呕吐1

nullnull呕 吐 null一、概说 （一）定义： （二）历代医家对疾病的认识： （三）与现代医学的关系： null二、病因病机 　　1．外邪犯胃 　　2．饮食不节 　　3．情志失调 　　4．脾胃虚弱 　　 　　null　　病位：胃 与肝、脾相关； 病机：胃失和降，胃气上逆； 　　病性：虚 实 实者——外邪、饮食、痰饮等邪气犯胃，致胃失和降，气逆而发； 虚者——气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃气不降所致； 　　一般说来，初病多实，呕吐日久，损伤脾胃，中气不足，由实转虚。null 三、诊断 　1.病史：起病或急或缓，常先有恶心欲吐之感， 多由气味、饮食、情志、冷热等因素而诱发，或因服用化学药物，误食毒物而致。 　2.症状和体征： 以呕吐食物、痰涎、水液诸物，或干呕无物为主症， 一日数次不等，持续或反复发作。 常兼有脘腹不适，恶心纳呆，泛酸嘈杂等症。 　3.理化检查：上消化道x线检查，内窥镜检查。null四、鉴别诊断 1．与反胃鉴别 2．与霍乱鉴别 null五、辨证论治 （一）辨证要点 （二）治疗原则 （三）分证论治 null　六、转归预后 　实证——病程短，病情轻，易治愈， 　虚证及虚实夹杂——病程长，病情重，反复发作， 时作时止，较为难治。 　失治误治，亦可由实转虚，虚实夹杂，由轻转重， 　久病久吐，脾胃衰败，化源不足，易生变证。 null七、预防及护理措施 　1. 避免风寒暑湿之邪或秽浊之气的侵袭， 　2. 避免精神刺激， 　3. 避免进食腥秽之物，不可暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之品。 　4. 呕吐剧烈者应卧床休息。 null　八、结 语 　病因：外邪、饮食、情志、脏腑虚弱都可引起呕吐。 　病位：胃与脾肝有关 病机：胃失和降，胃气上逆。 病性：虚 实。 实者——邪气犯胃，暴病呕吐多属邪实； 虚者——脾胃虚弱， 或虚实兼夹，相互转化。　 　治疗：和胃降逆。 解、消食、解郁、化痰、补虚等治法基础上，辅以和胃降逆之品，标本兼治，则胃气安和，呕吐自止。 　应审因论治，不可盲目使用重镇降逆之品，以免留邪。久病呕吐多属正虚null 董某某， 女， 65岁。 就诊时自述：患者于5月前起脘腹部胀痛，呕吐苦水，脘中烦懊不舒，不思纳食，食后即吐，2个月前起呕吐发作转频，迄今未止，屡治未效，大便2日1次，量少颇艰，舌红苔薄，脉沉细。 要求：病名、证型、病症、治则、代表方剂、相关检查。nullnullnull（一）定义： 　　呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。 有物有声为呕， 有物无声为吐， 无物有声为干呕。 　　但呕与吐常同时发生，很难截然分开，故并称为呕吐。　　干呕与两者虽有区别，但在辨证论治上大致相同。null　（二）历代医家对疾病的认识： 　1. 病 因 病 机 《内经》对呕吐的病因论述颇详，奠定了本病的理论基础。 　“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 　“火郁之发，民病呕逆。” 　“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。　　 　2. 治 疗 《金匮要略》指出呕吐有时是机体排除胃中有害物质的反应，这类呕吐常由痰水、宿食、脓血所致，不可止呕，邪去呕吐自止。 　“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。” 　“酒疸，心中热，欲吐者，吐之愈。”null　（三）与西医学的关系： 　　1.胃肠道疾病：贲门痉挛、急性胃炎、胃粘膜脱垂症、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、 　　2. 肝胆疾病：肝炎、胰腺炎、胆囊炎、 　　3. 其他疾病： 心原性呕吐、尿毒症、颅脑疾病（颅内高压）以及一些急性传染病等。 　　当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治。 nullnull　１．