2010 脑囊虫病患者头痛症状的原因分析及治疗对策

�专题 � 脑囊虫病患者头痛症状的原因及治疗对策 牛松涛1a ,刘文敏1 b ,朱俊和1b ,周衡1a [摘要] 目的 探讨脑囊虫病患者头痛症状的原因及治疗对策。 回顾性分析 2001 年 1 月~ 2009 年 12 月收治的 112 例 伴有头痛症状的脑囊虫病患者的临床资料,依据囊尾蚴存在部位,将患者分为脑实质型囊虫病组和实质外型囊虫病组。分析造成 头痛的不同原因,及不同的治疗对策, 将结果进行归纳总结。结果 脑实质型囊虫病患者头痛症状主要由脑水肿引起,经药物治疗, 症状多数可以改善。实质外型囊虫病患者的头痛症状多由脑积水和脑水肿引起, 需将药物治疗与手术治疗相结合, 方可改善症状。 结论 多种病因可以造成脑囊虫病患者颅内压增高从而引发头痛,根据患者具体情况, 将手术方法与药物疗法良好的结合, 可以明 显缓解患者的头痛症状,改善预后。 [关键词] 脑囊虫病; 头痛;治疗 Analysis and Treatment in Neurocysticercosis with Headache Symptoms N IU Song�tao, LI U Wen�min , ZH U Jun�he, et al. T he De� partment of N eurology , Bei j ing T iantan H osp ital , Cap ital Medical Univ er sity , B eij ing 100050, China Abstract: Objective T o explo re the diagnosis and treatment in neuro cy sticercosis w ith headache symptoms. Methods The clinical data o f 112 patients suffered fr om neurocy st icercosis w ith headache symptoms fr om Januar y 2001 to December 2009 were analy zed retr ospectiv ely . A ll the patients w ere div ided into two g roups: extr apar enchymal cy st icercosis and intr apa renchyma l cy sticercosis. Results Edema could cause headache symptoms in the paitents w ith intr apar enchymal cysticercosis. Most o f these patients could re� cover after medicine tr eatment. The patients with ext raparenchymal cysticercosis, w hose headache symptoms w ere caused by hydren� cephaly and edema, usually needed surg ical pr ocedures and medical therapy. Conclusion The t reatment should be indiv idualized be� cause headache symptoms could result in different causes. Integ ration of surg ical pr ocedures and medical therapy is effective to r eliev e headache sym ptoms caused by neurocysticer cosis. Key words: neuro cy sticercosis; headache; treatment [中图分类号] R532. 33 [文献标识码] A [文章编号] 1006�9771( 2010) 08�0736�03 [本文著录格式] � 牛松涛, 刘文敏, 朱俊和, 等. 脑囊虫病患者头痛症状的原因分析及治疗对策 [ J] . 中国康复理论与实践, 2010, 16( 8) : 736 738� 脑囊虫病是猪绦虫的幼虫寄生于人脑所引起的疾 病,是我国最常见的中枢神经系统寄生虫病之一。脑 囊虫病的症候决定于囊尾蚴存在的数量、部位以及宿 主的炎性反应程度。相当一部分的脑囊虫患者存在头 痛症状。由于病因不同, 头痛症状可以出现在患者病 程的不同阶段, 其治疗方法也存在差异。