美国内分泌学会的临床指南库欣综合征的诊断

·552· 避一步查询ISocietyservicesOendo-society．org 7BS('n眠endo-society．ors) 删(http：／／jceIendojournals．or@ 本栏目策划、责任编辑t陈名道童伟 美国内分泌学会的临床指南：库欣综合征的诊断 JClinEndocrinolMetab，2008，93：1526—1540 译者：卢琳 审校者：曾正陪 凡例 专家组用统一的短语和符号来示建议的力度和证据的 确凿程度，即用数字1表示强烈推荐，用数字2表示一般推荐； 用●OoO、●●oO、●●●o和●●●●，分别表示极低、 低、中等和高度可靠的证据。 专家组确信接受“强烈推荐”的检查项目对患者而言将是 利大于弊，可靠性低或极低的证据因不能确定其利弊关系而通 常作为一般推荐。 高皮质醇血症的定义、病理生理和病因 库欣综合征的临床表现包括多种症状和体征，由机体长期 受到高浓度糖皮质激素的作用而产生，大多数为医源性，内源 性者很少，后者可因垂体或异位肿瘤分泌过多ACTH或肾上腺 自主分泌过多皮质醇引起。在欧洲，库欣综合征发病率为每年 每百万人2—3例。 库欣综合征表现多样，轻症病例诊断较难。具有鉴别意义 的少数特征包括紫纹、多血质、近端肌无力、轻伤后瘀斑和难以 解释的骨质疏松等；其它表现如肥胖、抑郁、糖尿病、高血压或 月经不规律，也常见于其它疾病。应当考虑到这些病变有可能 继发于库欣综合征，否则会延误诊断。 下丘脑．垂体．肾上腺(HPA)轴活性过高也见于类库欣综 合征，因此生理性和病理性高皮质醇血症间可有重叠。某些精 神性疾病(抑郁症、焦虑症和强迫症)，控制不良的糖尿病或酗 酒可有轻度高皮质醇血症，检查结果也与库欣综合征类似。肥 胖者血皮质醇水平通常正常或轻度下降，但严重肥胖者的尿游 离皮质醇(UFC)可升高；但因皮质醇对CRH和ACTH有负反 馈抑制作用，因此UFC的升高一般不超过正常水平上限的4 倍。 库欣综合征的发病率和死亡率：诊断和治疗的依据 在最早的报道中，严重库欣综合征患者的中位存活时间为 4．6年，5年存活率在1952年时仅为50％，大多数死亡原因为 心肌梗死、脑血管意外或感染。研究表明现代治疗方法可使库 欣综合征患者皮质醇水平降至正常，在1～20年随访期间的标 准死亡率(SMR)与年龄匹配的普通人群相似；而治疗后皮质醇 译审者单位：100730北京协和医院内分泌科 ·JCEM选译· 水平仍中度增高的患者，其SMR较普通人群高3．8—5倍。 尽管没有关于儿童库欣综合征治疗结果的对照研究，但有 称垂体性或肾上腺性库欣综合征儿童在治疗后生长发育 和身体组成均有改善。大多数患儿可达到预期身高。中度至重 度库欣综合征患者经治疗后病情减轻，死亡率降低，效果明显。 而对于轻度患者，早期发现和治疗有可能防止或减缓病情的进 展，但目前尚无这方面的资料。 库欣综合征的诊断：检查对象与实施方法 在进行生化检查前必须了解有无糖皮质激素用药史，以除 外医源性库欣综合征(1●●●●)。 依据：使用外源性精皮质激素可产生库欣综合征的特有表 现，其严重程度决定于所用药物的作用强度、剂量大小、给药途 径、服药期限及同时服用的药物是否会延长其半寿期。在进行 任何生化检查前都要仔细询问用药史，特别是含糖皮质激素的 外用软膏、草药、补药和关节内或神经注射剂等。 推荐对于有以下各种情况者进行关于库欣综合征的检杳： 患者的症状与年龄不相称(如骨质疏松、高血压)(1●● oo)；患者有多种症状并呈进行性加重，特别是提示库欣综合 征的症状(1●●oO)；儿童身高的百分位数下降而体重增加 (1●OOO)；患者有肾上腺意外瘤，性质与腺瘤相符(1● Ooo)。 