小儿过敏性慢性腹泻

参 考 文 献 ［!］" 董永绥#儿科免疫学［$］#武汉：湖北科学技术出版社，!%%&# ’!(’)# ［*］" +,-.. /，01,2.,33 4，$567 8#免疫学［$］# 第 9 版#周立炎主译# 北京：人民卫生出版社，*::*# ;:;(;:%# ［;］" <5=62>=1? @A，B-CD762.7-C 4E，F,6D7C +G# HI1,C-J 1,.5K-1=2 -C( 37J.-,C -C -LL=C,M73-J-7CJ?［4］# 4 N7M-5.1，!%&:，%)：9!(9O# ［’］" <.7PI5C 4Q，R67D,K5 R，Q787-2. @，7. 56# <7K717 J,L>-C7M -LL=( C,M73-J-7CJ?：5 17.1,2P7J.-K7 2-CS67(J7C.71 2.=M? ,3 J6-C-J56 P172( 7C.5.-,C 5CM ,=.J,L7 -C !!) P5.-7C.2［ 4］# 4 N7M-5.1，!%%;，!*;： O9’(O)*# ［O］" 071.I7. @，Q787-2. @，8=6-7S7 E$，7. 56# H6-C-J56 J,C27T=7CJ72 5CM .175.L7C. ,3 P1-L51? -LL=C,M73-J-7CJ? 2?CM1,L72 JI515J.71( -U7M >? 3=CJ.-,C56 A 5CM 0 6?LPI,J?.7 5C,L56-72（J,L>-C7M -L( L=C7 M73-J-7CJ?）［4］# N7M-5.1-J2，!%%’，%;：*9O(*):# ［9］" <=66-K5C VW，$=667C HE，065727 +$，7. 56# E L=6.--C2.-.=.-,C56 2=1K7? ,3 .I7 B-2D,..(E6M1-JI 2?CM1,L7［ 4］# 4 N7M-5.1，!%%’， !*O：&)9(&&O# ［)］" X-15=6. 8，X,=67. Y，Q787-2. @，7. 56# /C.15J.5>67 -C35C. M-511I75 522,J-5.7M Z-.I PI7C,.?P-J 5>C,1L56-.-72 5CM -LL=C,M73-J-7CJ? ［4］# 4 N7M-5.1，!%%’，!*O：;9(’*# ［&］" X6,K71 $A，E.I71.,C 84，Q7K-C2D? +4# -C 就报道了 ! 例对牛奶反应为严重血性腹泻的婴儿。其后，越来越多的 报道阐述了一种与食进某种特殊饮食有关的胃肠综合征， 现为反复呕吐、血性腹泻、腹胀、生长发育迟缓，甚至于出 现休克的症状。食物过敏的发病率为 :^ ;_ ‘ )^ O_，并随 年龄增加而下降。国内报道 *’ 个月内儿童的食物过敏发 生率为 ;^ O_ ‘ O^ *_，! 岁内为 9^ !_，’ ‘ 9 个月为高发年 龄段，提示婴儿期是食物过敏的易感年龄［!］。 !" 病因及命名 食物过敏和食物不耐受是两个概念，由于他们的临床 症状相似而经常被混淆，特别是在儿童阶段。然而，从生物 学角度引起这些症状的机制是不同的。所谓食物过敏通常 属于免疫性的，与蛋白质类食物有关。当这些食物经过人 体吸收后，会刺激免疫系统产生抗体，如果量过多，则活化 肥大细胞，使其释放组织胺，而让人产生过敏现象。而食物 不耐受为“对吃进的食物或食物添加剂产生异常生理反 应”，这种反应并不是免疫介导的，而产生于特异性体质、 对食物或食物添加剂的代谢异常或毒性反应［*］。 