正确认识患 者头痛的原因, 并及时给予恰当的治疗,对于缓解患者 症状, 改善预后,具有很大帮助。本文回顾首都医科大 学附属北京天坛医院 2001年1月~ 2009年 12月收治 的 112例伴有头痛症状的脑囊虫病患者, 对头痛的原 因及治疗对策进行分析, 并将结果归纳总结。 1 对象与方法 1� 1 观察对象 � 2001年 1月~ 2009年 12月本院收治 的脑囊虫病患者共 112例, 其中男性 63 例, 女性 49 例;年龄12~ 55岁,平均32� 7岁;病程5 d~ 3年;脑实 质型 67例( 59� 8%) ,脑室型囊虫病 34例( 30� 4% ) , 蛛 作者单位: 1� 首都医科大学附属北京天坛医院, a: 神经内科; b: 麻 醉科,北京市 100050。作者简介:牛松涛( 1974�) , 男,北京市人, 主治医 师,主要从事神经科疾病的诊断与治疗。通讯作者:周衡。 网膜下腔型 11例( 9� 8%)。 1� 2 临床现 � 本 组患者 85 例以头 痛起病 ( 75� 9% ) ,以癫痫起病者 27例( 24� 1%) , 41 例患者治 疗过程中出现头痛或原有头痛症状加重( 36� 6% )。 所有头痛患者在入院当日,均依据中华疼痛学会 监制的视觉模拟评分尺( 0~ 10分)进行视觉模拟评分 ( v isual analogue scale, VAS ) [ 1�2]。其中, 轻度疼痛 ( VA S 1~ 3分) 19例( 22� 4%)、中度疼痛 ( VAS 3~ 7 分) 22例 ( 25� 9%)、重度疼痛 ( VAS 7 ~ 10 分) 44 例 ( 51� 7% ) , VAS 平均值( 8� 1 ! 0� 6)分。 1� 3 辅助检查 � 以上患者均行眼底照相、头颅磁共振 平扫加强化检查及相关实验室检查。64 例患者入院 后第 1 次眼底检查存在不同程度的视乳头水肿 ( 57� 1% )。驱虫治疗 3 d后再次行眼底检查, 49例患 者新出现视乳头水肿或原有视乳头水肿加重 ( 43� 8% )。106例患者的血清检查囊虫酶标呈阳性 ( 94� 6% )。42例患者存在影像学可见的脑积水表现 ( 37� 5% )。 1� 4 治疗 � 本组患者中有 21例行脑室镜下囊尾蚴摘 除术, 4例行后正中路切开第四脑室病灶摘除术, 2例 �736� 中国康复理论与实践 2010年 8月第 16卷第 8期 Ch in J Rehabi l T heory Pract , Aug� 2010, Vol� 16, No� 8 行颅内占位性病变切除术,术后病理检查结果均支持 脑囊虫病诊断; 27例行侧脑室�腹腔分流术, 11例行第 三脑室底造瘘术。患者术后 1周开始给予阿苯达唑驱 虫治疗,总剂量 200 mg/ kg ,疗程 10~ 14 d。 未手术患者入院后给予阿苯达唑药物驱虫治疗, 29例患者服药后出现头痛或原有头痛加重, 症状出现 在服药后第 2~ 4天,以上患者均给予 20%甘露醇 250 ml静脉滴注每天 2次, 8例患者经甘露醇静脉滴注, 头 痛缓解不明显, 加用地塞米松 20 mg 静脉滴注每天 1 次,至阿苯达唑疗程结束后,逐步停用地塞米松。 口服药物疗程结束后, 85例以头痛为主诉的患者 再次进行疼痛视觉模拟评分, 结果中度疼痛 15 例 ( 17� 6%)、轻度疼痛 27 例( 31� 8% )、疼痛完全缓解 43 例( 50� 6% ) , VAS 平均值( 2� 8 ! 1� 1)分。 1� 5 统计学分析 � 使用 SPSS 11� 5统计软件, 对治疗 前后患者 VAS数值进行 t检验, P< 0� 05为有显著性 差异。 2 结果 本组患者经治疗后头痛均有不同程度缓解, 经统 计学分析, VAS 数值在治疗后较治疗前明显降低( P< 0� 01)。眼底检查视乳头水肿均有改善, 28 例患者术 后磁共振检查可见脑积水改善, 105 例患者治疗后行 腰穿检查,脑脊液压力均在正常范围。术后患者随诊 6~ 12个月, 未发现脑积水复发及脑室腹腔分流管阻 塞表现。94例患者在本院继续第 2、第 3个疗程驱虫 治疗,服用阿苯达唑期间, 41 例再次出现头痛, 经甘露 醇、地塞米松静脉滴注,头痛缓解。 3 讨论 脑囊虫病患者由于其体内囊尾蚴的数量、体积、位 置及其退变反应的阶段不同, 症状多种多样[ 3] 。癫痫 发作和头痛是脑囊虫病患者最常见的症状。 3� 1 头痛原因 3� 1� 1 脑实质型囊虫病患者治疗过程中出现脑水肿 � Garcia等指出,在药物驱虫治疗的第 2天到第 5天, 部分患者会出现神经系统症状恶化 [ 4] , 主要临床表现 包括:头痛加剧,癫痫发作频繁, 出现局灶性神经功能 缺损体征,部分患者甚至出现脑疝、意识障碍等症状。 