依据：当患者出现多种症状和体征，特别是有高度鉴别意 义的征象(如年轻人出现肌病、多血质、紫纹、易受挫伤和皮肤 变薄)时，库欣综合征的町能性较大。但是，任何水平的高皮质 醇血症均有多种临床表现。由于库欣综合征为一进行性疾病， 新的临床特点不断出现提示该综合征的可能性增大。观看患 者以前的照片可帮助医生了解患者的容貌是否已发生变化。 临床经验提示，儿童同时出现线性生长减慢和体重增加对于库 欣综合征诊断的敏感性和特异性均很高；但肥胖儿童除非身高 增长减慢，否则无需进行有关库欣综合征的检查。肾上腺意外 瘤患者一般无明显的库欣综合征临床表现，但高达10％的患者 有高皮质醇血症的生化改变，文献中的患病率为2％一20％。 不推荐在任何其他患者中广泛进行有关库欣综合征的检 查(1●000)。 依据：与普通人群相比，在某些高危人群中进行的库欣综 合征检查显示有出乎意料的高患病率。多项研究报告分别显 示：2％一3．3％血糖控制不良的糖尿病患者经手术证实为库欣 万方数据 虫堡由盆澄岱进盘壶塑!生!Q旦筮丝鲞筮!翅￡!也』蔓!虹堕翌丛丛!!坐：业!!坠笪2鲤§：!丛：丝：№：主 ·553· 综合征或轻度高皮质醇血症，大部分为单侧肾上腺腺瘤；在99 例新诊断的糖尿病患者中有1例经手术证实为库欣病；在86 例因糖尿病、高血压及(或)多囊卵巢而来内分泌科就诊的肥胖 患者中，库欣综合征的患病率为5．8％；在接受筛查的高血压患 者中，库欣综合征的患病率为0．5％～l％；患有骨质疏松和椎 体骨折的老年患者中库欣综合征的患病率高达10．8％。因家 族性疾病(如Carney综合征，多发性内分泌腺瘤病I型)而很可 能患库欣综合征的患者应由内分泌科医生进行检查及密切观 察。 评论：由于库欣综合征为少见疾病而糖尿病、肥胖、抑郁等 疾病的发病率很高以及筛查试验的局限性，因而假阳性率较 高。如仅检查高度怀疑的病例．则假阳性结果和相关检查费用 都可减少。我们建议采用敏感性高、方便、花费少的检查程序 以减少假阳性结果及避免漏诊。 初期检查：推荐根据患者情况从下列检查中选择一项(1 ●000)：UFC(至少测定2次)；午夜唾液皮质醇(至少测定 2次)；1mg过夜地塞米松抑制试验(DST)；小剂量DST(2 mg／dx48h)。 由于目前没有高特异性的检查方法，因而会出现假阳性结 果，上面推荐的四项试验，如采用建议的切点，其诊断准确性均 可接受。如初期检查结果正常则库欣综合征的可能性不大，不 需再做进一步检查；如患者症状持续进展则应在6个月后复 查；对高度怀疑库欣综合征的患者，应同时进行两项试验。由 于库欣综合征患者体内的皮质醇水平可有波动，我们推荐至少 测定2次尿或唾液皮质醇以提高测定结果的可信度。 对DST的评论：患者对地塞米松的吸收和代谢率的差别可 影响DST的结果；药物如苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、利福 平和乙醇可通过CYP3M诱导肝酶清除地塞米松，降低其血浓 度；而肝、肾功能衰竭患者中，地塞米松清除率降低。有学者提 出在进行DST的同时测定血皮质醇和地塞米松浓度，以保证血 浆地塞米松浓度>5．6nmoi／L，但限于费用和条件而没有可行 性。 测定UFC的依据：1970年开始用UFC诊断库欣综合征，血 清皮质醇测定的是与皮质醇结合蛋白(CBG)结合的皮质醇及 游离皮质醇两部分，而UFC测定的是游离皮质醇，因而不受影 响CBG的疾病或药物的干扰。库欣综合征患者皮质醇产生增 加，非结合部分增多，UFC水平升高。为了提高测定的敏感性， 我们推荐将UFC的正常上限作为试验阳性的标准；大多数儿 童库欣综合征患者的体重接近成人(>45kg)。故成人UFC的 正常范围也适用于儿童患者。