儿童鼻窦炎规范化治疗

null儿童鼻窦炎的规范化治疗儿童鼻窦炎的规范化治疗安徽省立儿童医院 耳鼻咽喉科 成 琦一、儿童鼻窦炎分类一、儿童鼻窦炎分类 目前比较公认的分类方法是将儿童鼻窦炎分为三种，包括： 急性鼻窦炎： 症状持续存在不超过8周； 急性复发性鼻窦炎： 症状持续存在不超过8周， 每年发作3次以上； 慢性鼻窦炎： 症状持续存在12周以上。二、病因学与发病机制：二、病因学与发病机制：1 感染：感染是鼻窦炎最重要的原因之一。 急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的。 因此，对抗生素的选择也应不同。 中华儿科学会2000~2004年北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查表明： 中华儿科学会2000~2004年北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查表明： 急性鼻窦炎： （1）致病菌： 肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌 是主要致病菌 （占76％，图1） 急性鼻窦炎急性鼻窦炎（2）抗生素敏感性： ▲敏感：阿莫西林+克拉维酸、第二三代头孢类 抗生素抑菌效果最好（75％～95％） ▲耐药：磺胺、青霉素和大环内酯类抗生素 在具有相当高的耐药性 （50％～90％以上）慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（1）致病菌： 厌氧菌 是慢性鼻窦炎的 主要致病菌 （占67％，图2） 慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎（2）抗生素敏感性： ▲敏感： 阿莫西林+克拉维酸、 甲硝唑 第二、三代头孢类抗生素 抑菌效果较好病因学与发病机制病因学与发病机制2 变态反应 ： ▲变态反应在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人， 22％-80％由其引起. ▲变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的的主要原因 ﹡ why? 粘膜水肿狭窄的窦口和引流通道迅速受阻 局部组织缺氧，纤毛活动减弱 病原菌定植提供了基础环境 黏膜炎症的恶性循环。 变态反应变态反应治疗： 抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节 局部糖皮质激素发挥着极其重要的作用 ◆同时，有效控制上呼吸道变态反应还可 降低下呼吸道疾病（如哮喘）的发病， 或减轻下呼吸道症状。病因学与发病机制病因学与发病机制3伴随性疾病：包括全身伴随性疾病和 局部伴随性疾病二种 ▲全身伴随性疾病： 机体免疫功能缺陷、 纤毛不动综合征、 可导致鼻窦反复感染 囊性纤维化、 HIV感染等， 伴随性疾病伴随性疾病▲局部伴随性疾病 : （1）腺样体肥大:腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场 所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滞 留、纤毛活动减低的主要原因； （2）下呼吸道感染: （3）胃食管反流:反流的胃内容物呛入鼻腔可造成鼻窦的感染。 ＊Bothwell对28例儿童慢性鼻窦炎的药物治疗计划中加入抗反流治疗，其中25例避免了手术。病因学与发病机制病因学与发病机制4 发病机制: 鼻窦炎病因学常常是交互性的，即几种原因交织在一起，因此其病理机制也十分复杂。随着近年来对鼻窦粘膜炎症研究的进展，人们对慢性鼻窦炎的病因学有了更深层的认识。Steinke(2003)认为有四种主要的病理生理学机制：null（1）感染性鼻窦炎： 这类患者通常患有: 自身免疫缺陷, HIV感染、纤毛不动综合征、囊性纤维化等， 主要特征: 免疫细胞显著增殖。null（2）炎症性鼻窦炎： 多由于病毒感染、变应性鼻炎、解剖学异常等原因造成窦口阻塞，导致窦腔气压改变并造成上皮损伤、黏膜腺体和杯状细胞增生，在此基础上发生细菌感染和反复发作的鼻窦炎null（3）嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎： 这个概念是Ferguson(2003)首次提出的，患者不仅可以发生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴发，特征为:白介素生成过度。炎症过程可以由IgE介导，也可以是非IgE介导。null（4）变应性真菌性鼻窦炎： 这是一种在慢性嗜酸性粒细胞增生性鼻窦炎的情况下伴有窦腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴细胞介导的变应性炎症反应，这种鼻窦炎在儿童中少见。