顽固性便秘的外科治疗

·492· 文献综述 文章编号：1005—2208(2007)06一0492一03 生国塞厦生E登苤壶2鲤!生鱼旦筮!!鲞筮!期 顽固性便秘的外科治疗 中图分类号：R6 文献标志码：A 刘宝华 目前将由于胃肠道功能性改变所致便秘分为结肠慢传 输性便秘(colonslowtr明sitconstipation，CSTc)、出口梗阻 性便秘(outletobstnJctiveconstipation，00c)，以及混合性便 秘⋯。出口梗阻性便秘是由于直肠和肛管的功能和形态 异常导致的便秘，包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底腹膜疝、 盆底肌痉挛综合征、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合 征、内括约肌失弛缓综合征。临床上以直肠内脱垂(Inter- nalrectalpml印se，IRP)最为多见。便秘是一种功能性疾 病，本身不危及病人生命，病人求助于手术是为了提高生活 质量，对手术效果要求更高，不但希望取得满意的治疗效 果，有良好的排便和控便功能，同时希望避免各种并发症的 发生，因此对于顽固性便秘的手术治疗是外科医生面临的 严峻挑战。本文就IRP和csTc外科治疗的手术指征、手 术方式的选择，以及疗效谈谈我的一些看法。 1 直肠内脱垂的外科治疗 1．1严格掌握手术指征顽固性出口梗阻性便秘病程长， 病因复杂多变，事实上想简单地通过一种手术就能彻底地 解决多因素引起的顽症，是很困难的。并且直肠内脱垂的 手术是针对形态学的改变施行的一种治疗方法，直肠内脱 垂的发生，还有神经、肌肉等因素的参与⋯。由此可见，手 术治疗直肠内脱垂必须结合排粪造影、结肠传输试验、肌电 图、肛管测压等检查全面分析多因素对排便的影响，经过严 格的非手术治疗无效后方可考虑，应从严掌握适应证。 1．2手术方式选择直肠内脱垂的手术目的就是纠正造 成梗阻的形态学异常，去除病因，阻断其与便秘间的恶性循 环。直肠内脱垂的手术治疗方法有两种类型，分为经肛门 手术和经腹手术。 1．2．1经肛门手术目前国内外报道的手术方法包括直 肠黏膜间断缝扎术旧J、硬化剂注射术、经肛门吻合器直肠 黏膜环切术(PPH)¨。J，以及改良Delo珊e手术”J。近十 年来国外有关外科治疗直肠内脱垂的文献有8篇，其中5 篇文献采用经肛门手术；国内文献有24篇，其中2l篇报道 采用经肛门的手术方法。主要是经肛门手术创伤小，病人 作者单位：第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科 全军便秘诊治中心，重庆400042 E．mail：lhll57268@163．c∞ 容易接受。其次是经腹治疗直肠内脱垂除创伤大以外，还 有相当多的病人疗效欠佳【61。因此，选择手术方法时经肛 门手术方式应作为首选。 1．2．2经腹直肠固定术目前国内外报道经腹直肠固定 术文献很少，但是在采用该手术方法时，对于直肠的固定应 首先选择直肠单侧固定，保留直肠有一定活动度，防止发生 肠梗阻。经腹手术时，要同时纠正盆底形态的异常，如行盆 底抬高，避免发生盆底疝；行子宫圆韧带缩短，纠正子宫后 倾‘6—8|。 1．2．3注意问题(1)目前，直肠内脱垂各种手术方式的 疗效报道不一致，因为各自的适应证掌握不同，且缺乏前瞻 性对照研究，很难全面评价其手术优劣。(2)经肛门手术 时，无论采用PPH，还是纵行直肠黏膜缝扎术，要同时采用 硬化剂黏膜下注射，以提高疗效。(3)对于严重的直肠内 脱垂的病人，可采用经腹腔镜的直肠固定、盆底抬高、子宫 圆韧带缩短术，同时行经肛门的手术【9J。二者同时结合， 能更好地提高手术疗效，又减少了开腹造成的创伤。 2结肠慢传输性便秘外科治疗 2．1 手术指征我院自1991年开展结肠全切除术治疗结 肠慢传输性便秘，在临床实践中逐步完善手术指证¨”⋯， 仅供大家参考。包括以下几方面：(1)符合罗马Ⅱ诊断标 准。(2)结肠传输试验明显延长(一般>72h)。这是手术 治疗最重要的条件，否则无手术指征。(3)内科治疗无效， 病程在3—5年以上。也有作者报道的病程更长。随着病 程延长，临床表现会更加明显，更有利于手术指征掌握。 (4)排粪造影或盆腔四重造影。能够明确有无出口梗阻性 便秘，有利于术中完善手术方式。2004年我们报道44例 外科治疗的结肠慢传输性便秘，72．7％合并直肠脱垂， 15．9％合并直肠前突一J。(5)钡灌肠或电子结肠镜检查排 除结直肠器质性疾病。(6)肛肠直肠测压和肛肠肌电图测 定。能够明确有无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠等。 (7)严重影响日常生活和工作，病人强烈要求手术。(8)无 精神障碍因素，对于有明显焦虑、忧郁等精神异常者，应进 行心理治疗，而不是采取手术治疗。 