液体摄入量过多(≥5L／d)及任 何增加皮质醇分泌的生理或病理状态均可使UFC浓度增高而 出现假阳性结果。中、重度肾功能不全患者在肌酐清除率<60 ml／min时，会出现UFC明显降低的假阴性结果。周期性库欣 患者病情不活动时UFC可以正常。一些轻症患者的UFC也可 以正常，对于这类患者唾液皮质醇测定更有价值。 对UFC样本的采集和处理：对患者进行口头和书面指导， 确保患者留取完整的24h尿液非常重要；尿标本应冷藏；告知 患者不要过多饮水和使用任何含糖皮质激素的制剂；至少应留 取2次尿标本，尤其是重复性较低的儿童患者。 测定午夜唾液皮质醇的依据及评论：血液中有生物活性的 游离皮质醇和唾液中的皮质醇处于平衡状态，且唾液皮质醇浓 度不受唾液分泌率的影响，而昼夜节律和午夜皮质醇低谷消失 是库欣综合征必有的生化异常。根据不同国家的研究报告，用 午夜唾液皮质醇诊断库欣综合征。敏感性为92％一100％，特异 性为93％一100％。在成人中，该试验的准确性与UFC相同。 需注意在抑郁症、上夜班者和严重疾病中，皮质醇昼夜节律不 明显。 唾液标本放在室温下或冷藏于冰箱中可保持稳定达数周。 唾液中含有2型11B．羟类固醇脱氢酶，能将有活性的皮质醇转 化为无活性的可的松；而甘草或烟草均含有该酶的抑制剂甘草 酸，有可能使午夜唾液皮质醇浓度假性升高，因此标本采集当 日应避免吸烟。对于午夜后入睡者，应调整采集标本的时间。 标本采集前发生应激也可使唾液皮质醇增高，因此最好在家中 安静状态下进行。 l nagDST的依据及评论：正常人用超生理剂量的糖皮质激 素可抑制ACTH和皮质醇分泌；但对任何病因的内源性库欣综 合征。小剂量地塞米松均不能产生抑制作用。过夜DST操作简 单，可在门诊进行。通常于23：00～24：00口服lrag地塞米松， 次日8：00—9：00取血测定皮质醇；使用较大剂量(1．5或2nag) 并未显著增加试验的准确性。服药后血清皮质醇<5vg／dl (140nmol／L)为反应正常，这一诊断标准被广泛采用，但可将 15％的库欣病患者误判为阴性。因此，有专家建议将切点降至 <1．8斗g／dl(50nmol／L)，使诊断试验的敏感性达到95％以上， 而特异性为80％；若将切点升至5¨g／dl(140nmoL／L)，则特异 性可超过95％。在这一阶段，为了提高诊断试验的敏感性，我 们推荐以1．8峙／dl为切点。 48h，2mg／dDST的依据及评论：有些内分泌医师倾向于 使用48h，2mg／dDST进行筛选检查，因其特异性较1mgDST 高。对患者进行充分指导后，小剂量DST可在门诊进行。如前 所述。某些精神性疾病(抑郁症、焦虑症和强迫症)、肥胖症、酗 酒及糖尿病患者可有HPA轴活性增强但不是真正的库欣综合 征，此时以小剂量DST为最佳，而UFC测定的作用较差。1960 年“ddle首先报道了小剂量DST，但用尿17·羟类固醇或UFC 作为皮质醇受到抑制的指标，其敏感性和特异性不到70％一 80％，而用血清皮质醇作指标，则既简便诊断准确性也高。如 将1．8彬d1(50nmol／L)作为抑制试验的切点，早期报道称成 人和儿童患者的敏感性分别为>95％和94％。后来有报道显 示小剂量DST的诊断准确性较低，在92例无库欣综合征的患 者中，特异性为70％。体重>40kg的儿童，可使用上述成人的 试验和切点[<1．8心'cu(50nmol／L)]；体重<40l【g的儿 童，剂量调整为30峭·kg～·d～，分次给药。 不推荐将下述试验用于库欣综合征检查(1●OOO)：随 机血清皮质醇或血浆ACTH水平；尿17一酮类固醇；胰岛素耐量 试验；洛哌丁胺(Loperamide)试验；用于确定库欣综合征病因的 试验(如垂体和肾上腺显像。8mgDST)。