外邪犯胃 感受风寒、暑湿、燥火之邪，或秽浊之气 邪犯　胃腑 气机不利，胃失和降 水谷随逆气上出 呕吐null2．饮食不节 暴饮暴暴饮暴食暴饮暴过食生冷、油腻、不洁之物 伤胃滞脾 食滞内停 胃失和降，胃气上逆 呕吐null3．情志失调 恼怒伤肝　　　　　　忧思伤脾 肝失条达　　　　　　脾失健运 横逆犯胃　　　　　　食停难化 胃失和降 胃气上逆 致呕null4．脾胃虚弱 脾胃素虚　 脾阳不振 热病伤阴 病后体虚 久呕不愈 劳倦过度 耗伤中气　 不能腐热水谷 胃阴不足 胃虚不能受纳水谷　 寒浊内生 胃失濡养 脾虚不能化生精微 不得润降 停积胃中 上逆成呕nullnull1.与反胃鉴别 　　　　　　反胃　　　　　　　　　　　呕吐 病机 脾胃虚寒，胃中无火，　　　 邪气干扰， 　　　　 难于腐熟，食入不化所致。　　 胃虚失和所致。　 食饮入胃，滞停胃中 　　　　 　　　 症状 良久尽吐而出，吐后转舒。 有声有物为特征， “朝食暮吐，暮食朝吐”。 实者食入即吐，或不食亦吐 并无规律， 　　　　　　　 虚者时吐时止，或干呕恶心， 但多吐出当日之食 　　　　 null２．与霍乱鉴别 　　　　　　　 　　　　　急性呕吐 　　霍乱 　　　 以呕吐为主，　　　腹痛如绞， 　　　 不伴腹泻； 　　 上吐下泻， 　　　　　　　　　　有吐泻剧烈者可出现肢冷、 　　　　　　则脉沉等危象。 nullnull　（一）辨证要点 　　1.辨实与虚 null2.辨呕吐物 　 食积内腐： 呕吐物多酸腐难闻； 胆热犯胃： 呕吐物多黄水味苦； 肝气犯胃： 呕吐物多酸水绿水； 痰饮中阻： 呕吐物多痰浊涎沫； 胃中虚寒或有虫积：呕吐物多泛吐清水； 胃阴不足： 呕吐物多粘沫量少。 null　3.辨可吐与止呕 　胃有痈脓、痰饮 食滞、毒物 等有害之物时 4.辨可下与禁下 虚者更不宜下 兼表者下之亦误 胃肠实热，大便秘结，腑气不通 而致浊气上逆，气逆作呕者不可见呕止呕，邪去则呕吐自止 当呕吐不畅时，尚可用探吐之法 切不可降逆止呕，以免留邪。呕吐之病不宜用下法， 病在胃不宜攻肠，以免引邪内陷。 可用下法，通其便，折其逆，使浊气下行，呕吐自止。null　　（二）治疗原则 　　治疗原则——和胃降逆。 　　实者——祛邪 　　 虚者——扶正 　　 虚实夹杂者，应适当兼顾治之。 解表 消食 辅以和胃降逆之品， 化痰 以求邪去胃安呕止 理气 益气 温阳 辅以降逆止呕之药， 养阴 以求正复胃和呕止 null（三）分证论治 　　　实证： 　　　　　　1．外邪犯胃 　　　　　　2．饮食不节 　　　　　　3．痰饮内停 　　　　　　4．肝气犯胃 　　　虚证：　 　　　　　　5．脾胃虚弱 　　　　　　6．胃阴不足nullnull　1．外邪犯胃 主症：发病急骤，突然呕吐—— 外感风寒之邪，或夏令暑湿秽浊之气，动扰胃腑，浊气上逆 有发热恶寒，头身疼痛——邪束肌表，营卫失和 兼次症：常伴胸脘满闷，不思饮食——动扰胃腑，浊气上逆 舌象：舌苔白。 脉象：濡缓。null　治法：解表疏邪，和胃降逆 　方药：藿香正气散。 霍香―辛散风寒，芳化湿浊，和胃悦脾；半夏―燥湿降气，和胃止呕 苏叶、白芷―助藿香外散风寒，兼可芳香化湿;　厚朴―行气化湿，宽胸除满 陈皮―理气燥湿和中； 茯苓、白术―健牌运湿； 大腹皮―行气利湿； 桔梗―宣肺利膈； 生姜、大枣―调和脾胃，共为佐药；甘草―调和诸药。 　加减：１）若风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥、防风疏凤散寒； 　 ２）若暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿； 　 ３）如秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕； 　 ４）若风热犯胃，伴头痛身热，银翘散去桔梗之升提，加橘皮、竹茹清热和胃； 　 ５）若兼食滞，脘闷腹胀，嗳腐吞酸，可去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞； 　　　　６）若暑热犯胃，壮热口渴，可用黄连解毒汤。 null　　2．饮食停滞 　主症：呕吐酸腐——食滞内阻，浊气上逆 脘腹胀满，嗳气厌食——食滞中焦，气机不利 得食愈甚，吐后反快。 　