三、儿童鼻窦炎的临床特征三、儿童鼻窦炎的临床特征1 儿童鼻窦炎的诊断依据： ▲主要症状:脓涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、头痛、习性改变. 可同时伴有:中耳炎、腺样体炎、哮喘或支气管炎。 ★急性与急性复发性鼻窦炎症状较明显， 慢性鼻窦炎症状较轻及无症状者接近50％null2 结构特征： 儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。 3 黏膜反应性： 儿童鼻-鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当的药物治疗反应迅速，药物治疗常常收到良好的治疗效果。 null4 CT特征 : 由于上述二种原因，儿童鼻窦炎一旦发生，尽管病程不长，CT常却显示为全鼻窦不透光现象，这可能是儿童CT多呈“全鼻窦炎”的原因。null★有资料显示:以往（2周前）鼻窦CT不透光并不能说明现在鼻窦炎的存在。 一项前瞻性调查表明:鼻窦CT不透光的儿童中: 无任何症状者占18％（Pransky,1996）, 基本无症状者占59％（Diament,1987） 无呼吸道感染史者可达69％（Lusk.1996） 在有呼吸道感染的儿童中则有87％表现为鼻窦CT不透光（Phillips,1996）. ★因此对儿童慢性鼻窦炎的诊断显然不宜仅凭CT扫描来判定，而要根据症状、体征作综合。 同时鼻窦CT不透光也不能成为手术适应症的惟一依据 四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范感染与变态反应造成的黏膜水肿时鼻窦炎的主要原因。黏膜水肿可以导致狭窄的窦口和引流通道迅速受阻，使局部组织缺氧，纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，导致黏膜炎症的恶性循环。因此抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节。 四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范四、儿童鼻窦炎药物与保守治疗规范1 规范治疗措施 （1） 抗生素的应用： 主要致病菌: 2002～2004年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究表明： ▲肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌及卡他莫拉菌是儿童急慢性鼻窦炎的主要致病菌， 。 规范治疗措施 规范治疗措施抗生素选择：参照美国儿科学会的临床指引， ▲青霉素类以阿莫西林+克拉维酸效果最好 ▲头孢类以第二、三代头孢较好， 以上二类抗生素在临床使用最广泛！ ▲大环内酯类耐药率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，临床采用较少 ▲喹诺酮类则不推荐在儿童中使用 ★注意！不推荐多种抗生素联合使用。 规范治疗措施规范治疗措施抗生素使用时间为： ①急性鼻窦炎、复发性急性鼻窦炎： 用药2～4周，或者在脓性引流消退后继续用药1周； ②慢性鼻窦炎：用药4周以上；③内镜鼻窦手术后用药3～4周。规范治疗措施规范治疗措施(2） 糖皮质激素 : 鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用，可在炎症的各个阶段都发挥效应，已经成为鼻窦粘膜炎症的第一线药物 ▲使用时间: ①急性鼻窦炎4～8周； ②慢性鼻窦炎和内镜鼻窦手术后3～6个月。 规范治疗措施规范治疗措施★ 注意： ☆局部糖皮质激素+抗生素同时联合使用 缩短病程 延长二次发作的周期。 ☆目前尚不推荐常规使用全身糖皮质激素 ☆对明确变态反应者可使用全身抗组胺药。规范治疗措施规范治疗措施（3）黏膜促排剂： 有利于促进纤毛活动和稀化粘稠分泌物排出 ▲使用时间：4周以上规范治疗措施规范治疗措施（4） 血管收缩剂： 有利于通气和引流 使用方法： 急性期可以短时间（7d以内）、低浓度使用， 使用药物：以低浓度麻黄素（0.5％） 或盐酸羟甲唑啉为主， ▲注意：应杜绝使用盐酸奈唑啉（滴鼻净） 规范治疗措施规范治疗措施（5） 辅助治疗： 负压置换术、鼻腔冲洗、上颌窦穿刺术 可作为辅助治疗手段。 但由于疗效并不确定，因此美国疾病控制中心（1999）并未将辅助治疗手段列为必须的推荐方法。规范治疗措施规范治疗措施（6） 腺样体的处理： 腺样体切除可以作为儿童急性复发性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的前期治疗手段，或在功能性鼻内镜手术（FESS）的同时施行。 ▲选择手术的指征：关键要看是否有2/3的后鼻孔被阻塞，闭塞的严重程度和持续时间，以及鼻咽部是否有脓性分泌物。