其依据是：尿17·酮类 固醇、16：00或其他时间的随机皮质醇水平、胰岛素耐量试验等 因诊断准确性太低而不推荐使用；洛哌丁胺试验的诊断准确性 还不确定；针对库欣综合征病因的检查，如垂体、肾上腺、胸部 万方数据 显像，血浆ACTH浓度、CRH刺激试验、8mgDST等可能在健 康人结果异常而在库欣综合征患者却正常，因而对诊断帮助不 大。 对于临床高度怀疑库欣综合征而检查结果正常的患者(如 有库欣综合征的临床表现和肾上腺意外瘤或怀疑周期性高皮 质醇血症)，推荐由内分泌专科医师作进一步检查以证实或排 除诊断(1●OOO)。试验结果正常的其他患者(库欣综合征 可能性很小)，建议如症状和体征有进展，则在6个月后复查(2 ●OoO)。对于那些至少有一项检查结果异常的患者(可能 为假阳性也可能是库欣综合征)，推荐由内分泌专科医师进一 步检查以证实或排除诊断(1●OOO)。其依据是：推荐对最 初检查结果正常但以后出现新的症状和体征或病情出现进展 的患者进行复查，因为库欣综合征的高皮质醇血症和临床表现 可同时进展，因而复查时出现阳性结果的可能性增大。周期性 库欣综合征患者在静止期检查结果可正常，对可疑病例应进行 复查。 由于库欣综合征的后续检查以及对检查结果的解释均需 要相当多的临床和实验室专业知识，以后可能还要进行复杂的 试验来确定其病因和是否需要手术，或由专家排除皮质醇增多 症；因此，对于最初检查结果不正常的患者，以转至对库欣综合 征诊治有经验的内分泌中心为宜。 轻度或周期性库欣综合征患者的检查结果可能相互矛盾， 此时应做进一步检查。类库欣综合征患者可能会出现轻度异 常和矛盾的结果，不易与库欣综合征区分；推迟进一步检查的 时间直至临床和生化异常都比较明显时才进行，可能对诊断有 所帮助。 如有一项高敏感性的检查结果异常，推荐采用另一项我们 所推荐的试验作进一步检查(1●OOO)。如果最初的检查结 果不正常，应由内分泌专科医师进一步检查，判断是否为假阳 性，确定或排除库欣综合征；如果最初的检查结果正常但在临 床上高度可疑，应采用另一种有利于发现轻度病变的试验进行 检查。 建议在特殊情况下进行地塞米松-CRH试验或午夜血清皮 质醇测定(1●OOO)。 48h，2mg／d小剂量DST结合CRH试验的依据：为了提高 48h，2mg／d小剂量DST的敏感性，科研人员建立了小剂量 DST-CRH兴奋试验。理论上，在非库欣综合征和少数库欣综合 征患者中，血清皮质醇水平都可被地塞米松抑制；但如给予 CRH，则库欣病患者的ACTH和皮质醇水平均升高。试验方法 为先进行48h，2mg／dDST，在最后一剂地塞米松2h后给予 CRH(1¨g／kg，静脉注射)，15min后测定血清皮质醇。关于小 剂量DST和小剂量DST—CRH联合试验诊断准确率的报道不一 致，在92例没有库欣的患者中，小剂量DST的特异性为70％， 小剂量DST．CRH联合试验为60％；在59例库欣患者中，小剂 量DST的敏感性为96％，小剂量DST．CRH联合试验为98％。 小剂量DST．CRH联合试验适用于UFC结果可疑的患者。 在给予CRH时应测定地塞米松浓度以排除假阳性结果，血清 皮质醇测定在低水平时必需非常准确。此外，地塞米松和CRH 给药应间隔2h。午夜血清皮质醇试验的依据：库欣综合征患 者的血清皮质醇失去夜间低谷是这一试验的基础。由于夜间 取血不便，不建议在初期检查中采用该试验。 睡眠状态下午夜血清皮质醇：有一研究称如睡眠状态下血 清皮质醇>1．8∥dl，其诊断库欣综合征的敏感性为100％； 但近年一些较大型研究证实在此切点时，特异性仅20．2％，如 将切点提高至7．5彬dl，则特异性可增至87％。 临床上高度怀疑库欣综合征但UFC正常且DST中血清皮 质醇完全被抑制的患者，如睡眠状态下午夜血清皮质醇> 1．