腹腔镜手术治疗顽固性便秘四例

作者单位：!""#$$ 上海，第二军医大学长海医院普通外科 通信作者：李际辉，%&’()*：*)+,-’)./012034 /1 ·技术交流· 腹腔镜手术治疗顽固性便秘四例 李际辉 郑成竹 李实忠 崔龙 柯重伟 印慨 !""5年 6月至 !""$年 7月，我们对 #例顽固性便秘患者 进行了手术治疗，$例为经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前 突修补术，5例为经腹腔镜次全结肠切除术，效果良好， 如下。 临床资料 54 一般资料：#例患者均为女性，年龄分别为 $"、##、#8 和 #9岁。病程 ! : ;年。#例均经保守治疗无效转至我院。 结肠传输时间测定和排粪造影检查诊断为出口梗阻型便秘 （直肠前突、会阴下降）$例，其中 5例合并内套叠；诊断为结 肠慢传输型便秘 5例。 !4 方法：（5）经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前突修补 术：气管插管全身麻醉，取膀胱截石位。观察孔为 5" ’’套 管，位置在脐孔上缘；主操作孔也为 5" ’’套管，位置在麦氏 点；辅助操作孔为 ; ’’套管，位于麦氏点对侧（图 5）。建立 气腹及置入套管后，将患者体位调至头低臀高位（!" : $" 度）。探查见乙状结肠和直肠堆积于盆底，盆底松弛，5例有 直肠内套叠。确定骶骨隆突的位置后，在其面横行切开后 腹膜，显露骶骨骨膜。上提直肠，将 5根宽约 ! /’的网状补 片的一端缝合固定在近腹膜反折部位的直肠前方的肠壁，另 一端钉于骶骨胛上（图 !）。网状补片由常规或腹腔镜疝修 补术用补片修剪制成。缝合固定时，将网片展平，肠壁浆肌 层缝合 !针；上提补片的另一端，拉起直肠，并保持一定张 力，以纠正内套叠，并使会阴抬高。在保持张力的条件下，将 补片用 ,031)( .2(<*03固定在骶骨胛上。操作时，左手上提补 片抵向骶骨骨膜，右手用 ,031)( .2(<*03垂直施钉。需用 $ : # 枚钛钉。经阴道直肠前突修补术采用切开阴道后壁、补片修 补的方法。 图 ! 腹腔镜直肠悬吊术穿刺位置 =：观察孔；>：脐孔；?：主操 作孔；@：辅助操作孔 图 " 腹腔镜直肠悬吊术示意图 （!）经腹腔镜次全结肠切除术：气管插管全身麻醉，取膀胱截 石位。观察孔和各操作孔均为 5" ’’套管。观察孔位于脐 孔下缘，三个操作孔分别位于右中腹和左上、左下腹。用超 声刀沿结肠边缘游离大网膜和结肠系膜。腹膜反折上 $ /’ 处用 01AB *)10(3 /C2203（%DE）切断直肠。把右中腹的切口扩大 至 $ /’，拉出结肠，在升结肠中段切断，移去标本。升结肠断 端荷包缝合，置入圆形吻合器抵钉座；将升结肠还纳腹腔，自 肛门置入吻合器，中心杆经直肠 %DE闭合线穿出，与抵钉座 对合，完成吻合。 结 果 $例经腹腔镜直肠悬吊加经阴道直肠前突修补术手术 时间分别为 59"、5#"和 5!" ’)1，术中无明显出血。5例经腹 腔镜次全结肠切除术手术时间为 59" ’)1，术中出血约 !"" ’*。该例病理学检查为：结肠黏膜细胞无异型，固有层 间质可见大量吞噬色素的组织细胞；神经丛减少、萎缩，神经 节细胞减少或消失；肌层见子宫内膜异位。#例患者术后均 恢复顺利，分别于术后第 # : 5"天出院，无术后并发症发生。 随访 ; : !!个月，已无便秘症状。次全结肠切除者术后 5个 月内每日排便 # : 7次，此后多在 5 : !次 F日。 讨 论 结肠慢传输型便秘的手术方法较多。对于病史较短，结 肠传输实验证明标志物滞留于某一肠段者，行该肠段的局部 切除短期效果尚好，但长期效果不理想，复发率较高。目前， 结肠慢传输型便秘多主张行结肠全切除或保留回盲瓣的结 肠次全切除术。