脑实质型囊虫病可根据虫体的数量分为三型:轻型(虫 体少于 5个)、中型(虫体 5~ 100个)和重型(虫体多于 100个) [ 5] 。重型脑囊虫病也称多发性脑囊虫病,在驱 虫治疗过程中, 大量囊尾蚴短期内迅速死亡、裂解, 释 放出大量降解产物, 造成脑组织强烈的炎性反应, 导致 严重的脑水肿。这种脑水肿可以使患者出现头痛或使 原有的头痛症状加重,甚至有脑疝的危险[ 6]。 3� 1� 2 实质外型脑囊虫病引发的脑积水和脑水肿 � 实质外型脑囊虫病包括蛛网膜下腔型囊虫病和脑室型 囊虫病。脑室型囊虫病的发病率约占全部脑囊虫病的 15% ~ 18%, 以第四脑室受累最为多见, 第三脑室、侧 脑室也可有囊尾蚴存在。脑室内囊虫导致脑积水主要 有以下两种机制:囊尾蚴直接阻塞脑脊液循环通路或 囊尾蚴所引发的炎性反应和纤维化过程造成脑脊液循 环障碍。第四脑室和第三脑室梗阻均可造成患者病情 迅速恶化。脑室型囊虫的常见症状包括:头痛、视乳头 水肿等高颅压表现; 若第四脑室内囊尾蚴形成球状活 瓣,于患者体位改变时阻塞正中孔导致脑脊液循环受 阻,颅内压迅速升高, 出现 Bruns 征, 部分患者可在没 有任何先兆的情况下突然出现意识障碍, 甚至死亡。 蛛网膜下腔囊虫多见于外侧裂和鞍上池, 囊尾蚴包囊 破裂或死亡引起头痛、交通性脑积水和脑膜炎等, 基底 池囊尾蚴转化为葡萄状后,体积不断扩大,也可以引起 梗阻性脑积水[ 7] 。实质外型脑囊虫病大多以头痛为主 要临床表现,部分患者并发呕吐、眼底水肿等高颅压症 状及颅神经受损等症状。本组患者共有实质外型脑囊 虫病 45例, 41 例以头痛为主要临床表现, 其中 30例 同时并发呕吐, 18例存在视力减退, 43 例存在视乳头 �737�中国康复理论与实践 2010年 8月第 16卷第 8期 Chin J Rehab il Th eory Pract , Aug� 2010, Vol� 16, No� 8 水肿, 42例患者的磁共振检查提示患者存在不同程度 的脑室扩大和脑积水表现。由此可见由于脑积水造成 的颅内压增高是实质外型脑囊虫病患者头痛的主要原 因。 3� 1� 3 其他原因 � 个别患者脑实质内囊尾蚴体积巨 大,占位效应明显(巨囊型脑囊虫病) ,也可使患者颅内 压增高,从而出现头痛症状。 由此可见, 头痛症状往往标志着脑囊虫病患者存 在不同原因造成的颅内压增高, 颅内压增高可以导致 患者视物模糊、认知功能减退、颅神经受损, 甚至出现 脑疝,危及生命。 3� 2 个体化治疗 � 鉴于造成患者头痛的原因存在差 别,其治疗对策也应从患者个体情况出发, 具有针对 性[ 8]。对于可能因驱虫治疗而造成脑水肿的患者,为 了避免在药物驱虫过程中出现的头痛症状, 在临床给 予阿苯达唑或吡喹酮驱虫治疗的同时, 应预防性给予 类固醇激素, 以控制可能出现的炎性反应和脑水肿。 由于吡喹酮与类固醇激素合用, 其血浆药物浓度会降 低[ 9] , 而阿苯达唑可以顺利的通过血脑屏障且其浓度 不受类固醇激素影响, 所以在这种情况下应作为首选 驱虫药[ 10�11]。 对于实质外型脑囊虫病引发的脑积水和脑水肿, 单纯药物治疗难以奏效, 所以往往需要通过手术来缓 解高颅压,改善头痛症状 [ 12] ,具体的手术方法包括:脑 室内囊尾蚴摘除术、脑室腹腔分流术和脑室腹腔分流 术等。在实质外型囊虫病的治疗过程中, 要综合考虑 手术和药物疗法的时机和次序,以期改善患者的预后。 蛛网膜下腔囊虫是脑囊虫病中较为严重的一种,其死 亡率较高。本病主要表现为颅内占位性病变和囊尾蚴 引发的免疫反应所导致的脑膜炎、血管炎及交通性脑 积水[ 13] 。国外报道,脑室囊虫患者单纯行脑室腹腔分 流术的失败率较高, 原因是分流术后,囊尾蚴因脑室内 压力变化,容易吸附到引流管口, 造成引流管阻塞, 因 此,脑室腹腔分流术应在经开颅术或内窥镜摘除囊尾 蚴后进行。相比之下, 内窥镜治疗具有更高的安全性 且更易被患者接受[ 14] 。此外,患者行脑室腹腔分流术 后头痛复发,往往提示分流管梗阻,应尽快检查分流管 状态,如确有梗阻,可更换分流管。预防性应用类固醇 激素,可以显著减低分流管梗阻的发生率[ 15]。 4 结论 头痛是脑囊虫病患者的常见症状, 在临床工作中, 要根据患者具体病情,及时确定造成患者头痛的原因, 制定个体化的治疗, 以期缓解症状,改善预后。 [参考文献] [ 1] De Benedittis G, Lor enzetti A , M ig lior e M , et al. 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