与食物过敏有关的胃肠道综合征的名称很多，如食物 敏感性肠病（ 3,,M(27C2-.-K7 7C.71,P5.I?）指的是与食物相关 的小肠黏膜异常临床综合征；食物蛋白诱导的小肠结肠炎 综合征（ 3,,M P1,.7-C(-CM=J7M 7C.71,J,6-.-2 2?CM1,L7，@N/W<） 等。各种食物，包括牛奶、豆类、谷类、鱼、禽类、鸡蛋、水果 榨汁等，都有报道可导致婴儿肠黏膜损伤，牛奶蛋白是最常 见的病因。有研究表明：剖腹产分娩的婴儿比相同情况下 经阴道分娩的婴儿更容易发生食物过敏性腹泻［;］。 *" 病理生理学 将患有 @N/W<的患儿外周血单个核细胞在体外用敏感 的食物抗原刺激，可引起比对照组更明显的细胞增生。这 种反应是免疫介导的（过敏）而不是食物不耐受的反应。 患儿血清中抗原特异性 /SE水平增高。A细胞和 A[@(!在 @N/W<的急、慢性症状中起重要作用。G7?L5C 等［’］发现循 环血中牛奶蛋白特异性 A 细胞分泌的 A[@(! 可以增加肠 上皮的通透性，使抗原进入到黏膜下，进一步激活抗原特异 性淋巴细胞。有牛奶诱发胃肠反应的患儿在激发试验后粪 便中 A[@(!浓度增加［O］。@N/W<婴儿的十二指肠黏膜活检 免疫染色可以见到 A[@(!，半定量显示伴有微绒毛萎 缩的患儿比没有绒毛萎缩以及正常对照有更强的 A[@(! 染色［9］。调节细胞因子 AX@("! 起着保护肠上皮屏障不被 抗原穿透的作用。研究发现：与对照组相比，@N/W< 患儿十 二指肠黏膜活检显示较少的 ! 型 AX@("! 受体 ［9］。 ;" 临床表现 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征的主要临床特征 为［)］：生后不久起进食牛奶或豆类后出现严重的迁延性腹 泻、呕吐、食欲低下；部分患儿出现生长发育障碍（体重下 降）；部分患儿表现为脱水；有的患儿表现明显感染中毒症 状，但是没有感染的病原学证据；所有患儿均表现为低白蛋 白血症和末梢血中性粒细胞增高；粪便化验隐血阳性并出 现还原物质。所有住院患儿经过静脉补液症状都得到缓 解，但再次食入豆类或牛奶时症状戏剧性地复现，有的患儿 ·&· 中国实用儿科杂志 *::9 年 ! 月 第 *! 卷 第 ! 期 万方数据 甚至出现休克，见表 !。近来有人观察到，食物过敏甚至可 导致患儿出现肢端皮炎性肠病样的发疹和慢性腹泻［"］。 食物激发试验：#$%&’’［(］对 !" 例患儿在平均 )* ) 月龄 时进行了激发试验，!+ , !" 例患儿呈阳性结果：!- 例患儿于 进食敏感食物 ! . /* )0（平均 /* !0）出现呕吐，所有患儿出 现腹泻（/ . !-0，平均 )0），粪便中带血、白细胞、嗜酸细胞 和增多的碳水化合物。所有激发试验阳性的患儿均有外周 血中性粒细胞增高，高峰升高时间是在食入激发食物后 10，平均升高 (* ( 2 !-( , 3［（)* ) . !1* " 2 !-( , 3）］。 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征的其他临床特征： 食物过敏可以是相当严重的，有的患儿可以伴有酸中毒、高 铁血红蛋白血症（临床表现为发绀）；对牛奶和豆类过敏性 肠病一般表现为阴性的皮肤点刺试验；同时，血清食物特异 性 456抗体亦阴性。