结肠全切除、回直肠吻合术的有效率达 8"G : 6"G，远期效果比较理想，但术后短期内的严重腹泻 却很难避免。保留回盲瓣的结肠次全切除术是目前公认的 远、近期疗效均较好的术式［5］。两种术式均可在腹腔镜下完 成。@2,(1(.(H).等［!］报道了残留 5; /’直肠残端，回肠直肠 侧端吻合，腹腔镜辅助的结肠切除术。该组手术时间 5;" : !7" ’)1，仅 5例患者术后发生短暂的严重腹胀、腹痛和频繁 的小量排便。我们对本组 5例慢传输型便秘患者进行了保 留盲肠和部分升结肠、升结肠与直肠吻合的次全结肠切除 术，有效地避免了腹泻和大便失禁。 盆底松驰综合征型便秘是出口梗阻型便秘中的一个主 要类型。根据解剖异常的不同、疾病程度的不同，有多种不 同的治疗方法。直肠悬吊术是纠正其直肠前突和内套叠的 有效方法；同时做修补手术还可明显提高疗效。在腹腔镜直 肠悬吊术中，完成补片的一端与直肠的固定并无困难，但在 ·8#7·中华普通外科杂志 !""#年 5"月第 56卷第 5"期 E,)1 I J01 =C3K，L/2BM03 !""#，NB* O56，>BO5" 万方数据 其另一端与骶骨固定时，通过腹腔镜下的缝合可以完成，但 比较困难，此时可以利用 !"#$%& ’(&)*"#的强力的垂直钉合功 能。有些病例还可能需要同时进行乙状结肠及 +或直肠切 除［,］。本组 ,例进行了经腹腔镜直肠悬吊 - 经阴道直肠前 突修补，疗效满意。 参 考 文 献 . 刘勇敢，郭惠娟，许震，等 / 结肠次全切除术治疗结肠慢传输型 便秘 0.例临床观察 / 中国肛肠病杂志，122,，1,：1,314 / 1 5(!&$&’&6%’ 7，8’%&9:’’%’ ;，<&’’%*&6%’ ;=，"( &* / >&) ’?9)%?&**@ &’’%’("A ’:B(9(&* ?9*"?(9C@ D9# ’*9E3(#&$’%( ?9$’(%)&(%9$/ =:#F G$A9’?， 122.，.4：.2H23.2H1 / , I#:?! 7J，7"#9*A 5，=?!%"A"?6 8，"( &* / >&) ’?9)%? ’:#F"#@ D9# #"?(&* )#9*&)’" &$A 9:(*"( 9B’(#:?(%9$/ K%’ L9*9$ M"?(:C，.HHH，N1： ..OH3..H4 / （收稿日期：122,320312） （本文编辑：李燕华） ·病例报告· 罕见的肝胆管畸形合并结石一例 胡小云 张守亮 吴长春 患者女，1P岁。因右上腹痛伴寒战发热 . A入院。.年 半前曾因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开取 石术。查体：神志清楚，精神一般，巩膜无黄染，腹平，右上腹 见一长约 .1 ?C手术瘢痕，右上腹压痛，无反跳痛；肝区有叩 痛，未触及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血象及血清 胆红素正常。I超：胆总管扩张，直径 1Q2 ?C，探及多个强光 团，后伴声影，肝内胆管明显扩张，肝右叶肝内胆管呈树枝状 的强光带，后伴声影；肝左叶肝内胆管探及结石光团，胆囊已 切除。肝胰脾未见明显异常。行胆道探查术。术中见肝稍 增大，无明显淤胆。肝左叶近第 N 肝段可触及结石样硬块 , ?CR N ?C，肝右后叶第 P 肝段可及 , ?C R 1 ?C结石样包 块。“胆总管”直径 .QO ?C。沿 右侧纵切“胆总管”，取出结 石 ,枚，最大约 , ?C R 1 ?C R 1 ?C，向上从右肝管取出活蛔 虫 .条，但未找到左肝管开口，向下探查 SAA%括约肌可通过 O号胆道探子。沿肝表面沿左肝管挤压左肝内结石时发现 结石下移至肝十二指肠韧带内，并未进入切开的“胆总管”， 左侧胆管结石可往下挤入下段并从右侧胆管已切开处取出， 沿结石表面切开发现另一条与“胆总管”平行下降的胆管，此 管直径 1Q2 ?C，与“胆总管”在胰腺内交通；证实“胆总管”实 际为右肝管，左肝管与右肝管在胰腺内汇合后进入胰腺。