8；Lg／dl提示库欣综合征的可能性较大；相反，临床上不大像 库欣，如单纯性肥胖，但DST中血清皮质醇不受抑制且UFC中 度增高的患者，如睡眠状态下午夜血清皮质醇<1．8斗g／dl则 可有效排除库欣综合征。总的来说，睡眠状态下午夜血清皮质 醇测定在成年患者中的准确性不高，各项研究的结果也不一 致。但至少有一项研究显示该试验能提高UFC和lragDST的 准确性。 清醒状态下午夜血清皮质醇：清醒状态下午夜血清皮质醇 >7．5斗g／dl(>207nmol／L)时。其诊断库欣综合征的敏感性与 特异性均>96％。但用于肥胖患者时，特异性仅为83％；如将 切点提高至8．3—12懈／dl，则敏感性为90％一92％，特异性为 96％。 对睡眠状态下午夜血清皮质醇试验的评论：睡眠状态下午 夜皮质醇测定需要患者住院48h或更长时间，以避免因住院应 激而引起假阳性反应；必须在叫醒患者后5—10min内，或通过 静脉内预置导管采血，以尽量保持患者于睡眠状态。幼儿的皮 质醇低谷可在午夜前出现。 除科研外，不建议使用去氨加压素试验(2●OOO)。 对特殊人群的考虑 妊娠：对于孕妇的早期检查，我们推荐用UFC而不推荐 DST(1●●●O)。依据：在孕期筛查高皮质醇血症较为困难， 特别是在妊娠中晚期。妊娠早期UFC排泄正常；但至足月时 可增高达3倍，与库欣综合征妇女间有重迭。因此，只要UFC 在妊娠中晚期时高于正常上限3倍即提示库欣综合征。正常 孕妇血清皮质醇的昼夜节律仍存在，虽然节律消失是库欣综合 征的特征，但对孕妇中的诊断阈值尚不清楚。此外，孕期地塞 米松对血清和尿皮质醇的抑制作用减弱，可能会使DST的假阳 性结果增加。 癫痫：对于服用可增高地塞米松清除率的抗癫痫药物患 者，不推荐进行DST，而推荐使用血、唾液或尿皮质醇测定(1● ●●O)。依据：抗癫痫药物如苯妥英钠、苯巴比妥和卡马西平 可通过CYP3A4诱导肝酶对地塞米松的清除而导致DST假阳 性。但是现在还无数据表明需停药多长时间才能使地塞米松 代谢恢复正常。虽然改用对肝酶无诱导作用的药物可避免这 种情况，但在这些患者中，用午夜唾液或血清皮质醇测定来排 除库欣综合征更加切实可行。 肾衰竭：对于严重肾功能衰竭患者，建议用1mg过夜DST 而不是UFC来进行库欣综合征早期检查(2●OOO)。依据： 肌酐清除率低于60ml／min时UFC排泄减少，低于20ml／min 时则排泄量甚低。研究表明午夜皮质醇水平正常(低)可用以 万方数据 主堡由筮渣岱进盘壶型§笙!Q旦筮丝鲞筮i魍￡丛!』曼望熊堕型丛!墼尘：Q!鲤坠坚!螋§，!堕：丝：塑!：兰 ‘555‘ 排除库欣综合征，但用以诊断的血清或唾液皮质醇阈值尚不清 荐仅有可靠性低或极低的证据。这些问题说明需要进一步的 楚。对于服用lmg地塞米松后的吸收、代谢及皮质醇反应分 研究及改进研究方法，以确定这些试验能否改进患者的诊断和 别有正常和异常的不同报道。如对lnag地塞米松反应正常可 治疗结果。 排除库欣综合征，但反应异常则无诊断价值。 下述领域的研究有可能显著改善未来对皮质醇增多症患 周期性库欣综合征：对怀疑为周期性库欣综合征的患者， 者的诊治： 建议应用UFC或午夜唾液皮质醇试验而不用DST(2●1．信息汇总：在国家和国际内分泌组织及基金会支持下， ooo)。依据：周期性库欣综合征很罕见，皮质醇分泌过多呈 由内分泌专家负责建立库歇综合征检查数据库，以便前瞻性地 发作性，每隔数15I或数月出现高峰。因在静止期中DST结果可汇集有关诊断试验的资料。汇总的信息将有助于确定有鉴别 能正常，故不推荐使用。测定UFC或唾液皮质醇对证实周期 诊断意义的症状和体征，并提供关于最准确的检查方法的数 性最有价值。