2．2手术方式选择目前国内外文献报道的结肠慢传输 性便秘的手术方式有以下几种：(1)全结肠切除、回肠直肠 吻合术；(2)结肠次全切除、盲肠或直肠吻合术；(3)结肠部 万方数据 分切除术；(4)回肠造瘘术或盲肠造口术；(5)结肠旷置术。 上述手术方式中，国外文献[12一14]报道行回肠造口 术、盲肠造口顺行灌洗术，国内文献未见上述手术方法的报 道，主要原因是该术式术后生活质量低，病人难以接受该手 术。结肠部分切除术的前提是要明确哪一部分结肠传输减 慢，Lundin等¨副报道采用⋯铟一DTPA闪烁法，测定不同部 位结肠的传输速度，将其传输速度减慢的部位行部分切除。 但目前还没有精确、可靠的分段结肠传输试验方法。另外， 结肠部分切除术的临床效果欠佳，该手术有较大争议，多数 学者认为复发率高，目前还不应作为结肠慢传输性便秘的 常规手术方式¨“。结肠旷置术不切除结肠，直接行末端回 肠与乙状结肠或直肠端侧吻合术，该手术具有操作简单、创 伤小、术后恢复快、并发症少等优点。代全武等Ⅲ02003年 报道该手术，认为旷置的结肠处于相对“空虚”状态，且肠 管的分泌、吸收、运动功能仍然存在，不易发生盲襻综合征。 同时也认为结肠旷置术对肠道功能影响仍须行进一步观 察。 查询国外近10年文献，有25篇文献详细报道了结肠 慢传输便秘手术方法(其中3篇文献报道采用两种手术方 法)，采用全结肠切除回肠直肠吻合术15篇(60％)，采用 次全结肠切除回肠乙状结肠或者盲肠直肠吻合术文献7篇 (28％)。国内近10年文献中，15篇文献详细报道了结肠 慢传输便秘手术方法(其中8篇文献报道采用两种以上手 术方法)，采用次全结肠切除盲肠直肠吻合术文献12篇 (80％)，采用全结肠切除回肠直肠吻合术5篇(33．3％)。 总之，国外多采用全结肠切除回肠直肠吻合术¨⋯，国内多 采用结肠次全切除盲肠直肠吻合术¨引。保留回盲部的目 的是减少术后大便次数，术后生理功能恢复较好。目前主 要问题是尚不能术前判断盲肠和保留的部分升结肠有无病 理变化。另外，临床资料表明即使全结肠切除术后，随着术 后时间推移，临床上很少出现腹泻。尽管目前尚缺乏二者 之间对比研究，国外文献综合分析认为保留回盲部的次全 结肠切除有较高便秘复发率。我个人认为全结肠切除回肠 直肠吻合术总体疗效较满意。保留回盲部的次全结肠切除 主要针对一些年轻，临床症状偏轻的病人，或者结肠传输试 验表明慢传输的肠段以横结肠以远为主的病人。 随着微创外科发展，腹腔镜治疗结肠慢传输性便秘目 前也日趋成熟，并取得良好效果m。2“。与传统的剖腹全结 肠切除术相比，腹腔镜手术术后效果与传统开腹术相似，创 伤小、痛苦小、恢复快、住院时间短。尽管长期效果有待观 察，术后病人均对外观美容效果满意。因此，腹腔镜结肠切 除术是治疗结肠慢传输性便秘的理想术式，值得临床推广 应用。 2．3 术后并发症 全结肠切除术后的并发症主要有三方 面：粘连性肠梗阻、腹泻和肛门失禁¨⋯。笔者曾综述 1981一1998年国外22篇文献，小肠梗阻发生率2％～ 7l％，其中再手术为14％。如果术中保护肠管，保留大网 膜并置于小肠和腹壁之间，应用防粘连制剂，可有效预防粘 ·493· 连性肠梗阻。经腹腔镜手术也有助于减少粘连性肠梗阻发 生。全结肠切除术后出现腹泻，主要原因是结肠贮存功能 和吸收功能丧失。对于结肠慢传输性便秘病人而言，由于 术前肠道传输功能减慢，术后大部分病人并不出现严重腹 泻，或者无腹泻；出现腹泻者随术后时间推移，腹泻也逐渐 好转；适量口服易蒙停也可有效控制腹泻。医生和病人最 担心是便秘复发。全结肠切除术后发生肛门失禁，与腹泻、 长期用力排便、会阴下降等导致肛门括约肌功能障碍有关。 国外文献有报道旧“，国内尚无相关文献报道。 参考文献 [J]刘宝华．便秘的诊断及治疗[M]，北京：军事医学科学出版 社，2002：16—17． [2] KIeinubingHJr，PinhoMs，FerTeiI甚Lc．Longitudinalmuhiple nlbberbandligation：analtemativemethodtoheatmucosalpro． 1apseoftheantedorrectalwall[J]．DisColonRectum，2006，49 (6)：876—878． [3]AltomareDF，RinaldiM，Veglia，eta1．conlbinedperinealaIIden- dorectaIrepairofrectocelebycircularstapler：anovelsu哂cal technique[J]．DisColonRectum，2002，45(11)：1549一1552． [4]张连阳，刘宝华，文亚渊，等．圆形吻合器直肠粘膜环切术治 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10ng—te硼postoperativeoutcome[J]．