急性上消化道出血抢救流程

急性上消化道出血抢救流程   3  10  9 8  76  2  无上述情况或经处理解除危 及生命的情况后  气道阻塞  呼吸异常  呼之无反应，无脉搏  紧急评估 z 有无气道阻塞  z 有无呼吸，呼吸的频率和程度  z 有无脉搏，循环是否充分  z 神志是否清楚  呕血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，确认急性上消化道出血  z 清除气道异物，保持气道通畅： 大管径管吸痰  z 气管切开或插管  心肺复苏  次紧急评估：有无高危因素 z年龄＞60 岁 z休克、低体位性低血压 z血压、心率、血红蛋白 z出血量 z伴随疾病 z意识障碍加重 快速的临床分层评估与鉴别 z病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎 药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血 z实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质 z有条件者可紧急内镜检查  非静脉曲张出血  低危（小量出血）        z普通病房观察 z口服雷尼替丁 0.15g Bid 或奥美拉唑 20mg Qd z择期内镜检查 z快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和 500～1000ml 胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 z紧急配血备血。出血过度，血红蛋白<100g/L 时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 z补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺） z纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品） z绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 z建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道 z禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量） z大流量吸氧，保持血氧饱和度 95%以上 z监护心电、血压、脉搏和呼吸 z大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过 50mmHg 且不宜放置过久 z镇静：地西泮 5～10mg 或劳拉西泮 1～2mg 肌肉或静脉注射  静脉曲张出血  z 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、 热探头、微波、激光热凝和止血夹等 z 药物止血治疗 Î 抑酸药物： „ H2 受体拮抗剂：西米替丁（0.2～0.4g）、雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服 或静滴 „ 质子泵抑制剂：奥美拉唑 20～80mg 静脉注射，继以 8mg/h 静脉滴注 72 小时， 后以口服 20mg/d。或泮托拉唑 40mg 静脉滴注，每天 2 次 Î 生长抑素或类似物：14 肽或 8肽生长抑素 Î 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.5～1.5g 或止血环酸 0.1～0.3g 静脉注射 2 次/日 Î 其他：云南白药：0.5 Tid 黏膜保护剂：硫糖铝 1～2g Qid 冰去甲肾水：去甲肾上腺素 8mg+冰生理盐水 100ml 分次灌胃或口服 凝血酶类：立止血 1kU 静脉注射、肌肉注射或皮下注射 z 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 z 手术治疗：门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科 分流或断流术  z 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 z介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞 z手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24 小时内输血量超过 1500ml，血流 动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者  z 置双囊三腔管压迫止血 z 药物止血治疗 Î 垂体后叶素：0.2U/min 静滴，可渐加至 0.4U/min；或特利加 压素 1～2mg 静脉注射，6 小时一次 Î 生长抑素或类似物：14 肽生长抑素首剂 250µg 静脉注射后 250µg/h 静脉滴注，8 肽生长抑素 100µg 静脉注射后以 25～ 50µg/h 静脉滴注 Î 抑酸药物（参见左侧相应部分） Î 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定 Î 其他：维生素 K3（4mg 肌肉注射）及维生素 C 或许有帮助 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 z 避免过度补液  1  4 无 5  有：中高危 12 11  13