兼次症：大便或溏或结，气味臭秽—— 化热与湿相搏，则便溏，热邪伤津，则便结 舌象：苔厚腻。 脉象：滑实。null治法：消食导滞，和胃降逆。 方药：保和丸。 　 山楂――消一切饮食积滞，　　　神曲――消食健脾， 半夏、陈皮――行气化滞，和胃止呕； 莱菔子――消食下气， 　 茯苓――健脾利湿和中；　　　　连翘――清热而散结。 加减：1）若积滞化热，腹胀便秘，可用小承气汤通腑泄热，使浊气下行，呕吐自止； 　　　2）若食已即吐，口臭干渴，胃中积热上冲，可用竹茄汤清胃降逆； 　　　3）若误食不清、酸腐败物，而见腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐祛邪 null　　3．痰饮内停 　主症：呕吐多为清水痰涎——脾不运化，痰饮内停，胃气不降 头眩——水饮上犯，清阳之气不展 心悸——水气凌心 　兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声。 　舌象：苔白腻。 　脉象：滑。null治法：温化痰饮，和胃降逆。 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤。 　　前方重在和中止呕，为治痰饮呕吐的基础方； 　　后方重在健脾燥湿，温化痰饮。 加减：1）若气滞腹痛者，可加厚朴、枳壳行气除满； 　　　2）若脾气受因，脘闷不食，可加砂仁、白豆蔻、苍术开胃醒脾； 　　　3）若痰浊蒙蔽清阳，头晕目眩，可用半夏白术天麻汤； 　　　4）若痰郁化热，烦闷口苦，可用黄连温胆汤清热化痰。 null　　4．肝气犯胃 　主症：呕吐吞酸，嗳气频作—— 肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降 　兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒—— 肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降 每因情志不遂而呕吐吞酸更甚。 　舌象：舌边红，苔薄腻。 　脉象：弦。null治法：疏肝理气，和胃止呕。 方药：半夏厚朴汤合左金丸。 前方：厚朴、紫苏――理气宽中，半夏、生姜、茯苓――降逆和胃 后方：黄连、吴茱萸――辛开苦降以止呕。 加减：１）若气郁化火，心烦口苦咽干，可合小柴胡汤清热止呕； 　　　２）若兼腹气不通，大便秘结，可用大柴胡汤清热通腑； 　　　３）若气滞血瘀，胁肋刺痛，可用膈下逐瘀汤活血化瘀。 　　　　还可辨证选用越鞠丸、柴胡疏肝散等。 null　　5．脾胃虚寒 　主症：饮食稍有不慎，即易呕吐，时作时止—— 脾胃虚弱，中阳不振，水谷熟腐运化不及 大便溏薄——脾虚则运化失常 　兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴—— 中焦虚寒，气不化津 面色少华，倦怠乏力——阳虚不能温布 　舌象：舌质淡，苔薄白。 　脉象：濡弱。null治法：益气健脾，和胃降逆。 方药：理中丸。 人参――甘温入脾，补中益气； 干姜――辛热温中； 白术――燥湿健脾； 炙甘草――和中扶正， 加减：１）若胃虚气逆，心下痞硬，干噫食臭，可用旋覆代赭汤 降逆止呕； 　　　２）若中气大亏，少气乏力，可用补中益气汤补中益气； 　　　３）若病久及肾，肾阳不足，腰膝酸软，肢冷汗出，可用 附子理中汤加肉桂、吴茱萸等温补脾肾。null　2.胃阴不足 　主症：呕吐反复发作，时作干呕—— 胃热不清，耗伤胃阴，以致胃失濡养，气失和降　 兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干—— 津液不能上承 胃中嘈杂，似饥而不欲食——胃失濡养 　舌象：舌质红，少津。 　脉象：细数。 null　治法：滋养胃阴，降逆止呕。 　方药：麦门冬汤。 人参、麦门冬、粳米、甘草―滋养胃阴；半夏―降逆止呕。 　加减：１）若阴虚甚，五心烦热者，可加石斛、花粉、　　　　　知母养阴清热； 　　　　２）若呕吐较甚，可加橘皮、竹茹、枇杷叶； 　　　　３）若阴虚便秘，可加火麻仁、栝蒌仁、白蜜润　　　　　肠通便。 null