中医内科学－咳 嗽

nullnull 中 医 内 科 学 咳 嗽 null 咳 嗽 一、 概 述 1. 定义 ： 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的。 有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。 临床上多声痰并见，通称咳嗽。 null咳 嗽 一、 概 述 2. 历史沿革 （1）       命名： 《素问·咳论》脏腑命名 肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳 《诸病源候论·咳嗽候》十咳，除五脏咳外， 风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 金元时代，刘河间指出咳与嗽有别， “咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。 嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。 咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳， 动于脾湿因咳而为嗽也。” null咳 嗽 一、 概 述 （2）   病因病机 《内经》 “五脏六腑皆令人咳，非独肺也” 明代张景岳，《景岳全·咳嗽》 “咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。咳嗽归纳为外感、内伤两大类。 null咳 嗽 一、 概 述 （3） 治疗 清代医家喻昌《医门法律》论述了燥伤及肺为病而致咳嗽的证治，创立温润和凉润治咳之法。 3.与现代医学的关系 上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。 二、病因病机二、病因病机外邪袭肺 风、寒、 暑、湿、 燥、火，咳 嗽肺系 口鼻皮毛肺卫功能失调或减弱肺失宣降 气机上逆咳 嗽2.内邪干肺 脏腑功能失于调节，影响及肺 肺脏虚弱 肺阴不足 肺气亏虚 痰湿蕴肺 饮食脾胃 酿湿生痰 肺气不利 肝火犯肺 肝气升发 上注于肺 肾脏亏虚 肾气衰弱 气失摄纳咳 嗽 二、病因病机咳 嗽 二、病因病机病位：肺，与肝、脾、肾关系最为密切 病机：肺失宣降，肺气上逆 病性：外感、内伤 外感咳嗽 —风寒、风热、燥邪 内伤咳嗽—病理因素主要为“痰” “火”，痰有寒热之别，火有虚实之分 咳 嗽 三、诊 断咳 嗽 三、诊 断1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。 外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等证； 内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。 3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿哕音。 4．血常规化验，胸部x线检查等，有助于诊断。 咳 嗽 四、鉴 别 诊 断 咳 嗽 四、鉴 别 诊 断 咳 嗽 五、辩 证 施 治 咳 嗽 五、辩 证 施 治（一） 辨证要点 1.  辨外感与内伤咳 嗽 五、辩 证 施 治咳 嗽 五、辩 证 施 治2.  分清寒热虚实 恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒 恶风，咯痰，鼻涕稠枯而黄，多属热 病势急，病程短，咳声洪亮有力属实 病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚 咳嗽痰少 干咳无痰 痰多者，属痰湿、虚寒；痰黄而粘稠者，属痰热 痰白清稀者，属风、属寒 痰白而稠厚者属湿 痰中带血者，多属肺热或肺阴虚多属燥热、气火、阴虚咳 嗽 五、辩 证 施 治咳 嗽 五、辩 证 施 治（二） 治疗原则 外感咳嗽多新病，属邪实，治宣肺散邪。 内伤咳嗽多宿病，属邪实正虚，治祛邪扶正。 标本兼治，属虚证，予以培补。 咳嗽的治疗，除治肺，治脾、治肝、治肾等。咳嗽日久，祛邪止咳，挟正补虚，标本兼顾。 ※咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 1.风寒袭肺 主症： 咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。 兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发 热，无汗。 舌象： 舌苔薄白。 脉象： 浮或浮紧。 分析： 风寒束表，内袭于肺，肺卫失宣，肺气闭郁 治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。 三拗汤—麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，初起 止嗽散—荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫宛、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 加减： 夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者—半夏、厚朴、茯 苓以燥湿化痰； 若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。 若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 2.风热犯肺 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘 稠或稠黄。 兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。 舌象：舌质红，舌苔薄黄。 脉象：浮数或浮滑。 分析：风热犯肺，肺失清肃 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。 桑叶、菊花、薄荷—辛凉解表，宣透风热； 连翘、芦根— 清热生津； 杏仁、桔梗、甘草—宣肺祛痰止咳； 亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 加减： 咳甚— 金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳； 肺热甚— 黄芩、鱼腥草清泄肺热； 咽痛— 射干、青果清热利咽； 热伤肺津，咽燥口干，舌红— 沙参、天花粉清热生津； 痰中带血丝者— 白茅根、藕节； 若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数— 鲜荷叶、鲜藿香、六一散疏风解暑。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 3．风燥伤肺 主症： 干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。 兼次症： 喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝， 口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。 舌象： 舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。 脉象： 浮数或小数。 分析： 风燥伤肺，肺失清润。 治法： 疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。 桑叶、豆豉—疏风解表； 杏仁、象贝母—化痰止咳； 南沙参、梨皮—生津润燥； 山栀—清热。咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 外感咳嗽 加减： 若津伤较甚— 麦冬、玉竹滋养肺阴； 热重— 生石膏、知母清肺泄热； 痰中夹血— 生地、白茅根清热止血。 