. 对照药. §P<0.001 vs. 对照药. Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc. Entsuah R, Yisheng L. Presented at: APA Annual Meeting; May 17-22, 2003; San Francisco, Calif.躯体症状 头痛 背痛 肌肉痛 丧失精力 疲乏 对31个双盲随机对照研究的原始资料的合并分析文拉法辛 (n=3,273)对照药 (n=3,217)安慰剂 (n=932)有症状改善的患者 (总体躯体症状条目得分=0) %(氟西汀, 帕罗西汀, 舍曲林, 西酞普兰, 和 氟伏沙明).怡诺思®预防性治疗抑郁焦虑头痛 --回顾性研究怡诺思®预防性治疗抑郁焦虑头痛 --回顾性研究Leon C Venlafaxine Extend Release(XR) for the Prophylaxis of Migraine and Tension-type Headache: A Retropective Study in a Clinical Setting；Headache 2000;40:572-580回顾性、开放性研究入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种（0-18种）预防头痛药物，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平均有效剂量为150mg/d。 平均每月发作次数偏头痛患者头痛发作中重度头痛发作P<0.0001P<0.001头痛发作中重度头痛发作平均每月发作次数P<0.0001P<0.001紧张型头痛患者怡诺思®预防性治疗伴抑郁焦虑的偏头痛比SSRIs疗效好怡诺思®预防性治疗伴抑郁焦虑的偏头痛比SSRIs疗效好 150名偏头痛患者随机、双盲分到安慰剂、文拉法辛、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林组，每组各30名。治疗3个月后比较各组疗效。结果显示文拉法辛组显著改善的病例多于SSRIs组。 Kathpal GS. Role of SSRIs in the management of migraine. Headache Quarterly Current Treatment and Research. 1998;9(3):265-266.头痛改善的病人比例%怡诺思®预防性治疗紧张型头痛怡诺思®预防性治疗紧张型头痛 随机、双盲、安慰剂对照、前瞻性试验观察怡诺思治疗紧张型头痛的疗效，观察12周。在治疗期间怡诺思组病人的头痛日明显较安慰剂组低。Zissis NP. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of venlafaxine XR in out-patients with tension-type headache. Cephalalgia. 2007;27(4):315-324.**** P<0.05 **P=0.033怡诺思150mg 34例 安慰剂组 26例null摘自：美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页左洛复®药物相互作用更少**该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比％null小 结头痛是抑郁/焦虑最常见的躯体症状之一 慢性原发性头痛常与抑郁/焦虑共存 --双向性作用 阿米替林是疗效肯定的偏头痛预防药物，但副反应较多 怡诺思具有和阿米替林相同的偏头痛(伴抑郁焦虑)预防效果 怡诺思可以明显减少TTH的发作 怡诺思不良反应明显少于阿米替林,安全性高null