机械通气撤离 脱机

一、机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法 一、机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气目的： １、维持适当通气量 ２、改善气体交换功能 ３、减少呼吸机的作功 ４、肺内雾化吸入治疗 ５、预防性机械通气； 二、机械通气撤离过程： 定义：脱离呼吸机及人工气道的去除 １、撤机开始时机的判断 ２、测定生理学指标，评估撤机成功的可能性 ３、通过自主呼吸试验评估患者自主呼吸的能力 ４、拔除气管插管 ５、对不能进行自主呼吸的病人重新予机械通气 机械通气治疗的患者在原发病恢复后需要及时考虑停机拔管，因为这样可以减少并发症，减低治疗费用，并避免呼吸机依赖的发生。 撤机开始时机及相关生理指标测定： 当机械通气的病因好转或去祛除后应开始进行脱机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容； 1、导致机械通气的病因好转或去祛除； 2、氧合指-8 cmH2O；标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25； COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）； 4、有自主呼吸的能力。 具体标准 客观的测量结果  足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高发热（T＜38°C）； 没有明显的呼吸性酸中毒； 足够的血色素（如：Hgb≥8-10 g/dL）； 足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估  疾病的恢复；充分的咳嗽；医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。差异：不同的ICU患者中再插管率的变化范围是4-23%，在精神和神经系统的患者中可高达33%。最佳的再插管率应该在5-15%之间。 接下来，通过符合筛查试验条件的患者，应开始进行自主呼吸试验（SBT）。，评估患者是否具有自主呼吸的能力。时间为30-120分钟，在SBT期间应密切观察病人的生命体征，若患者不能耐受，应立即停止试验，转为机械通气。如患者能够耐受应考虑脱机。为何要进行自主呼吸试验（SBT）？ 符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是自主呼吸试验，包括T-管试验和CPAP5cmH2O/psv(5-7 cmH2O)试验，自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：研究发现通过耐受SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功脱机。常用的耐受SBT的标准* 标 准 描 述 SBT成功的客观指标 血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥85-90%；PaO2≥50-60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10 mmHg）； 血流动力学稳定（HR＜120-140次/分；HR改变<20%；收缩压＜180–200并＞90mmHg；血压改变<20%，不需要用血管活性药）； 呼吸（例如，RR≤30-35次/分；RR改变不＞50%）；呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105 SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）； 出汗； 呼吸做功增加的表现（使用辅助呼吸肌，胸腹矛盾呼吸） *HR=心率；SpO2=血红蛋白氧饱和度 研究发现通过耐受SBT30-120分钟的患者至少有77%可以成功脱机。 通过SBT--脱机--拔管 一、对通过SBT患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力状况。 原因：拔管失败的原因与脱机失败的原因不同。上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足。气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。 气道开放程度的如何评价？机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣的病人，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在病人拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意到，气囊漏气量变低实际上可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当气囊漏气量低的病人拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。 气道保护能力的如何评价？患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无没有过多的分泌物和需要、吸痰的频率（吸痰频率应例如＞2小时/次或更长）。通过评估咳嗽、呕吐、吸痰频率、痰量、痰粘稠度、痰的性状，以预测拔管的结果。在神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如果咳嗽时的峰流速＞160L/min，预示可以拔管。 二、根据个体（病情）确定脱机。 1、程序性脱机（直接脱机）。主要针对年龄相对轻、原有心肺功能好的患者。如术后病人，脓毒症或休克者。病人自主呼吸试验通过后，可予脱机，观察生命征稳定，可较快拔管。 2、性脱机（分次或间断脱机）原有慢性心肺功能不全、高龄等病人。如COPD或长期机械通气病人。此类病人应加强营养支持及呼吸肌锻炼，采取间断分次脱机，逐渐延长脱机时间及次数，最后达到完全撤机目的。此类病人应注意康复训练，如腹式呼吸等。 3、减条件脱机。将呼吸机条件逐渐减低，从而达到锻炼呼吸肌目的，可以与上述两种方法融合应用。 长期机械通气：除非有明确的不可逆疾病的证据（例如，高位脊髓损伤或晚期的肌萎缩性脊髓侧索硬化），脱机失败3个月，为长期机械通气（Permanently Mechanical Ventilation PMV）。 长时间机械通气患者的脱机策略应缓慢并应包括逐渐延长的自主呼吸试验。 撤机失败定义：SBT失败或拔管后48小时内需重新插管。 未通过SBT的患者，查找SBT失败的原因。失败的原因被纠正后， SBT应该每24 小时进行一次。此外，有研究发现脱机试验失败的患者拔管后立即给予无创通气效果不错，但不一定适用于所有的患者.如若效果不佳，重新予有创机械通气。 撤机流程 机械通气—评估病人（筛查试验）—进行SBT（标准）—脱机（针对不同病人采用不同方法）—拔管（根据患者气道保护和开放能力）=撤机成功 浅快呼吸指数（f/VT）和P0.1（吸气初始0.1秒时口腔闭合压）：是近年来主张应用的指标。前者以≤105为预计撤机成功，后者以≤4～6 cmH2O为可能预计撤机成功。 分钟通气量恢复时间