GF_I型管状消化道吻合器的临床应用体会[1]

GFΟI型管状消化道吻合器的临床应用体会 孙卫东 , 高卫国 , 钱山青 , 胡海涛 , 陆继宏 (江苏省扬州市中医院 外科 , 江苏 扬州 , 225002) 　　关键词 : GFΟI 型管状消化道吻合器 ; 胃肠道肿瘤 　　中图分类号 : R 73512 　　文献标识码 : A 　　文章编号 : 1672Ο2353 (2008) 08Ο0097Ο02 　　作者自 1992 年开始应用吻合器于食管胃胸 内吻合术中[1Ο2 ] ,取得良好效果 ,其中 2000 年 10 月～2007 年 10 月在 193 例胃肠道肿瘤患者手术 中应用 ,现报道如下。 1 　资料与 本组 193 例 ,均使用机械吻合 ,男 142 例 ,女 51 例 ,年龄 26～76 岁 ,平均 46. 5 岁。食管癌根 治食管胃吻合 40 例 ,近端胃大部切除行胃食管吻 合 41 例 ,远端胃大部切除 58 例 (Billmth I 式 38 例 ,Billrottl Ⅱ20 例) ,全胃切除行胃空肠 RouxΟv 吻合 24 例 ,结肠直肠吻合 30 例。 本组采用 CFΟI 型管状吻合器 (常州新能源和 美国强生公司) ;食管胃吻合用 GFΟ24Ο26 mm , 胃 十二指肠或胃空肠吻合用 GFΟ26Ο28 mm , 结直肠 吻合用 CFΟ32Ο34 mm , 残端闭合根据具体情况选 择 XF 60 mm 或 90 mm。 使用消化道吻合器 , 平均吻合时间 10 ～ 20min。本组无 1 例手术死亡 ,其中有 2 例贲门癌 患者首次吻合失败 ,转开胸第 2 次器械吻合成功。 1 例直肠癌首次吻合失败 ,改行 Dixon 手术 ,有 16 例术中发现吻合口部分缺损 ,经加强缝合后未出 现并发症 ,1 例食管中段癌经左胸行食管胃胸顶 吻合 ,术后第 2 天右胸腔大量积液 ,及时进胸探 查 ,发现胃壁坏死穿孔 ,修补后痊愈。本组随访 1 ～8 年 ,随访率 90 %(174/ 193) 。 2 　讨 　论 消化道吻合器都是根据订书机原理设计 的[3 ] , 机械缝合器械的出现 ,代着科技进步对 外科发展的进一步促进 ,它使个人缝合技术的千 差万别被精确设计、统一尺度的器械代替 ,比手工 缝合更安全。 消化道吻合器的适应证和禁忌证 :本院自 1992 年开始使用消化道吻合器 ,作者结合临床及 文献资料认为吻合口胃肠各部位吻 (缝) 合术 ,一 般均可用吻合器来完成 ,最适合应用部位为胃肠 道上、下端 ,即食管与胃肠的吻合和结肠直肠的吻 合 ,因为膈区及盆腔深部的手术视野暴露较差 ,手 工缝合较困难 , 而采用吻合器则比较容易完 成[4 ] 。但有以下情况不宜使用消化道吻合器 : ① 吻合部位有炎症水肿或肿瘤组织残留者 ; ②消 化道过细或管壁肌层过薄者 ; ③第 1 次机械吻合 失败 ,原则上不宜作第 2 次机械吻合。 消化道吻合器临床使用的优点 :作者结合 193 例临床实践 GFΟI 型管状消化道吻合器 具有如下几方面优点 : ①由于吻合口的化 大大降低了吻合口瘘、出血及狭窄等手术并发症 , 本组除了 3 例术中吻合失败并及时纠正 ,无 1 例 发生吻合口瘘 ,而且应用吻合器吻合口瘢痕小、无 狭窄 ,正常饮食无异物感及梗阻现象[5 ] ; ②明显 缩短了手术时间 ,本组使用吻合器吻合平均时间 10～20 min , 而正常手工吻合和包埋时间平均 1 ～1. 5 h[6 ] ; ③有些暴露困难的手术如贲门癌、低 位直肠癌手工缝合不宜完成 ,而通过消化道吻合 器比较容易吻合[7 ] 。文献报道 ,只要正确掌握手 术适应症及手术原则 ,直肠癌手术中使用吻合器 低位吻合的盆腔复发率及生存率与 Miles 及 Dixon 手术无大差别 ,从而改善了部分患者的生 活质量。 消化道吻合器术中应用主要失败原因分析及 处理 : ①吻合器使用不熟悉 :手术人员应熟悉所 使用的吻合器的结构、性能和使用方法 ,要仔细检 查吻合器的组建是否完整 ,安装和型号是否正确 , 如发现吻合器有故障或装配错误 ,必须坚决排除 或者更换 ,决不能敷衍 ,器械护士也应进行培训 , 手术时能与术者密切配合。②适应症掌握不严 : 如吻合口部位有炎症水肿、增厚或管壁过薄 ,勉强 收稿日期 : 2008 - 04 - 25 作者简介 : 孙卫东 (1964 - ) , 男 , 江苏高邮人 , 副主任医师。 2008 年第 12 卷第 8 期 实 用 临 床 医 药 杂 志 Journal of Clinical Medicine in Practice ·97 · 使用机械吻合。本组 2 例腹转胸患者主要就是因 为食管下段壁过薄、加之术中操作过分牵拉而导 致吻合失败。③切割不全 :吻合器切割不全常见 表现为吻合器完全激发后拔出有阻力 ,是最常见 的使用障碍 ,也是最难处理的情况。在每次使用 吻合器前必须检查机件 ,吻合钉是否完整 ,塑料刀 座是否安放妥当 ,以免造成组织切割不全 ,吻合完 毕退出抵针座时要先退出抵钉座的一边 ,而后作 旋转式的缓慢退出 ,禁用暴力撕拉 ,因为这样可以 造成吻合口撕裂 ,吻合口处粘膜大片撕脱[8 ] ,吻 合完毕后应检查切割下来的组织是否为两个完整 的圈 ,不完整时应仔细检查 ,方法可用手指插入吻 合口以手感感觉或注射亚甲蓝 ,如发现渗漏应立 即修补加固。本组 16 例术中发现吻合口有缺损 , 经修补加固后元一例发生手术并发症。④钉合 不全 :吻合器钉合不完全很少见 ,但也是最隐蔽的 吻合缺陷 ,主要原因 :抵钉座与机身间距过大 ,吻 合部钉合过松 ,造成吻合钉不能充分屈曲为“B” 型 ;未充分游离胃、肠管周围系膜 ;吻合器械的不 完全激发或激发过程中的顿挫 ,可能导致部分区 域出现出钉障碍。