支气管哮喘

nullnull 支气管哮喘 （bronchial asthma） 广西医科大学呼吸内科 null由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬 1770-1827null一代歌后邓丽君 哮喘的定义 哮喘的定义哮喘定义的演变 临床定义（50年代未至70年代初） 变态反应学说（70年代初至80年代中） 气道炎症定义（80年代后期至今）气道炎症定义气道炎症定义 哮喘—是由嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞和气道上皮细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄,常常出现广泛多变的可逆性气流受限。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 流行病学流行病学目前全世界大约有1.6亿患者。 全球的发病率在1%~13%。 国内的发病率为1%~4%。 发病年龄：儿童大于成人，成人男女患病率大致相同。 地区差别：发达地区大于发展中国家，城市高于农村。 家族史：约40%有家族史。GINAGINA全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma)----全球防治哮喘最重要的指南 。病因病因 病因：未明，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 1、存在气道高反应性、IgE调节和特异性反应相关的基因。 2、环境因素中的激发因子：过敏原、感染、药物、气候变化、运动、妊娠等。null发病机理发病机理: 不完全清楚，多数人认为与免疫学机制（变态反应）、气道炎症、气道高反应性及神经等因素相互作用有关。null抗原(初次)B淋巴细胞IgE +FcεR1炎症介质 平滑肌收缩、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎症细胞浸润哮喘发作（一）变态反应(机理之一)抗原(再次)IL-4、IL-5、IL-10等 T淋巴细胞IARLARDAR（IgA）（IgB）（MC、嗜碱性细胞）null（二）气道炎症(机理之二) 慢性气道炎症（哮喘的本质）Th2、EOS、MC、AM等相互作用炎症介质、细胞因子气道反应性增高、气道收缩、黏液分泌增加、血管渗出增多、炎症加重 哮喘发作(LAR) 炎症介质：His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、ECP、TX等。 细胞因子：IL-2、IL-4、IL-5等null炎症细胞炎症介质细胞因子炎症细胞炎症介质细胞因子气道炎症中炎症细胞、炎症介质及细胞因子的相互作用发病机理 （3、4）发病机理 （3、4）（三）气道高反应性（AHR）： 各种刺激因子 气道炎症 气道收缩反应 AHR 症状性哮喘。 AHR为哮喘患者的共同病理生理特征。但 AHR ≠哮喘 （四）神经机制：哮喘发病的重要环节。 β-肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢进+α肾上腺素神经反应性增加 VIP、NO/P物质、神经激肽失衡 支气管平滑肌收缩 症状性哮喘。null 环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘哮喘发病机制示意图null 症状肺功能受损气道高反应性 气道阻塞气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔病理-气道慢性炎症病理-气道慢性炎症病理病理大体观：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及黏液栓。支气管管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部可发现肺不张。 镜下观：上皮下炎症细胞浸润，黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，，基底膜露出，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加。平滑肌肥厚上皮细胞下纤维化等。临床表现（1）临床表现（1）一、症状： 1、呼吸困难：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者出现紫绀。 2、发作性胸闷。 3、咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。 4、运动性胸闷或呼吸困难 （运动性哮喘）。 5、咳痰（合并感染明显）。临床表现（2）临床表现（2）二、体征： 1、广泛的哮鸣音，呼气音延长。 2、肺气肿样体征。 3、HR↑。 4、奇脉。 5、胸腹反常运动及发绀。 6、湿性罗音（合并感染）。实验室和其他检查（1）实验室和其他检查（1）一、、痰液检查：涂片见较多EOS，合并感染有细菌学阳性结果。 二、呼吸功能检查： 1、发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降（FEV1、FEV1/FVC%、MMER、、PEF）。 2、发作时可有 VC↓、RV↑、TLC↑、RV/TLC%↑。 实验室和其他检查（2）实验室和其他检查（2）三、气道反应性测定： 1、支气管激发试验（PC20-FEV1或PD20-FEV1表示）。 2、运动试验（FEV1下降≥20%阳性）。 3、支气管舒张试验（FEV1上升＞15%，且增加绝对值＞200ml阳性）。 四、呼气峰值流速（PEF）及变异率实验室和其他检查（3）实验室和其他检查（3）五、动脉血气： 1、PaO2↓、PaCO2↓、PH↑、呼碱。 2、PaO2↓、PaCO2↑、PH↓、呼酸。 3、代酸。 六、胸部X线检查： 1、发作时，肺气肿样X线改变。 2、缓解期，多无明显异常。 3、合并感染有炎症浸润阴影。 4、并发症X线改变（肺不张、气胸等）。 实验室和其他检查（4）实验室和其他检查（4）七、特异性变应原的检测： 1、血清特异性IgE。 2、过敏原检测（皮肤）诊断（1）诊断（1）1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 2、发作时在双肺可闻及弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、上述症状可经治疗或自行缓解。 