约半数患儿对牛奶和豆类同时过敏， 发病 / 年后，1-7患儿对牛奶的敏感性消失，/)7患儿对豆 类的敏感性消失。推测高铁血红蛋白血症的发生与肠道炎 症导致过氧化氢酶活性下降，使得亚硝酸盐增加导致血红 蛋白氧化增加所致。 表 !8 食物蛋白介导的小肠结肠炎综合征的临床特征 一般特征 持续性食入敏感食物时的 症状和实验室所见 一段时间避免敏感食物后再次食入时的 症状和实验室所见 出现年龄：婴儿早期 呕吐 出现呕吐：食入食物后 /0以内 对乳和豆类都过敏的发生率：)-7 腹泻（血性、还原物质阳性） 出现腹泻：食入敏感食物后 )0以内 化验：对致敏的蛋白 456阴性 嗜睡 ,感染中毒症状 嗜睡 病程：通常到 / . 9 岁时缓解 脱水 病情可能进展而出现酸中毒（ . !)7） 性别：1-7为男性 低血压 低血压 特应性体质家族史：:)7 高铁血红蛋白血症 高铁血红蛋白血症 食物过敏家族史：/-7 低白蛋白血症 外周血中性粒细胞增多 特应性皮炎：/)7 生长发育迟缓 哮喘 ,鼻炎：/-7 耐受食物：母乳、水解酪蛋白配方奶 +8 组织学改变 有症状患儿的结肠活检组织病理学检查黏膜总体结构 完好，可以见到隐窝脓肿和广泛的炎性细胞特别是浆细胞 浸润；小肠活检可见黏膜水肿、急性炎症和绒毛损伤。有的 病例可表现为局灶性糜烂性胃炎、食管炎，伴有明显的嗜酸 细胞增多和绒毛萎缩。 )8 诊断与鉴别诊断 典型病例的皮肤点刺试验为阴性。如果阳性的话，则 强烈过敏反应的危险性很大，有时需要改用其它诊断方法。 体外食物抗原刺激淋巴细胞反应的方法尚未用于临床诊 断。特异性斑贴试验可用于过敏性皮炎或嗜酸细胞性胃肠 炎的诊断，但对本病的诊断价值尚未被充分评价。有人建 议牛奶 ,豆类过敏性肠炎的诊断要经过激发试验，但也有人 认为如果食入某种食物后，出现的症状典型（特别是不只 一次），而且这些症状不能用其它原因解释，则不必做食物 激发试验。 食物激发试验必须在有充分的人员和设施准备的条件 下进行，能够及时应对过敏反应，如血压降低、休克等。就 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征而言，必须在试验前开 通静脉通路，以便在出现反应时及时静脉补液，如果出现反 应血压降低时再开通静脉通路是非常困难的。推荐食物激 发试验所给蛋白量为每公斤体重 -* 15 蛋白（对小婴儿）， 如果发生过反应则减量至 -* !) . -* 95 , ;5或更低。通常蛋 白总量不超过 95，食物总量不超过 !-5，体积不超过 !--<3。一般将所计算出的食物量在 +)<=>内分 9 次喂食。 如果 +0不出现症状，按正常喂养量再给第二顿，继续观察 数小时看是否出现症状。需要监测的症状及其解释见 表 /［!-］。如出现症状可给予静脉补液治疗，并可给类固醇 激素以抑制 ?细胞介导的反应。一般不必用肾上腺素，其 它治疗根据症状，如血管活性药物。患儿要一直监测到血 液动力学指标平稳，能够自己饮水。 表 /8 食物激发试验的诊断标准 准备步骤 观测 ,试验指标 就地抢救治疗，开通静脉通路 呕吐、腹泻 避免潜在过敏食物蛋白时体重增长 血便（肉眼血便或隐血 8 正常，没有任何症状 8 试验阳性） 监测粪便标本（确定试验前没有血便） 粪便有白细胞 试验前外周血中性粒细胞计数（#@A） 粪便有嗜酸性粒细胞 食入激发食物后 10监测 #@A计数升高 8 外周血 #@A 8（ B 9* ) 2 !-( , 3） 8 8 注：如果满足观测 ,试验指标中 9 项以上，即为激发试验阳性； 满足 / 项为可疑；- . ! 