对临床高度怀疑但早期试验正常的患者，推荐随 据。 访观察及反复检查，如果可能，最好在出现l|缶床症状时进行。 2．测定方法的标准化：不管用何种标本(血清、唾液或尿) 肾上腺意外瘤：对怀疑有轻度库欣综合征的患者，建议采 及方法(RIA、ELISA或LC—MS／MS)，库欣综合征的诊断主要依 用lmgDST或午夜皮质醇试验而不用UFC(2●●oo)。依靠皮质醇测定的准确性。临床医生需要的是对他们所用检测 据：对于此类患者中库欣综合征的诊断，UFC不如lmgDST或 方法可靠性的，以及与已发表的切点及其相关数据的差 午夜皮质醇敏感。ACTH和硫酸脱氢表雄酮受到抑制支持肾上 异。 腺意外瘤患者中库欣综合征的诊断。 3．有关诊治结果的资料和有目标的临床试验：迫切需要研 究在现代条件下库欣综合征患者的治疗结果。应进行经严格 对未来研究方向和项目的建议 设计的随机临床试验来比较不同的诊断治疗方案，以提供医生 由于该病较为罕见及所用诊断方法各不相同，且大部分研 和患者最合适的选择。 究工作集中在建立和核实各种诊断试验，能将诊断方法和患者 (收稿：2008-09-03) 最终结局联系起来进行分析的资料不多，故我们所作的许多推 库欣综合征诊断试验的准确性：综述和Meta分析 JClinEndocrinolMetab，2008，93：1553-1562 译者：周薇薇 审校者：王卫庆 库欣综合征(CS)是由于体内糖皮质激素分泌过多所致。 病情严重的Cs患者表现明显，通常根据临床及生化指标即可 明确诊断；但老年人和肥胖者往往有类似cS的某些表现如向 心性肥胖、高血压、高血糖、骨质疏松等，因而对于cs的诊断， 特别是病情较轻者，需要更准确的试验来区分他们有无皮质醇 增多。作者受美国内分泌学会库欣综合征工作组委托对cS诊 断试验的准确性进行了综述。 材料和方法 文献选择的标准：所选文献皆为以诊断不确定的Cs患者 为对象的横向和纵向研究。着重检查的诊断试验包括尿游离 皮质醇(UFC)，午夜血清和唾液皮质醇，lmg过夜地塞米松抑 制试验(DST)和2天法的2nagDST。上述研究均有CS诊断的 参考标准，包括病理学诊断、Cs的疗效或临床随访资料(即接 诊医生均同意诊断为Cs)。这些研究用敏感性和特异性或似 然比来表达诊断试验的准确性。 译窜者单位：200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代 谢病科。上海市内分泌代谢病临床医学中心。上海市内分泌代谢病研究 所 ·JCEM选译· 文献选择的方法：为了挑选符合条件的论文，作者检索了 若干电子数据库(MEDLINE、EMBASE、WebofScience、Scopus 和关键文献的引用检索，时问从1975年至2007年9月)，并向 美国内分泌学会CS工作组的专家征集了参考文献。查阅文献 的科研人员浏览所有标题和摘要，对于有可能符合条件的研 究，则阅读全文，每一项工作均分别由二人独立进行。 质量评估：根据QUADAS(系统性综述中关于诊断准确性 研究的质量评价)方法分析符合条件的文献，评估文中所用方 法学的可靠性。 资料摘录：查阅者采用标准化的表格摘录文献中研究对象 的完整资料，包括对诊断不确定程度的判断，有无符合论文入 选标准的伴发病情，诊断试验及其操作步骤，试验的切点或范 围，作者是沿用以前文献中的切点还是由自己制定，以及所用 参考标准的性质和特点。为了评估诊断的准确性，采用了主要 文献中选择的切点。如果文献报道中有不止一个切点，或者所 报道的是个别患者的测定值，则选用由最佳试验方法所产生的 切点。 与论文作者的联系：给所有入选论文的通讯作者发信，请 求他们核实所摘录的资料并补全论文中未发表的数据。如无 回信，两周后再次联系。 万方数据