4、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 诊断（2）诊断（2）5、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性。 （2）支气管舒张试验阳性。 （3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。 *符合1-4或4、5条者可诊为哮喘。支气管哮喘的分期 支气管哮喘的分期 1、急性发作期（exacerbation） 2、慢性持续期（persistent） 3、缓解期 （catabasis ）null哮喘急性发作期严重程度的评价：(2002 GINA) 哮喘慢性持续期病情严重程度治疗前的分级(2002，GINA) 哮喘慢性持续期病情严重程度治疗前的分级(2002，GINA)null治疗期间哮喘病情严重程度的分级治疗期间哮喘病情严重程度的分级鉴别诊断鉴别诊断1、心源性哮喘 2、喘息型慢支 3、支气管肺癌 4、变态反应性肺浸润null 并发症气胸纵隔气肿肺不张慢支肺气肿支扩间质性肺炎肺纤维化肺心病治疗 治疗 治疗的目标-控制哮喘。 △最少（理想没有）慢性症状，包括夜间症状 △最少（罕有）哮喘发作 △无急诊情况 △最低限度按需使用B2激动剂，乃至不用 △包括运动中内的活动不受限 △PEF正常（接近正常或变异率<20％） △最少（或没有）药物副作用治疗治疗一、脱离变应原 二、药物治疗（一）支气管舒张药 （一）支气管舒张药 1.β2受体激动剂；控制急性发作症状的首选药物 null表 吸入β2受体激动剂的分类nullβ2受体β2受体激动剂ATP腺苷酸环化酶↑cAMP↑、Ca2+↓支气管平滑肌松弛作用机理null2. 抗胆碱药： ○以阿托品为代表的抗胆碱能药缺乏选择性，疗效差，副作用大，限制其临床应用。 ○目前常用的是选择性M受体阻滞剂。 优点：可局部雾化，平喘作用接近或稍弱于β2激动剂：疗效维持时间长：副作用少。 △异丙托托溴胺(Ipratropium)：爱全乐(atrovent) △噻托溴胺(Tiotropium) null 3. 黄嘌呤（茶碱）类： ○应用时间较长（1937年用于临床） ○除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心，利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用; ○最近研究表明小剂量茶碱同时具有消炎和免疫调节作用; ○有效浓度与中毒浓度接近—强调血药浓度监测; ○影响血药浓度的因素多，个体差异大-强调“个体化”用药。 nullcAMP5AMP↓茶碱PDE↓↓作用机理（1）（2）腺苷受体的拮抗作用（3）刺激肾上腺分泌（4）纤毛清除（5）抗炎副作用：胃肠道症状、心血管症状等null (1).口服药： △氨茶碱：主要用于轻-中度发作 △★控释型茶碱：舒氟美 优喘平（Prothel） ★主要用于夜间哮喘和慢性哮喘的控制。 (2).静脉用药： ○主要用于中、重度发作 ○注意剂量和注射速度： iv:首剂4-6mg/kg速度<0.25mg/kg/min(>10min)适用于24h内未用过茶碱者。 ivdrip:首剂4-6mg/kg(20-30min)继而以0.6-0.8mg/kg/h维持。null（二）抗炎药：1.糖皮质激素：控制哮喘最有效的药物null 常用药物和剂型 (1)．吸入型：包括 气雾剂、干粉吸入剂、溶液 ○倍氯米松（Beclomethasone）：必可酮 ○丁地去炎松（Budesonide）：普米克 ○丙酸氟替卡松（Fluticasone Propionate):辅舒酮 (2)．口服型： ○强的松。 ○强的松龙。 (3)．静脉用药： ○琥珀酸氢化可的松 ○甲基强的松龙（舒美乐） ○地塞米松作用机理作用机理 （1）抑制炎症细胞的迁移和活化 （2）抑制细胞因子的生成 （3）抑制炎症介质的释放 （4）增强平滑肌细胞β2受体的反应性 null2.白三烯调节剂 扎鲁司特 20mg bid,孟鲁司特 10mg qd （null3.色甘酸钠（Sodioum Cromoglycate,SCG）及奈多罗米纳（Nedocromil Sodium） △非激素类抗炎剂： 1）抑制IgE介导的肥大细胞释放介质 （2）对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用 △主要用预防哮喘发作和慢性哮喘治疗，对儿童哮喘更为适用。null4.酮替酚（Ketotifen）等三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗1、轻度：短效β2受体激动剂（吸入或口服）长效β2受体激动剂（吸入或口服） 口服 小剂量茶碱 吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药null2、中度β2受体激动剂（规则吸入或口服）茶碱类（iv或drip）抗胆碱药（吸入）+白三烯拮抗剂糖皮质激素（吸入或口服，剂量加大）null3、重度至危重度β2受体激动剂（持续雾化吸入）茶碱类（iv+drip）雾化吸入抗胆碱药糖皮质激素（iv+drip）吸氧+补液+并发症处理null急性发作期的治疗 四、哮喘长期治疗的选择 2002 GINA 四、哮喘长期治疗方案的选择 2002 GINA 原则： △控制哮喘发作，保持长期缓解为目标。 △消除气道炎症是根本。 △根据病情的分级，制定合理的阶梯式治疗方案。 △长期规则吸入不同剂量的表面激素为首选。 △按需吸入β2受体激动剂，中度以上可规律使用长效β2受体激动剂。 null五、免疫疗法五、免疫疗法 1、特异性免疫疗法---脱敏治疗 2、非特异性免疫疗法---卡介苗等哮喘的教育和管理（1）哮喘的教育和管理（1） △树立长期治疗，控制哮喘的信心 △鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。 △了解哮喘的促（诱）发因素。结合每个人 具体情况，找出各自的诱因，以及避免诱因的方法。 △简单了解哮喘的本质和发病机理。 △学会家中自我监测病情变化，并进行评定重点掌握峰流速仪的使用，有条件的记录哮喘日记。 哮喘的教育和管理（2）哮喘的教育和管理（2） △学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。 △了解平喘药的作用，正确用量、用法、副作用。 △掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法 ） △知道什么情况下应去医院就诊。 △与医生共同制定出合理的，保持长期防止复发、稳定的治疗方案。 null 预后 儿童临床控制率可达95%反复发作COPD肺心病null谢谢