规范治疗措施规范治疗措施▲选择手术的理由： 腺样体可能与儿童鼻窦炎相关。腺样体被认为是细菌隐藏的聚集场所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滞留、纤毛活动减低的主要原。 （7） 针对全身伴随性疾病的处理： 如胃食管反流、免疫功能低下的治疗2 儿童鼻窦炎临床转归特征2 儿童鼻窦炎临床转归特征大多数儿童对恰当的药物的和保守治疗比较敏感， 有资料显示：40％的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，而且儿童慢性鼻窦炎在成年后可能有自然痊愈倾向，这在某些未经治疗的儿童慢性鼻窦炎、成人后CT图像显示正常得到依据。五、儿童慢性鼻窦炎手术治疗规范五、儿童慢性鼻窦炎手术治疗规范 对儿童慢性鼻窦炎提倡阶梯性治疗方案，即分成三个步骤进行。1 第一阶段（系统药物治疗）1 第一阶段（系统药物治疗）包括抗生素、局部类固醇激素、黏液促排剂， 剂量和时间要足够。 （1）抗生素：要首选第二、三代头孢和阿莫西林+克拉维酸，应持续应用4周以上， （2）局部使用类固醇激素至少2个月以上。null▲对严重的鼻阻塞者，可适当间断使用低浓度鼻粘膜血管收缩剂。 ▲对明确变态反应因素者可考虑并给予抗变态反应治疗（全身抗组胺药和激素类）。 ▲也可附加鼻腔鼻窦盥洗、药物雾化吸入等治疗。 ＊David认为使用缓冲高渗盐水（2.8％）盥洗鼻腔可有效缓解鼻粘膜水肿。 抗胃食管反流也应考虑在治疗计划之内。 2 第二阶段（解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所）： 2 第二阶段（解除鼻阻塞和病原菌隐蔽场所）： 系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术（这种方法又称为鼻内镜手术前外科干预） 许多报道认为： 腺样体切除：配合药物治疗对治疗儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎是有效的，可避免FESS手术。null切除鼻息肉：影响通气与引流的鼻息肉应予切除，但只限于鼻息肉切除，不必开放鼻 ☆注意：切除时最好使用切割器 来源于上颌窦的后鼻孔息肉多同时有上颌窦自然开口增大，可经自然开口切除窦内息肉，不宜采用创下鼻道开窗的方式。 ☆注意！ 不建议对不影响鼻通气的中鼻道单发息肉进行切除，可采用局部类固醇激素治疗。 3 第三阶段（经鼻内镜功能性鼻窦微创手术）： 3 第三阶段（经鼻内镜功能性鼻窦微创手术）： 手术适应症： （1）已经作了充分的药物和前期治疗但效果不佳； （2）明确的鼻息肉阻塞了鼻腔通气； （3）多发性息肉； （4）严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常； （5）同时伴有哮喘；高抗药性细菌群存在。null注意： 实施的手术范围和手术方式与成人是有所区别的， 最好使用儿童专用的精细微小手术器械。null在大多数情况下只切除钩突和开放前筛（称为mini-FESS），尽量不要开放其他鼻窦. Erics、Lus、Munis等都认为没有必要开放额窦和蝶窦，但是要注意额隐窝、蝶筛隐窝阻塞性病变的处理。 除非严重的鼻中隔弯曲和骨脊，对弯曲的鼻中隔矫正要慎重。尽量完整保留中鼻甲，对明显影响引流的泡状中鼻甲或中鼻甲本身的息肉样变可适当处理，这一点对保护术后鼻腔鼻窦功能以及以后必要的二次修复性手术非常有利。 nullDale呈建议对泡状中鼻甲酌情挤压成片状，以保留内侧黏膜。中鼻甲的丢失往往会造成嗅觉损伤。在中鼻道内使用撑开架对防止术后粘连有一定的帮助。对肥大的下鼻甲后端可以适当处理(黏膜下切除)，对影响呼吸的腺样体肥大应果断切除。 鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育？鼻窦手术是否会影响儿童面骨的发育？解剖学研究表明，8～12岁儿童：筛泡基本形成；上颌窦底达到鼻底水平、向外扩展至颞骨隐窝；蝶窦发育已经完成；额窦则仍在气化。虽然通常是网状骨与板状骨合并存在，说明骨质发育并未完全成熟 ， 但多者认为10岁以上儿童经鼻内窥镜微创手术不会影响面部的发育。Parsons认为传统柯-陆手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育，疗效也不好，因此应予避免。手术后随访和术腔处理：术后处理可在2～3周后，清洗术腔，去除坏死组织、血痂和干痂，分离粘连，取出中鼻道支撑物；术后的鼻腔盥洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。null总之，儿童慢性鼻窦炎的手术适应症应严格掌握，必须是经过规范、系统的药物治疗或前期处理仍旧无效者。手术的基本原则是小范围、精细、微创。 谢 谢 谢 谢