发现钉合不全应及时加强或手 工缝合 ,避免出现吻合口瘘 ,本组 1 例低位直肠癌 患者主要就是因为钉合不全 ,加之吻合部位出血 , 无法再行器械吻合 ,故改行手工缝合 (Dixon 手 术) 。⑤吻合口的张力过高以及吻合口出血也是 导致机械吻合失败的重要原因。 作者认为器械吻合是一种辅助手段 ,应用吻 合器仍然应该遵循外科手术的基本原则 ,解剖清 晰 ,切开准确 ,止血完善 ,缝合可靠。 参考文献 [1 ] 　季加孚. 吻合器在胃癌手术中的的应用[J ] . 中国实用外科 杂志 , 2005 , 7 : 435. [2 ] 　康澧源. 应用管状消化道吻合器的体会 [J ] . 中华外科杂 志 , 1987 , 8 : 456. [ 3 ] 　黎介寿. 手术学全集. 普通外科卷[ M ] . 北京 : 人民军医出 版社 , 1996 : 207. [4 ] 　刘　超. 直肠癌超低位前切除应用器械吻合 342 例分析 [J ] . 中国实用外科杂志 , 2007 , 7 : 544. [ 5 ] 　吴阶平. 黄家驷外科学[ M ] . 第 5 版. 北京 : 人民卫生出版 社 , 1992 : 1290. [6 ] 　骆学全. GFΟI 型管型消化道吻合器临床应用 228 例体会 [J ] . 实用医学杂志 , 1998 , 7 : 503. [ 7 ] 　林锡汉 , 庄　丹 , 刘金炎 , 等. 经腹应用吻合器治疗高龄贲 门癌的结果分析[J ] . 右江民族医学院学报 , 2006 , 22 (2) : 228. [8 ] 　王振军. 机械缝合器械使用中存在的问题及其预防和处理 [J ] . 中国实用外科杂志 , 2007 , 12 : 1012. (上接第 96 面) 流术手术死亡率和并发症发生率相对较低 ,因而 被广泛采用[5 ] 。一般认为 ,排除恶性病变、胰头 部无炎性肿块、胰管直径大于 7 mm 是胰管空肠 吻合术的手术适应证。但研究表明 ,对于主胰管 扩张不明显、直径小于 7 mm 的慢性胰腺炎病例 也可考虑行胰管空肠吻合术[6 ] 。胰管空肠引流 效果不佳的患者 ,可能与胰头部炎性肿块未能得 到充分引流有关[7 ] 。 本组患者均为术前考虑存在胰管梗阻以及胰 管高压 ,主胰管平均直径 7. 4 mm , 并有 92. 5 %患 者合并胰管结石。术后近期疼痛的缓解率为 97. 8 %。本组部分胰管直径小于 7 mm 的病例 ,经引 流术后症状缓解明显 ,可能与术中重视加强胰管 引流有关。作者对于胰管较纤细的病例沿主胰管 楔形切除部分胰腺组织 ,使之呈鱼嘴样 ,加大了胰 肠吻合口径 ,对保证胰管引流、降低胰管压力可能 有一定的帮助。本组病例的远期随访结果显示 , 胰管空肠吻合术术后患者症状控制、生活质量等 方面均获得了较好的改善。 参考文献 [1 ] 　Mann O , Izbicki J R. Customized surgical strategy in chronic pancreatitis[J ] . Scand J Surg , 2005 , 94 (2) : 154. [2 ] 　Warshaw A L , Banks P A , FernandezΟDel Castillo C. AGA technical review : treatment of pain in chronic pancreatitis[J ] . Gastroenterology , 1998 , 115 (7) : 765. [ 3 ] 　FernandezΟdel Castillo C , Rattner D W , Warshaw A L . Stan2 dards for pancreatic resection in the 1990s [ J ] . Arch Surg , 1995 , 130 (3) : 295. [4 ] 　Puestow C B , Gillesby W J . Retograde surgical drainage of pancreas for chronic relapsing pancreatitis [ J ] . AMA Arch Surg , 1958 , 76 (6) : 898. [ 5 ] 　Prinz R A , Greenlee H B. Pancreatic duct drainage in 100 pa2 tients with chronic pancreatitis[J ] . Ann Surg , 1981 , 194 (4) : 313. [ 6 ] 　Izbicki J R , Bloechle C , Broering D C , et al. Longitudinal VΟ shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis : prospective evaluation of a new surgical procedure[J ] . Ann Surg , 1998 , 227 (2) : 213. [ 7 ] 　Johnson C D , Fitzsimmons D. Quality of life after surgery for chronic pancreatitis[J ] . Pancreatology , 2006 , 6 (5) : 497. ·89· 实 用 临 床 医 药 杂 志 第 12 卷