若痰多难咯— 贝母、瓜蒌润肺化痰； 若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无疾，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无干、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用杏苏散加减。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 1.痰湿蕴肺 主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄， 每于晨间咳痰尤甚，因疾而嗽，痰出则咳缓。 兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。 舌象：舌苔白腻。 脉象：濡滑。 分析：痰湿蕴肺，肺失宣降。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。 二陈汤：半夏茯苓—燥湿化痰；陈皮甘草—理气和中。 三子养亲汤：白芥子—温肺利气化痰； 苏子、莱菔子—降气化痰消食；咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 加减： 寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰； 久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 2.痰热郁肺 主症：咳嗽气息粗促，痰多、质粘厚或稠黄或有热腥味， 兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。 舌象：舌质红，苔薄黄腻。 脉象：滑数。 分析：痰热壅阻肺气，肺失清肃。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。 桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热； 贝母、瓜篓、桔梗—清热化痰止咳； 茯苓、甘草、橘红—健脾理气化痰； 知母、麦冬—清肺养阴。咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 加减： 痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰， 或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力； 痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、 冬瓜子清热化痰解毒； 胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰； 痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 3.肝火犯肺 主症：气逆作咳阵发，面红目赤，胸痛，随情绪波动 兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，口干口 苦，胸胁胀痛。 舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。 脉象：弦数。 分析：肝失条达，化火侮肺，肺失肃降。 治法：清肺泻肝，化痰止咳。 方药：黄芩泻白散合黛蛤散。 桑白皮、地骨皮、黄芩—清肺泻火； 甘草、粳米—化痰止咳。青黛、蛤壳—清肝化痰。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 加减： 火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、 贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力； 胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆； 胸痛配郁金、丝瓜络理气和络； 痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气； 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、 麦冬、天花粉养阴生津。 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 4.肺阴亏耗 主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或夹血，或声哑。 兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干 咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。 舌象：舌质红，少苔。 脉象：细数。 分析：肺阴亏虚，肺失滋润，肺气上逆。 治法：养阴清热，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤加减。 沙参、麦冬、花粉、玉竹—滋养肺阴，润肺止咳； 桑叶—清散肺热；扁豆、甘草—甘缓和中。咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 咳 嗽 五、辩 证 施 治 （三） 分证论治 内伤咳嗽 加减： 干咳少痰，加川贝母、甜杏仁涧肺化痰； 桑白皮、地骨皮清肺泻火。 痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血； 潮热加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热； 盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩； 咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰； 手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五 味子滋肾敛肺。 咳 嗽 六、转归预后 咳 嗽 六、转归预后 外感咳嗽易治，若失治、误治，反复发作，内伤咳嗽。 燥与湿较为缠绵，湿邪困脾，转为内伤痰湿咳嗽； 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 内伤咳嗽慢性反复发作，治疗难取速效。 痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮； 内伤咳嗽日久不愈，由肺及脾及肾，痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。咳 嗽 七、预防及护理措施 咳 嗽 七、预防及护理措施 1.注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤 其在气候反常时更要注意调摄。 2.咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。 不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。 戒烟酒等不良习惯。 3.痰多者应尽量鼓励其将痰排出。 咳而无力者，翻身拍背助痰排出，必要时吸痰。 4.适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。 咳 嗽 八、结 语咳 嗽 八、结 语咳嗽是肺系疾病症状。 咳嗽的原因有外感、内伤两大类。 外感咳嗽其中以风寒、风热、燥邪为多见， 内伤咳嗽与肝、脾、肾关系最为密切， 临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚， 肺失宣降致咳者较为多见。 咳嗽病位：主要在肺。 病机：肺失宣肃，肺气上逆。 病性：外感与内伤。 外感、内伤鉴别null