项为阴性 ·(·中国实用儿科杂志 /--1 年 ! 月 第 /! 卷 第 ! 期 万方数据 ! ! 鉴别诊断：本病应与所有能产生呕吐、腹泻、生长发育 缓慢、病情进展可发生脱水、精神萎靡、休克的疾病鉴别。 在非过敏性原因中，感染是最常见的也是最重要的；其次是 代谢性疾患、坏死性小肠结肠炎，特别是在新生儿和早产 儿。婴儿期一些疾病可以表现非血性的腹泻，可以伴有生 长缓慢，但这些疾病都不伴有肠道炎症，粪便隐血阴性。而 表现为血性大便的婴儿（隐血或肉眼血便）应首先考虑感 染、巨结肠和肠套叠，然后再考虑过敏性疾患。 "! 治疗 如表 # 所示，饮食的管理必须考虑到既往过敏史、年 龄、过敏食物的种类和数目、$%&抗体检测结果和食物激发 试验结果［’］。不应该限制已经耐受的食品。一般来讲，婴 儿通常能耐受强化水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用 氨基酸为基础的配方奶。虽然母亲所食入的蛋白可通过母 乳引起乳儿的反应，但在 ()$&* 时并未见到此现象。应避 免的食物必须广泛关注，例如仔细阅读食物标签、备餐时注 意过敏原的交叉污染。 表 #! 食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征的饮食管理 阶段 措施 推测 婴儿诊断为牛奶过敏所致 液体食物：强化水解酪蛋白配方奶或母乳 对豆类过敏的危险为 +,- ()$&*：第 . 年管理 固体食物：推迟或避免谷类为首选辅食 对固体食物过敏的危险高达 #/-，大多数水果和蔬菜不 ! 受影响，如果有湿疹更应注意 婴儿诊断为固体食物过敏 液体食物：强化水解酪蛋白配方奶或母乳 典型的对固体食物过敏常发生在已避免牛奶 0豆类的孩 所致 ()$&*：第 . 年管理 ! 子；"+-对牛奶 0豆类过敏 固体食物：避免谷类、豆球蛋白或禽类 +,-可能对其它种谷类过敏，1,-对.种以上食物蛋白过敏 . 岁，有 ()$&*病史 液体食物：考虑做高风险食物的激发试验； . 岁以后，一般不再出现对新的（而不是以前过敏的）食物 ! 对以前过敏的食物要在上次过敏反应 ! 过敏而发生 ()$&*；较晚引进高风险食物更容易耐受 ! .1 个月或更长时间后，再做激发试验 对一类食物中的一种食物的激发试验阴性（如豆类中的大 ! 豆、谷类中的大米、家禽中的鸡），对本类中的其它种食 ! 物也极有可能耐受 ! ! 不慎接触过敏原的反应可以很严重，所以应告诉家长 应观察的症状和紧急治疗措施。如果确定已经食入了过敏 的食物，患者应该送医院观察，也许需要静脉补液。如果以 前曾有过严重反应的病史，出现任何症状都应应用类固醇 激素抑制 2细胞介导的反应。低血压部分是由于胃肠道的 液体丢失所致，所以应用肾上腺素而不补液，此时起不到应 用于其它原因所致休克时那样的作用。抗组织胺类药物在 此病的作用及其效果不清。 参 考 文 献 ［.］! 黎海芪3食源性过敏性疾病［4］3中国实用儿科杂志，/,,#，.1 （.）：.5#3 ［/］! $6789: )3 ;<==9>? 6?7?<6 @A BC%96?CD9 C>?@:9=7>E9 ?@ A@@B F=@?9C> ［4］3 4 )9BC7?=，.GG/，./.：.,15*.,3 ［#］! 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