colorectalDis，2005，(3)： 224—226． [13]El-TawjJAM．Reasons￡Drcr朗tj彻ofpe舢8nentjJeostomyfor tIlemanagement0fidiopathicchmnicconstipation[J]．JGasⅡn· entemlHepatol，2004，19(8)：844—846． [14]RongenMJ，van—der—H00pAG，BaetencG．Cecalaccessfor8n一 万方数据 ·494· tegmdecolonenem船inmedicallyrefhctoryslow-tmnBitconsti· pati仰：apm8pectivestudy[J]．Discol∞Rectum，200l，44 (11)：1644一1649． [15]LundinE，Kadbomu，wesⅡinJE，eta1．Sein堍rapllic鹊∞％一 mentof8lawtmnsitconstip8tionwi山specialreferencetoright— orIeft一8idedcolonicdel8y[J]．cokrectaIDis，2004，6(6)：499 —505． [16]张连阳，张胜本，刘宝华．慢传输性便秘的外科治疗策略 [J]．大肠肛门病杂志，2005，ll(1)：4—6． [17]代全武，喻家菊，兰明银，等．结肠旷置术治疗顽固性慢传输 型便秘[J]．中华胃肠外科杂志，2003，6(6)：394—397． [18]Bl扯hutK，Bedn眦w，P憾dowskiL．surgicaltreatIIlent0fcon— stipation[J]．R0czAk8dMedBialymst，2004，49：47—52． 史冒塞厦处登盘盔!鲤!生鱼旦箜丝鲞筮!翅 [19]孟荣贵，赫立强，傅传刚，等．结肠慢传输型便秘的诊断和治 疗[J]．中国实用外科杂志，2002，22(12)：719—721． [20]KesslerH，H0henbe臀rw．hp哪∞opictotalcolectomyfor slow—tr肌sitconstipation[J]．DiscolonRectum，2005，48(4)： 860一861． 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内有直径1．5cm混合性结石两枚。病人于2006年9月16 日出院接受介入内支架及辅助化疗。 作者单位：中国医科大学附属第一医院普通外科，辽宁沈阳 11000l 通信作者：孔凡民，E-mail：wLXl981328@126．com 术后病理：免疫组化NsE(+)，cK(+)，LCA局灶 (+)，cEA(一)，cD鲫(一)。病理诊断：胆囊小细胞神经 内分泌癌。 讨论 神经内分泌癌(neuroendoc矗necarcinoma，NEc) 也称为类癌或嗜银细胞瘤，属APuD(摄取胺前体并脱羧) 细胞肿瘤，起源于神经内分泌细胞。其发病率一般为(1～ 2)／10万，占整个恶性肿瘤的比例不足1％。神经内分泌癌 发现时多伴有局部或远处转移，2年存活率<20％。术前 诊断主要依赖于典型的类癌综合征——皮肤潮红、腹痛、腹 泻、哮喘等症状，但本例病人早期临床表现无特异性，不伴 类癌综合征，这可能与瘤细胞中内分泌颗粒生物活性低或 无功能有关。在胆囊恶性肿瘤中，以腺癌最为常见，约占 85％。而小细胞神经内分泌癌颇为罕见，属于小细胞癌。 国外有报道胆囊小细胞癌多发生于中老年人，女性多于男 性。常见症状为右上腹痛与厌食，部分伴有胆石症。组织 形态学特征为：瘤细胞小，核圆形，深染，胞浆稀少或呈裸核 状，核分裂象多见。癌细胞呈弥漫分布，常见坏死。确定诊 断常需免疫组化和电镜技术。神经内分泌癌的肿瘤标记物 有NsE、cgA、syll、Leu7等。本例病理特征及免疫组化结果 均符合小细胞神经内分泌癌。 胆囊小细胞癌是一种高度恶性的神经内分泌癌。早期 易发生淋巴结、血行、肝、肺及腹膜后转移。治疗方法主要 有手术与化疗。文献报道对肝脏转移的肿瘤应用介入方 法，联合应用大剂量化疗药物，可使肿瘤缩小，并延长病人 的存活期(平均延长至31个月)。 (2007一01一11收稿2007—02—20修回) 万方数据 顽固性便秘的外科治疗 作者： 刘宝华 作者单位： 第三军医大学大坪医院野战外科研究所普通外科全军便秘诊治中心,重庆,400042 刊名： 中国实用外科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL SURGERY 年，卷(期)： 2007，27(6) 被引用次数： 7次 参考文献(22条) 1.刘宝华 便秘的诊断及治疗 2002 2.Kleinubing H Jr.Pinho 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