取 尽左肝管内结石。肝右后叶结石表浅，行肝表面切开取石。 术中诊断为肝内外胆管结石合并胆道蛔虫、肝胆管畸形。经 肝右后叶创面向右肝管置入 .O号导尿管引流，左、右肝管分 别置入 1N号 8管 .根。术后恢复良好。8管造影显示左、右 肝管、肝内胆管显影较好，左右肝管汇合位置降至胰头部，胆 总管短，下端通畅（图 .）。分次拔除肝右叶导尿管和左右 “8”形管，患者痊愈出院。 作者单位：,,222P南昌，江西医学第二附属医院普外科（胡小云， 张守亮）；江西省贵溪市人民医院外科（吴长春） 通信作者：胡小云，G3C&%*：!T@ 1HPU@&!99/ ?9C/ ?$ 图 ! 术后胆道造影见：左右肝管并行走行，低位汇合于胰头部 讨论 胆总管一般长 4 V O ?C，内径 2Q, V 2QP ?C，其长 度由胆囊管开口位置的高低而决定，低位汇合的胆囊管，胆 囊管与肝总管并行至胆管下端才汇合时，实际上不存在胆总 管；有时左、右肝管在肝外低位汇合，而胆囊管开口于右肝管 上，也就不形成胆总管［.］。本例肝胆管畸形十分罕见，胆囊 管汇入右肝管，其左右肝管并行走行，低位汇合，胆总管约长 1Q2 ?C，可认为此畸形无胆总管。 该患者来自农村，胆管内有蛔虫，因此，对此类患者术前 术后应行驱虫治疗，本例应用安乐士和中药驱蛔汤驱虫。 对胆管切开取石手术，务必严格按手术原则进行，要探 查上下段胆管。对上段胆道不通的，应考虑有结石或蛔虫的 可能，应取出；对器质性狭窄者，应行胆管成形和胆肠吻合 术；对下段胆道不通的，应疏通胆道，如有胆管梗阻或狭窄， 也应行上端胆肠吻合术。本例因未能遵循上述原则致漏诊 和再次手术，其切开的“胆总管”实为右肝管。 参 考 文 献 . 吴阶平，裘法祖，主编 /黄家驷外科学 /第 P版 /北京：人民卫生 出版社，1222/.14O / （收稿日期：122,3.1312） （本文编辑：李燕华） ·ONP· 中华普通外科杂志 122N年 .2月第 .H卷第 .2期 L!%$ ; W"$ =:#F，S?(9B"# 122N，<9* /.H，X9/.2 万方数据 腹腔镜手术治疗顽固性便秘四例 作者： 李际辉， 郑成竹， 李实忠， 崔龙， 柯重伟， 印慨 作者单位： 200433,上海,第二军医大学长海医院普通外科 刊名： 中华普通外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF GENERAL SURGERY 年，卷(期)： 2004，19(10) 被引用次数： 3次 参考文献(3条) 1.刘勇敢.郭惠娟.许震 结肠次全切除术治疗结肠慢传输型便秘71例临床观察[期刊]-中国肛肠病杂志 2003 2.Athanasakis H.Tsiaoussis J.Vassilakis JS Laparoscopically assisted subtotal colectomy for slow- transit constipation 2001 3.Bruch HP.Herold A.Schiedeck T Laparoscopic surgery for rectal prolapse and outlet obstruction 1999 引证文献(3条) 1.李在峰.杨关根 排便障碍型便秘的中西医治疗进展[期刊论文]-中国肛肠病杂志 2009(1) 2.金建芳.杨光根 结肠慢传输型便秘的治疗及其进展[期刊论文]-浙江创伤外科 2007(5) 3.功能性便秘的外科治疗[期刊论文]-中华全科医师杂志 2005(10) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhptwk200410024.aspx 下载时间：2010年12月23日